糖尿病腎病的診治

1、糖尿病腎病的綜合管理糖尿病腎病的概況糖尿病腎病的診斷與監(jiān)測糖尿病腎病的治療目錄新版糖尿病地圖：全球糖尿病形勢嚴峻 IDF Diabetes Atlas - eighth edition 20172017年中國糖尿病患者數(shù)全球No. 1，達1.144億我國糖尿病腎病發(fā)病率高全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及其相關(guān)危險因素10年回顧性調(diào)查分析，中國糖尿病雜志, 2003. 11(4): p. 5-10.T1DMT2DM合計高血壓9.1%34.2%31.9%腦血管并發(fā)癥1.9%13.2%12.2%心血管并發(fā)癥4.0%17.1%15.9%下肢血管并發(fā)癥2.6%5.2%5.0%眼部并發(fā)癥20.5%35.7%

2、34.3%腎臟并發(fā)癥22.5%34.7%33.6%神經(jīng)并發(fā)癥44.9%61.8%60.3%該研究在中國除香港、澳門、西藏、臺灣等4個地區(qū)以外的 30 個省市自治區(qū)，納入住院糖尿病患者 24,496 例（男性 12,706 例，女性 11,790 例）。糖尿病腎病是導致ESRD的主要原因中國慢性腎病患病人群約1.2億，約占10.8%根據(jù)中國腎病數(shù)據(jù)系統(tǒng)結(jié)果，腎小球腎病是ESRD的主要原因（57.4%），其次為糖尿病腎?。?6.4%）、高血壓（10.5%）、囊性腎病（3.5%）而西方發(fā)達國家則主要以糖尿病作為ESRD的主因Nat Rev Nephrol. 2013 Sep;9(9):523-8.

3、糖尿病腎病患者低血糖風險高有和無糖尿病的患者發(fā)生低血糖的風險Moen MF, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 4(6):11211127, 2009. Weir MA, et al. Nephrol. Dial. Transplant.26(6):18881894, 2011 .重度低血糖的風險（發(fā)生率比）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病主要終點次要終點非致死性心梗卒中非致死性卒中全因死亡CVD死亡血運重建/非致死性心衰重大冠脈事件心衰非CKD組事件率/年(事件數(shù))CKD組事件率/年(事件數(shù))HR(95%CI)CKD組相對非CKD組的HRCKD組更優(yōu)非CKD組更優(yōu)糖尿病腎病

4、患者心血管風險高Papademetriou V, et al. Kidney Int. 2015. 87(3):649-659ACCORD隊列T2DM患者，6506例基線時無CKD，3636例符合CKD標準。評估CKD對該研究人群心血管風險的影響。主要終點為非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡010203040506070無腎臟疾病白蛋白尿GFR受損白蛋白尿合并GFR受損 10年死亡發(fā)生率 (95% CI)4.1%17.8%23.9%47.0%糖尿病腎病患者死亡風險升高無糖尿病無慢性腎病額外增加的風險Afkarian, et al. J Am Soc Nephrol. 24:302-308,

5、 2013糖尿病腎病的概況糖尿病腎病的診斷與監(jiān)測糖尿病腎病的治療目錄研究對象N=121395年齡18T2DM合并CKD患者回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評估患者進展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：檢測sCr的兩周內(nèi)醫(yī)生做出CKD診斷研究方法研究結(jié)論早期診斷可使患者進展為終末期腎病的危險性減少80%(p0.0001)早期診斷CKD顯著減少進展為終末期腎病的可能 Meyers JL, et al. Postgrad Med. 2011 ;123(3):133-43 糖尿病腎病的定義與診斷糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷傳統(tǒng)觀念 DN(diabetic nephropathy)新概念

6、 2007年美國腎臟病基金會(NKF)制定了腎臟病生存質(zhì)量指導指 南，簡稱NKFKDOQI該指南建議：DKD(diabetic kidney disease)取代DN。 2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)與NKF達成共識 認為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病 主要包括 ：腎小球濾過率(GFR)低于60 (ml/min/1.73） 白蛋白肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持續(xù)超過3個月。 糖尿病性腎小球腎病(diabetic omerulopathy) 專指經(jīng)腎臟活檢證實的由糖尿病引起的腎小球病變。 糖尿病腎病的診斷分為病理診斷和臨床診斷,腎臟病理被認為是診斷金標準糖尿病腎病的定義與診斷慢性腎

7、臟病的診斷標準 腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個月:GFR降低GFR60 ml/min/1.73m2 (GFR分期的3a期到5期)腎損害標志(一個或更多)白蛋白尿 AER30 mg/24h; ACR30 mg/g(3 mg/mmol)尿沉渣異常腎小管功能紊亂導致的電解質(zhì)及其他異常組織學檢測異常影像學檢查有結(jié)構(gòu)異常腎移植病史KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.按照蛋白尿水平分為A1-A3按照GFR分為G1-G52012KDIGO慢性腎病評估與管理臨床實踐指南慢性腎臟病的分期預后：綠色：低風險（如沒有其他腎病標準，則無CDK）；

8、黃色：風險輕 度增加；橙色：高風險；紅色：極高風險白蛋白尿的定義糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）中華糖尿病雜志2014年11月第6卷第11期UAE或ACR為常用評價指標，其中ACR更穩(wěn)定且檢測方便。尿蛋白排泄率受多種因素影響，需3-6個月內(nèi)復查，3次結(jié)果中至少2次超過臨界值，且排除影響因素，可做診斷。糖尿病腎病的臨床診斷標準美國腎臟基金會腎臟病預后質(zhì)量倡議(NKF-K/DOQI)在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的指南標準(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿?(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿2014中華醫(yī)學會糖

9、尿病學分會微血管并發(fā)癥學組工作建議(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）中華糖尿病雜志2014年11月第6卷第11期糖尿病腎病通常是一個臨床診斷首次篩查始于1型糖尿病診斷后5年2型糖尿病診斷確立后此后應每年篩查糖尿病腎臟疾病篩查應包括尿白蛋白排泄率(ACR/AER)血清肌酐水平估計腎小球濾過(eGFR)如有CKD，需進行分期糖尿病腎病的篩查糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.糖

10、尿病腎病的篩查當eGFR60時，還應注意篩查慢性腎臟病的并發(fā)癥ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.糖尿病腎病的概況糖尿病腎病的診斷與監(jiān)測糖尿病腎病的治療目錄糖尿病腎病的治療生活方式干預控制血糖控制血壓糾正脂質(zhì)代謝紊亂腎臟替代治療其他糖尿病腎病的治療生活方式干預控制血糖控制血壓糾正脂質(zhì)代謝紊亂腎臟替代治療其他總能量攝入3035 kcal/kg/d。非透析者每日蛋白質(zhì)攝入量約0.8g/kg/d；開始透析者蛋白攝入量適當增加鈉鹽攝入5gNaCl，應個體化。生活方式干預Nutrients 2017, 9, 824;doi:10.3390/

11、nu9080824糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）中華糖尿病雜志, 2014, 6(11): 792-799戒煙。每周2-3次以上的有氧運動、對抗運動。避免肥胖。肥胖CKD患者建議中度減輕體重（5-10體重）以預防腎臟疾病進展。糖尿病腎病的治療生活方式干預控制血糖控制血壓糾正脂質(zhì)代謝紊亂腎臟替代治療其他非妊娠成人糖尿病患者： HbA1c 7.0% 血糖控制目標如無顯著低血糖或其他治療相關(guān)不良反應，部分患者可采用較嚴格的HbA1c 目標（如 6.5%），包括糖尿病病程較短、僅接受生活方式改變或二甲雙胍治療、預期壽命較長或無顯著CVD 的患者。對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有嚴重微血管

12、或大血管并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，或糖尿病病程較長的患者，即使接受糖尿病自我管理教育、血糖監(jiān)測和有效劑量的多種降糖藥物治療（包括胰島素），可能仍難以達到血糖控制目標的患者，較寬松的HbA1c 控制目標（如 8%）也許是合理的。ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）特定的降糖新藥對腎臟病具有延緩和改善作用SGLT2抑制劑類：恩格列凈、坎格列凈GLP-1受體激動劑：利拉魯肽、索馬魯肽ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.DKD患者的血糖控制

13、挑戰(zhàn) 由于CKD患者的紅細胞壽命縮短，HbA1c可能被低估1 外源性胰島素常由腎臟降解2腎臟疾病與胰島素抵抗相關(guān)，且晚期CKD可減少胰島素的降解盡管清除率更低，腎臟疾病患者通常需要更高的胰島素劑量 常見的口服治療藥物主要通過腎臟清除2這些藥物用于治療T2DM合并腎功能不全患者時，需避免副作用發(fā)生中-重度CKD患者(35期）的風險最高1、糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）中華糖尿病雜志, 2014, 6(11): 792-7992、Nephrol Ther. 2012 Jun;8(3):135-40.腎功能不全易導致口服降糖藥在體內(nèi)的蓄積National Kidney Foundation.

14、 Am J Kidney Dis. 2012 Nov;60(5):850-86. 肝臟口服降糖藥代謝代謝產(chǎn)物腎臟排泄膽汁、腸道對于主要經(jīng)腎臟排泄的藥物(如部分磺脲類、二甲雙胍)，當腎功能不全時，腎小球濾過率下降，排泄途徑受阻，易造成藥物或其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，導致低血糖、乳酸酸中毒等不良反應代謝，或以原型藥物排泄原型藥物排泄糖尿病腎病患者的治療的臨床需求2013年版中國2型糖尿病防治指南有效安全藥物經(jīng)腎排泄少糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)eGFR下降時降糖藥物的劑量調(diào)整糖尿病腎病的治療生活方式干預控制血糖控制血壓糾正脂質(zhì)代謝紊亂腎臟替代治療其他ADA關(guān)于血壓控制的推薦糖尿病一般推薦糖尿

15、病腎病推薦血壓目標140/90mmHg治療包括生活方式干預，口服藥物(通常包括RASI)血壓目標140/90mmHg；糖尿病腎病患者CKD進展風險及CVD風險增加時，對于部分患者更低的血壓目標也許是合適的。糖尿病+高血壓患者，當尿白蛋白/肌酐300 mg/g或30299 mg/g或eGFR60時推薦ACEI或ARB治療。應避免應用不同RASI的聯(lián)合治療應用ACEI、ARB類或利尿劑，應監(jiān)測血肌酐、血鉀水平糖尿病患者如果血壓正常、尿白蛋白/肌酐比值（30 mg/g）正常及eGFR正常，不推薦應用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級預防。ADA. Diabetes Care. 2018;41(

16、Supplement 1):S1-S159.ACEI或ARB類藥物臨床上經(jīng)常用于存在蛋白尿但無高血壓的患者，但目前沒有相關(guān)的臨床試驗證實其是否可以改善腎臟結(jié)局。CDS關(guān)于血壓控制的推薦糖尿病一般推薦糖尿病腎病推薦目標300mg/g或者eGFR 70mg/dl的糖尿病合并ASCVD患者，可考慮加用降LDL-c的非他汀藥物。他汀治療推薦* 生活方式治療除外； 據(jù)風險獲益情況和存在的ASCVD危險因素，可考慮中等強度的他??；ASCVD危險因素包括LDL-C100 mg/dl(2.6 mmol/L)、高血壓、吸煙、CKD、蛋白尿和ASCVD家族史；# 在啟動聯(lián)合降脂治療之前，需考慮進一步降低ASCVD

17、風險的可能、藥物特異性不良反應和患者的選擇 根據(jù)風險獲益情況和存在的ASCVD危險因素，可考慮高強度的他汀。ADA關(guān)于調(diào)脂治療的推薦ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.CDS關(guān)于調(diào)脂治療推薦2017CDS 2型糖尿病防治指南如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標 。部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標值以內(nèi)，這時可將其LDL-C從基線值降低30%左右 調(diào)脂治療目標值： 將降低LDL-C作為首要干預目標，非-HDL-C作為次要干預目

18、標 。國內(nèi)外指南對他汀劑量推薦存在差異起始宜應用低、中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用 。一般不推薦低劑量他汀2017CDS 2型糖尿病防治指南ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S159.糾正血脂紊亂Pan J et al. J Clin Lipidol. 2012 中國上海，入組507名腎功能正常的糖尿病患者其中225名存在蛋白尿（UAER30mg/24h）,包括33名大量蛋白尿患者血脂水平與蛋白尿水平呈正相關(guān)糾正血脂紊亂-對治療糖尿病腎病至關(guān)重要LDL-c通過腎小球系膜

19、細胞上的LDL受體，損傷系膜細胞和足細胞，加重蛋白尿和小球、小管的間質(zhì)纖維化DN患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能不全可進一步加重脂代謝紊亂研究發(fā)現(xiàn)降脂治療可防治蛋白尿的進一步惡化1Nagai T et al. J Atheroscler Thromb. 2000;Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 31;(5):CD007784一項綜合分析，納入8項研究共51099例CKD非透析患者，結(jié)果顯示，他汀類治療顯著改善全因死亡、心血管死亡及心血管事件。糾正血脂紊亂改善心血管終點指南內(nèi)容2012KDOQIDM合并CKD臨床實踐指南糖尿病合并CKD患者（包括已接受腎移植患

20、者），推薦降LDL-C治療，如他汀或他汀/伊澤麥布聯(lián)合治療以降低主要動脈粥樣硬化性事件。透析治療者不推薦起始他汀治療。之前應用他汀治療者，一旦起始透析治療是否停用他汀治療尚需更多研究，暫不作建議。2015年ERBP糖尿病合并CKD3b期或更高階段臨床管理指南建議CKD 3b 或4 期患者啟動他汀治療。CKD 5 期非透析患者可考慮繼續(xù)使用他汀。不建議CKD 5 期透析患者啟動他汀治療。開始接受腎臟替代治療者是否應該停用他汀尚需更多研究證明。 特殊人群透析患者不推薦起始他汀治療KDIGO 改善全球腎臟病預后組織KDOQI 美國腎臟基金會糖尿病腎病的治療生活方式干預控制血糖控制血壓糾正脂質(zhì)代謝紊亂

21、腎臟替代治療其他腎臟替代治療指南內(nèi)容2014中國糖尿病腎病防治專家共識GFR15的糖尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植。糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）中華糖尿病雜志, 2014, 6(11): 792-799透析時機選擇1、ADA. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S1-S1592、Nephrol Dial Transplant. 2016 Nov;31(suppl 2):ii1-ii663、KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis ad

22、equacy: 2015 update. Am J Kidney Dis, 2015,66(5):884-930指南內(nèi)容2018ADA當患者eGFR30 ml/min/1.73 m2時，應該轉(zhuǎn)診進行腎臟替代治療評估。2015 ERBP糖尿病起始透析時機與無糖尿病者相同2015KDOQI透析指南主要基于對尿毒癥相關(guān)癥狀和/或體征的評價，包括蛋白質(zhì)能量消耗的證據(jù)、代謝性異常和/或容量負荷過重的情況能否通過藥物治療進行安全糾正。不推薦單純依據(jù)特定的腎功能水平?jīng)Q定透析時機。但很可能存在著一個GFR 底限，當?shù)陀谶@個數(shù)值時就需要進行腎臟替代治療。當患者殘余腎功能逐步惡化至GFR15時需要進行密切監(jiān)測。E

23、RBP 歐洲最佳臨床實踐指南KDOQI 美國腎臟病基金會透析質(zhì)量預后委員會透析時機選擇1、KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis, 2015,66(5):884-9302、趙新菊，左力.中國血液凈化2016年8月第15卷第8期：385-387一般認為，尿毒癥性心包炎或漿膜炎、尿毒癥腦病危及患者生命，是ESRD 患者開始透析治療的絕對指征，甚至需要緊急透析?；颊郀I養(yǎng)狀況惡化、持續(xù)或難治性水負荷過重、嚴重的疲乏無力、輕度的認知損傷、難治性酸中毒、高鉀血癥及高磷

24、血癥等常常也提示患者需要開始透析治療2。透析方式選擇糖尿病對于ESRD 患者透析方式的選擇無特殊影響，尚無足夠的研究證明某一種方式優(yōu)于另一種。應根據(jù)患者一般情況及個人意愿個體化地選擇透析方式。Nephrol Dial Transplant. 2016 Nov;31(suppl 2):ii1-ii66.OR小結(jié)糖尿病腎病發(fā)病率高、危害大。糖尿病腎病的診斷需能夠明確高血糖與CKD的因果關(guān)系，或有病理學診斷的支持。糖尿病腎病早期診斷能夠減少進展為終末期腎病的可能，應重視篩查和監(jiān)測糖尿病腎病的治療應注重生活方式干預、血糖、血壓、血脂等的綜合管理。腎臟替代治療是終末期糖尿病腎病的主要治療方法，治療時機應

25、個體化。糖尿病患者起始透析治療時機與無糖尿病者相同。目前未能證實一種透析方式優(yōu)于另一種，主要根據(jù)患者一般狀況和意愿個體化選擇。謝謝！year在美國，糖尿病是終末期腎病(ESRD)最常見的病因USRDS 2014 Annual Data Report. Available at: /2014/view/Default.aspx糖尿病44.2%高血壓28.9%腎小球腎炎10.8%其他16.2%血液透析的首要原因年患者數(shù)(千人)所有ESRD(2012:114,813)腹膜透析(9,451)血液透析(102,277)移植(2,995)在中國，糖尿病是ESRD第二大病因，其所占比重呈上升趨勢Wang H, et al. Kidney Int Suppl. 2005;(94):S63-7.Zuo L, et al. Clin Nephrol. 2010;74 Suppl 1:S20-2.糖尿病13.3%腎小球腎炎49.9%高血壓9.6%其他27.