在線下載-消化道占位病變低場MR診斷

1、消化道占位病變低場MR診斷Low field MR diagnosis of the digestive duct in occupying lesion宮長水 高穎 王靜 高秀雙 李潤華GONG Chang-shuiGAO YingWANG Jing GAO XIU-shuang LI Yun-hua天津市靜?？h人民醫(yī)院MR室 （中國 301600）MR Section,Jing Hai Peoples Hospital,Tianjin,Jinghai,P.R.(China 301600)中圖分類號：R735 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：18180086（2009）02摘要：目的 探討低場磁共

2、振成像對消化道占位病變的診斷價值。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實49例消化道占位病變MRI表現(xiàn)，行常規(guī)軸位、冠狀位、矢狀位SE/T1WI，F(xiàn)SE/T2WI及軸位脂肪抑制（STIR）掃描。結(jié)果 食道癌3例，胃癌17例（誤診1例，其中3例肝轉(zhuǎn)移、胃外侵犯1例、1例胸椎轉(zhuǎn)移），小腸惡性腫瘤5例（誤診1例），小腸不全梗阻2例，闌尾周圍膿腫2例，結(jié)腸癌8例，直腸癌11例（精囊腺受侵1例、盆腔淋巴結(jié)腫大1例、術(shù)后復(fù)發(fā)4例），腸套疊1例。定位診斷準(zhǔn)確率97.76，定性診斷準(zhǔn)確率95.92。結(jié)論 低場MRI能充分顯示病變部位、形態(tài)、周圍受侵、淋巴結(jié)腫大以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。磁共振檢查對消化道占位病變具有較高的診斷價值

3、。關(guān)鍵詞：消化道；占位病變；低場；磁共振成像Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of low field magnetic resonance imaging(MRI) of the digestive duct in occupying lesion. Methods The MR findings of 49 cases with occupying lesion of digestive duct proved surgically and pathologically were analyzed retrospecti

4、vely. Scan Sequence:Axial, Coronal, Sagittal position: SE/T1WI, FSE/T2WI and Axial position STIR. Results3 cases of esophagus carcinoma;17 cases of cancer of the stomach(misdiagnosis:1 case, 3 cases of hepatic metastasis, 1 case of thoracspinal metastasis, cancer invasion out of stomath in one patie

5、nt). 5 cases of malignant tumor in small bowels (misdiagnosis:1 case). 2cases of incomplete ileus in small bowls, 2 cases of periappendiceal abscess; 8 cases of the colon carcinoma; 11 cases of the rectal carcinoma (to seminal vesicle in one patient, pelvic lymph node enlargement was seen in one pat

6、ient. Operated recurrence in 4 patients). 1 case of the intussuscption. The MR diagnostic accuracy of the digestive tumor location was 97.76%, and the accuracy for evaluating the causes of the digestive tumor was 95.92%. ConclusionThe low field magnetic resonance can show the postion, shape, invasio

7、n, enlargement of lymph node and beyond metastasis tumor. The MR imaging is helpful for the diagnosis of occupying lesion in the digestive duct.Key words：Occupying lesion; Digestive duct; Low field;MRI消化道腫瘤為常見病、多發(fā)病，常伴消化道梗阻，以往檢查靠平片、鋇劑造影、B超，定位、定性診斷率較低，內(nèi)窺鏡對食道、胃、結(jié)腸非梗阻性病變診斷較容易，對梗阻性病變可獲得病理上的診斷，但對病變范圍、管腔外情

8、況就不得而知。以上檢查均有其局限性。近年來，隨著MR軟、硬件技術(shù)的發(fā)展，如心電門控、呼吸門控及快速掃描序列的研發(fā)成功，對消化道病變檢查成為現(xiàn)實，尤其是消化道占位性病變，MRI可以全面評價其病變的大小、形態(tài)、范圍、有無周圍侵犯及淋巴結(jié)腫大等情況，為臨床確定治療方案提供重要依據(jù)?？偨Y(jié)本院2002.82005.12經(jīng)手術(shù)病理證實的消化道占位病變49例，均經(jīng)MRI檢查及診斷。分析如下：1 材料與方法 回顧性分析經(jīng)臨床病理證實的消化道占位性疾病49例，其中男性34例；女性15例；最大年齡83歲，最小年齡19歲，平均年齡60歲。主要臨床癥狀與體征為：腹痛者14例；腹脹者6例，；消瘦者3例；嘔血者1例；血便

9、者10例；肛門墜痛者4例；排尿困難者1例；腹痛伴腹部可及包塊者7例；無明顯癥狀經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)者3例。所有病例均經(jīng)影像科醫(yī)師分析診斷。2檢查技術(shù)本院采用GE公司Signa Profile 0.2T磁共振掃描儀檢查，常規(guī)行軸位、冠狀位及矢狀位：SE/T1WI，F(xiàn)SE/T2WI及軸位STIR成像。掃描前準(zhǔn)備：胃部檢查患者應(yīng)空腹并在檢查前20分鐘口服400600ml水，在掃描前24分鐘再口服500ml，保證胃完全充盈，并肌注654-2注射液10mg，抑制胃蠕動。小腸檢查提前12小時空腹，對于小腸占位性病變可以飲水15002000ml，有腸梗阻者禁止飲水。不要肌注654-2注射液，因小腸擴(kuò)張不易定位。結(jié)腸及

10、直腸檢查前清潔洗腸。掃描序列及參數(shù)：軸位、冠位、矢狀位FSE/T2：TE90110ms，TR40006000ms；SE/T1：TE1117ms，TR450500ms；STIR：TE90110ms，TR60009000ms。矩陣256192，激勵次數(shù)4，層厚510mm，層距02mm。必要時行SE/T1W增強檢查：靜脈注射Gd-DTPA（0.20.4ml/Kg）。胸段食道掃描需加心電門控。腹部掃描需加呼吸門控。3 影像學(xué)表現(xiàn)3.1 食道癌3例（鱗狀細(xì)胞癌）食管中段氣管分叉至左心房水平2例，主動脈弓上緣至支氣管分叉區(qū)1例，均呈等T1等T2信號，管壁明顯增厚，管腔狹窄（圖1）。1例腫塊大小約7.62.

11、73.6cm，氣管受擠變窄，上方食道擴(kuò)張，可見氣液平面，病變區(qū)部分肌層T2W上低信號消失。兩例腫塊周圍脂肪間隙模糊，一例消失。三例均未見淋巴結(jié)腫大。均經(jīng)病理證實為鱗狀細(xì)胞癌。3.2 胃癌17例（16例為腺癌）其中賁門癌1例，胃小彎區(qū)胃癌3例，胃竇癌6例，賁門胃底癌7例，累及小彎者4例。MRI表現(xiàn)為胃壁增厚、胃腔縮小及不規(guī)則軟組織腫塊，呈等T1等T2信號，6例腫塊呈結(jié)節(jié)樣突入胃腔內(nèi)，1例累及下段食管，1例腫塊向腔外突出。其中1例行強化掃描表現(xiàn)為病灶呈中等強化；3例伴肝臟轉(zhuǎn)移（呈略長T1略長T2信號）；1例胸椎多發(fā)轉(zhuǎn)移伴壓縮骨折。1例炎性潰瘍誤診為惡性潰瘍，MRI表現(xiàn)為腔內(nèi)大潰瘍，其邊緣駝峰樣改變

12、，周圍及胃底胃壁明顯增厚（圖2）。3.3 小腸病變7例其中空腸病變4例（小腸惡性間質(zhì)瘤1例，惡性纖維瘤1例，小腸不全梗阻2例）；回腸區(qū)病變2例（1例為小腸惡性間質(zhì)瘤；1例為卵巢腫瘤誤診為小腸間質(zhì)瘤）；十二指腸癌1例。診斷為小腸惡性腫瘤者5例，不全腸梗阻2例。其中4例表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，T2WI呈不均勻等高信號，T1WI上呈等低信號，邊緣光滑，其大小約為5.74.65.5cm9.47.48.1cm（圖3），1例小腸管壁呈結(jié)節(jié)樣彌漫性明顯增厚，腸腔狹窄，呈等T1等T2信號改變，手術(shù)病理證實為惡纖組（圖4），2例病例可見近端小腸擴(kuò)張積液。2例不全小腸梗阻病例MRI表現(xiàn)為中腹部左前方小腸積氣，呈一

13、串“香蕉”狀排列，左上、右下方分別見腸袢聚集呈結(jié)節(jié)狀積氣影，右下、左上分散（圖5），經(jīng)臨床手術(shù)證實為壞死性小腸炎。3.4 闌尾周圍膿腫2例表現(xiàn)為盲腸下部不規(guī)則軟組織陰影，邊緣毛糙，見線條狀陰影與周圍腸管相連，部分區(qū)域見囊樣改變，呈等長T1等長T2信號，腫塊周圍彌散水樣長T2信號（圖6）。3.5 結(jié)腸癌8例升結(jié)腸癌2例，升結(jié)腸癌累及盲腸者3例，降結(jié)腸癌1例；乙狀結(jié)腸癌1例；直乙交界區(qū)癌1例。MRI表現(xiàn)為腸腔狹窄，管壁增厚、僵硬、凹凸不平，呈等T1不均勻稍長T2信號，腸管狹窄范圍最長者達(dá)5cm，腸壁增厚為3.814.8cm不等（圖7），其中1例行強化掃描病灶呈輕度不均勻強化。本組病例中5例病理為低

14、分化腺癌、2例為粘液腺癌、1例術(shù)后半年復(fù)發(fā)。3.6 直腸癌11例（為腺癌，其中4例術(shù)后復(fù)發(fā)）表現(xiàn)為腸壁增厚，腸腔不規(guī)則狹窄、變形，腸壁外緣光滑，呈不均勻等T1稍長T2信號，腸壁最厚者達(dá)2.6cm。其中1例侵犯左側(cè)精囊腺，表現(xiàn)為左側(cè)精囊腺T2W上信號不均勻減低，形態(tài)不規(guī)則；1例伴周圍淋巴結(jié)腫大。3.7 復(fù)合性腸套疊1例，經(jīng)手術(shù)病理證實為“回腸-盲腸-升結(jié)腸”套疊MRI表現(xiàn)為右側(cè)腹部升結(jié)腸區(qū)見腸管擴(kuò)張，軸位像上呈“同心圓”征，其內(nèi)見線條樣等信號腸壁盤繞、腸壁柔軟，等信號條紋之間可見長T1長T2水樣信號，冠狀位呈“套袖征”及“扣袢征”，“扣袢征”表現(xiàn)為中心多條橫行線樣等信號，上下為線樣等信號盤繞如花

15、瓣狀，病變區(qū)部分腸壁增厚，呈折疊狀，近端小腸腸管擴(kuò)張，腸管內(nèi)見氣液平面（圖8）。4 討論胃腸道MRI檢查及診斷文獻(xiàn)報導(dǎo)較少，近年來隨著磁共振軟硬件技術(shù)的發(fā)展，各種快速掃描序列逐漸被研發(fā)并應(yīng)用于臨床，使得MRI在胃腸道疾病中的檢查占據(jù)重要的地位。其優(yōu)點：軟組織分別率高，消化道壁顯示清晰，與周圍臟器間脂肪層顯示完整準(zhǔn)確；無需造影劑，血管、淋巴結(jié)即可分辨；飲水充盈胃腸腔，對比強；可三維立體成像，多方位多角度觀察病變的形態(tài)、大小、范圍和毗鄰關(guān)系，為手術(shù)切除提供較準(zhǔn)確依據(jù)，是其它檢查不可比擬的。本組病例定位準(zhǔn)確率97.9（48/49），定性準(zhǔn)確率95.9（47/49）。4.1 胃腸道癌的MRI表現(xiàn) 基于

16、消化道壁的解剖基礎(chǔ)，其MR信號基本上一致，呈等T1等T2信號。發(fā)生在粘膜層的癌瘤如食道癌、胃癌、腸癌等MRI表現(xiàn)呈等T1等或略長T2信號，部分參雜高信號。腫塊較大，表面出現(xiàn)潰瘍或中心液化壞死時呈長T1長T2信號，本組病例中食道癌3例、胃癌16例、結(jié)腸癌19例均為腺癌，其MR信號表現(xiàn)類似，只不過是形態(tài)大小的不同。由于消化道為空腔臟器，具有收縮擴(kuò)張蠕動功能，其管壁光滑柔軟，有粘膜層、粘膜下層、肌層及漿膜層（除食道及直腸前下部外），消化道癌瘤只累及粘膜及粘膜下層時，管壁尚柔軟，蠕動存在，當(dāng)累及肌層時管壁變僵直，蠕動波到此消失，MRI表現(xiàn)除見腫瘤異常信號外，管壁僵直，管腔不規(guī)則狹窄，甚至梗阻。腫瘤向腔

17、外侵犯和周圍淋巴結(jié)腫大甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組病例中，1例賁門癌侵犯腹段食管，1例胃癌向小網(wǎng)膜囊內(nèi)侵犯，1例肝轉(zhuǎn)移，1例胸椎轉(zhuǎn)移，直腸癌中1例累及左側(cè)精囊腺，1例直腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。消化道潰瘍性病變較多見，一般多由內(nèi)窺鏡檢查并活檢病理證實。但有時需了解病變范圍及潰瘍深度而做MR檢查，尤其是較大的潰瘍影像檢查具有意義。本組1例慢性炎性潰瘍被誤診為惡性潰瘍，MRI表現(xiàn)為胃小彎區(qū)向腔內(nèi)突入的較大潰瘍（口寬37mm，深20mm），口呈駝峰樣，周圍及潰瘍底胃壁顯著增厚（底壁厚10mm），呈等T1等T2信號（圖2），周圍結(jié)構(gòu)未見異常。但仔細(xì)觀察，胃粘膜及粘膜下層可達(dá)潰瘍的邊緣，其胃壁還有一定的柔軟度，潰瘍口部駝峰

18、改變，并非如火山口狀或環(huán)堤樣，潰瘍底部較光滑，和潰瘍型胃癌還是有一定區(qū)別的。4.2 間質(zhì)瘤的MRI表現(xiàn) 文獻(xiàn)報導(dǎo)【1】胃腸間質(zhì)瘤（GIST）好發(fā)于粘膜肌層及固有肌層，由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞所組成，占小腸腫瘤的20。GIST約70來自胃，20來自小腸，10來自大腸或其它部分【2】。其MR表現(xiàn)多為圓形、橢圓形，T1WI呈不均勻等或低信號影，T2WI呈不均勻高信號，邊緣光滑銳利，有完整或不完整的包膜，突入腸腔或向腸外生長，可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。本組小腸病變中MRI診斷GIST3例，2例手術(shù)證實，1例誤診，本例卵泡膜細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)與GIST非常相似，但其位置較低，在膀胱頂部上方，腸管受擠，無腸梗阻表現(xiàn)，

19、為偶然發(fā)現(xiàn)下腹腫塊來本院檢查。尤其是卵巢區(qū)的腫塊，要想到有卵巢腫瘤的可能。關(guān)于GIST良惡性的鑒別，文獻(xiàn)記載【3】發(fā)生于胃的GIST多為良性，發(fā)生于小腸的GIST多傾向于惡性：腫塊大于5cm；腫塊內(nèi)有液化壞死者高齡患者。本組2例患者平均年齡58歲，腫塊大小5.74.65.5cm和8.18.56.6cm，腫塊均有不規(guī)則液化壞死，與文獻(xiàn)相符。4.3 炎性病變、腸套疊的MRI表現(xiàn) 胃腸道炎性病變在沒有明顯形態(tài)學(xué)改變時MR很難顯示，只有當(dāng)病變致腸壁明顯增厚，腸腔狹窄或腸梗阻、腸套疊時，MRI才能發(fā)現(xiàn)并提示診斷。本組2例壞死性小腸炎致小腸不全梗阻，在MRI冠狀位均顯示小腸輕度擴(kuò)張，腸管排列如“香蕉征”（

20、圖5），軸位上見擴(kuò)張腸管氣液平面，結(jié)腸有散在積氣。對梗阻區(qū)進(jìn)行薄層掃描觀察腸腔內(nèi)外情況和腸壁形態(tài)可以鑒別梗阻原因，如腸套疊、膿腫、結(jié)核、壞死性小腸炎等。2例闌尾炎周圍膿腫經(jīng)MRI診斷并手術(shù)證實，表現(xiàn)有一定特征性（圖6）。MRI診斷腸套疊1例，表現(xiàn)為冠狀位于右側(cè)盲升結(jié)腸區(qū)見“套袖征”、“扣袢征”（圖8B），于軸位上呈“同心圓征”（圖8A），具有特征性。5 小結(jié)MRI對較大的消化道占位性病變的檢出率達(dá)9598，占據(jù)優(yōu)勢，但對小于1cm的腫瘤檢出率較低【4】。其腫瘤信號特征為等或略長T1信號、等或略長T2信號，有潰瘍和壞死時呈長T1長T2信號。小腸結(jié)腸腫瘤易引起腸梗阻表現(xiàn)。對腫瘤的分期的確定較準(zhǔn)確，

21、其準(zhǔn)確性為4488，對淋巴轉(zhuǎn)移的敏感性41，特異性94【4】。小腸病變的MRI檢查主要是病變的定位及檢出【58】，定性診斷較困難，通常只是區(qū)別良惡性腫瘤。良性腫瘤一般呈圓形、橢圓形，多小于5cm，呈等T1等T2信號，表面光滑銳利，信號均勻；惡性腫瘤多大于5cm，多為不規(guī)則形或分葉狀，表面欠光滑，中心有液化壞死，呈等長T1等長T2信號；也可以是沿管壁彌漫性分布，腸壁不規(guī)則增厚，腸腔狹窄，走行僵直。胃、結(jié)、直腸其位置固定，MRI應(yīng)用廣泛【9,10】，定位定性診斷率較高，主要應(yīng)用在腫瘤的分期方面和直腸術(shù)后隨訪檢查。另外MRI可以確定腸梗阻的部位并找出梗阻原因，如腸套疊或炎癥、腫瘤等。隨著高場強、高分

22、辨率MR機器的出現(xiàn)以及功能性磁共振的研發(fā)，對消化道腫瘤的檢出及腫瘤的分期方面，腫瘤治療前后的評價方面將發(fā)揮非常重要的作用。圖像：圖1食道癌：軸位T1WI，示食道中段等T1腫塊，管壁增厚，管腔狹窄。圖2胃慢性炎性潰瘍，冠狀位T1WI示胃小彎見腔內(nèi)巨大龕影，周邊呈駝峰樣，周圍及胃底壁增厚。圖3小腸惡性間質(zhì)瘤：軸位T1WI及T2WI，表現(xiàn)為右側(cè)腹腔內(nèi)見橢圓形長T1不均勻等長T2信號，邊緣光滑，周圍腸管受擠。圖4小腸惡纖組，冠狀位T2WI示中下腹小腸管壁彌漫性結(jié)節(jié)樣增厚，外緣不光整，管腔略窄，近端腸管擴(kuò)張積液。圖5小腸不全梗阻，冠狀位T2WI表現(xiàn)為小腸呈香蕉樣排列，擴(kuò)張積氣。圖6闌尾周圍膿腫，軸位T2

23、WI示盲腸下部不均勻高信號，其內(nèi)見條索狀陰影，之間彌散水樣高信號影。圖7升結(jié)腸癌：A為軸位T1WI，B為冠狀位T2WI，表現(xiàn)為管壁明顯增厚，呈等T1不均勻長T2信號，管腔狹窄，管壁僵硬。圖8腸套疊：A同心圓征B扣袢征。參考文獻(xiàn):1 Mazure MT, Clark HB. Gastric stromal tumors of histogenesJ. Am J Surg Pathol,1983,7:507.2 Guy J, Mohammed B, Omar AL-Muderis,et al. Malignant Gastrointenal Stromal Tumor: Distribution,

24、 Imaging Features, and Pattern of Metast SpreadJ. Radiology, 2003,226(2):527.3 劉偉峰,丁漢軍等.胃腸道間質(zhì)瘤的影像表現(xiàn)及誤診分析J.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2005,13(4):316-318.4 Dux M, Roeren T, Kuntz C, Schipp A, Scheller D, Mechtersheimer G, Kauffmann GW. MRI for staging of gastric carcinoma: first results of an experimental prospective studyJ. J Comput Assist Tomogr,1997;21:66-72.5Debatin JF, Patak MA. MRI of the small and large bowelJ. Eur Radiol,1999;9:1523-1534.6 Minowa O, Ozaki Y, Kyogoku S, Shindoh N, Sumi Y, Katayama H. MR imaging of the small bowel using water as a con