2022年ALPPS治療肝細(xì)胞癌(全文)

1、年治療肝細(xì)胞癌（全文）前言聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)（，）于年由德國(guó)醫(yī)師無意間創(chuàng)立，并由等于年正式命名發(fā)表。自年周儉等報(bào)告治療余肝體積（，）不足的肝細(xì)胞癌（，）以來，國(guó)內(nèi)興起了治療的研究熱潮?？偨Y(jié)治療年的臨床效果，從悲觀到改觀，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍偏高，年總體生存率高于經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療（，），年總體生存率與門靜脈栓塞（，）后的二步肝切除術(shù)相當(dāng)，。究其原因，不足的多為中晚期，術(shù)后腫瘤易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，僅實(shí)現(xiàn)了外科技術(shù)上的切除，并未實(shí)現(xiàn)腫瘤生物學(xué)上的切除。近幾年，靶向聯(lián)合免疫治療取得了顯著進(jìn)步，為降期或轉(zhuǎn)化提供了契機(jī)，將推動(dòng)以“腫瘤降期或轉(zhuǎn)化”為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)二步肝切除術(shù)的再次革

2、命。一、倡導(dǎo)腫瘤生物學(xué)轉(zhuǎn)化為先、轉(zhuǎn)化為后的雙轉(zhuǎn)化治療策略治療中晚期的早期臨床研究結(jié)果不盡如人意。年等報(bào)告例實(shí)施的資料，例術(shù)后因肝功能衰竭等并發(fā)癥死亡，余例中位隨訪個(gè)月，例死于消化道出血，例死于肺轉(zhuǎn)移，例存活（其中例未復(fù)發(fā)）。和對(duì)項(xiàng)治療的研究進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，并發(fā)癥分級(jí)級(jí)的并發(fā)癥發(fā)生率為，病死率為。近年來，國(guó)內(nèi)大型肝癌中心的報(bào)告顯示，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，可取得較好的臨床效果。如等的回顧性研究結(jié)果顯示，與后再行二步肝切除相比，具有更高的切除率（比，），但二者的主要并發(fā)癥發(fā)生率（比）、圍手術(shù)期病死率（比）和年總體生存率（比）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，組肝切除率（比）和主要

3、并發(fā)癥發(fā)生率（比）高于組，年總體生存率分別為、（）。等報(bào)告了例治療的資料，、年總體生存率分別為、，優(yōu)于治療組（和）。因此，在具有豐富肝外科經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證等的情況下，治療的效果得到了明顯改善。有研究結(jié)果表明，腫瘤最大徑、多發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)或存在衛(wèi)星灶、腫瘤包膜侵犯或缺失、微血管侵犯、術(shù)前腫瘤破裂、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤細(xì)胞分化較差及術(shù)前甲胎蛋白水平升高等是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。對(duì)伴有門靜脈、肝靜脈癌栓的行肝切除術(shù)，即使完全切除腫瘤和癌栓，術(shù)后仍有極高的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。不足的一般具有術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，在短期內(nèi)誘導(dǎo)快速轉(zhuǎn)化僅實(shí)現(xiàn)了外科技術(shù)上的切除，難以取得理想的遠(yuǎn)期療效。既往研究結(jié)果顯示，中晚

4、期經(jīng)過降期、轉(zhuǎn)化后再切除，其年總體生存率為，與早期肝癌切除后的生存相當(dāng)，。因此，對(duì)于不足的中晚期肝癌應(yīng)倡導(dǎo)以腫瘤降期和生物學(xué)轉(zhuǎn)化為先、轉(zhuǎn)化為后的雙轉(zhuǎn)化治療策略，以提高患者的遠(yuǎn)期生存率。近幾年，靶向聯(lián)合免疫治療取得的突破性進(jìn)展有望大幅提高降期和生物學(xué)轉(zhuǎn)化率。二、靶向、免疫治療聯(lián)合等局部治療有望提高生物學(xué)可切除率等研究結(jié)果表明，侖伐替尼帕博利珠單抗治療不可切除中晚期的中位生存（，）時(shí)間為個(gè)月左右。研究是阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（方案）對(duì)比索拉非尼國(guó)際多中心的三期隨機(jī)臨床對(duì)照研究，該研究年最新數(shù)據(jù)顯示，平均隨訪時(shí)間個(gè)月，全球人群組較索拉非尼組的時(shí)間延長(zhǎng)近半年（：個(gè)月，索拉非尼：個(gè)月）；在例中國(guó)人群

5、亞組中，組時(shí)間高達(dá)個(gè)月，相比索拉非尼組延長(zhǎng)了年以上。對(duì)于不可切除，治療時(shí)間已達(dá)個(gè)月。對(duì)于超出標(biāo)準(zhǔn)的多結(jié)節(jié)肝癌，侖伐替尼治療時(shí)間可達(dá)個(gè)月。中晚期的降期或生物學(xué)轉(zhuǎn)化治療，多選擇靶向、免疫治療，聯(lián)合、肝動(dòng)脈灌注化療、內(nèi)放療等局部治療。影響轉(zhuǎn)化率的主要因素是客觀緩解率（，）和緩解方式，如治療起效快、腫瘤進(jìn)展慢、病灶緩解時(shí)間長(zhǎng)，則更有可能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化，為后續(xù)治療提供更長(zhǎng)的時(shí)間窗。年亞太原發(fā)性肝癌專家會(huì)議上報(bào)道的研究中，侖伐替尼治療巴塞羅那臨床肝癌分期、期患者的為，其中歲患者的高達(dá)，評(píng)分分患者的達(dá)到；侖伐替尼特瑞普利單抗肝動(dòng)脈灌注化療用于晚期一線治療的達(dá)到，無進(jìn)展生存時(shí)間為個(gè)月。最近，我國(guó)海南省批準(zhǔn)了釔樹脂微

6、球選擇性體內(nèi)放療（，）用于肝癌的治療。主要是通過微球的輻射作用，使腫瘤的上皮細(xì)胞、基質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞形成不可逆的損傷，引起腫瘤壞死。香港中文大學(xué)一項(xiàng)研究報(bào)告顯示，例不可切除患者接受治療后，的腫瘤縮小。由此我們推測(cè)，釔微球聯(lián)合免疫、靶向治療可能為肝癌患者帶來更顯著的生存獲益。因此，對(duì)于不足的建議首選靶向、免疫治療聯(lián)合局部治療，實(shí)現(xiàn)降期或轉(zhuǎn)化后再次評(píng)估，足夠后可考慮外科手術(shù)切除；若仍不足可以考慮轉(zhuǎn)化或肝移植；若進(jìn)展，即使轉(zhuǎn)化后實(shí)現(xiàn)了外科技術(shù)上的切除，可能預(yù)后仍不佳。三、轉(zhuǎn)化建議首選或其改進(jìn)技術(shù)等報(bào)告的是誘導(dǎo)增生的首個(gè)突破性技術(shù)；第個(gè)突破性技術(shù)是等報(bào)告的經(jīng)典二步肝切除術(shù)；之后等在第一步手術(shù)中應(yīng)用了結(jié)扎門

7、靜脈右支或左支的二步肝切除術(shù)。這些傳統(tǒng)的二步肝切除術(shù)的缺點(diǎn)是：兩次手術(shù)時(shí)間相距時(shí)間平均周以上，甚至為個(gè)月，若無明顯控制腫瘤進(jìn)展的治療手段，過長(zhǎng)的等待時(shí)間使得腫瘤進(jìn)展；僅能使平均增加，這兩個(gè)因素導(dǎo)致的患者失去接受二步肝切除的機(jī)會(huì)。的顯著優(yōu)勢(shì)是第一步術(shù)后周內(nèi)可使增生，使二步肝切除率達(dá)以上，。為避免第一步手術(shù)肝實(shí)質(zhì)分隔后發(fā)生膽瘺、出血，繼而并發(fā)腹腔感染，國(guó)內(nèi)外肝膽外科醫(yī)師創(chuàng)建了非分離式肝實(shí)質(zhì)分隔技術(shù)。如年等和等分別報(bào)告了開腹和腹腔鏡繞肝止血帶技術(shù)；年等和等分別報(bào)告了開腹和腹腔鏡下射頻消融技術(shù)。但這些改進(jìn)技術(shù)仍需要二次手術(shù)，費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率亦偏高?；谡T導(dǎo)快速增生的理念和成熟技術(shù)的安全性，年，我們報(bào)告了經(jīng)皮微波消融肝實(shí)質(zhì)分隔聯(lián)合門靜脈栓塞技術(shù)和末梢門靜脈栓塞技術(shù)（，），實(shí)現(xiàn)了二步肝切除術(shù)的一步化，降低了并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者痛苦，；更重要的是，患者接受后，即使不再接受肝切除術(shù)，預(yù)后亦可獲得改善；聯(lián)合治療還可進(jìn)一步改善患者預(yù)后，同時(shí)說明了肝癌降期轉(zhuǎn)化的重要性。綜上所述，靶向、免疫等系統(tǒng)藥物治療聯(lián)合等局部治療為降期或腫瘤生物學(xué)轉(zhuǎn)化帶來了契機(jī)，以提高不足的中晚期患者