傳染病學(xué)-流行性腦脊髓膜炎(本科)

1、流行性腦脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis 醫(yī)院感染內(nèi)科 1前言人類對流腦的首次記載是1805年瑞士日內(nèi)瓦暴發(fā)的一次流行。1887年weichselbaum從腦脊液中分離出腦膜炎雙球菌中國流行情況，高發(fā)，1938年、1949年、1959年、1967年、1977年曾經(jīng)5次大流行。1990年起,我國流腦發(fā)病率降至0.5/10萬。2002年非洲發(fā)生大規(guī)模流行，25萬發(fā)病、2.5萬死亡。目前全球每年流腦發(fā)病30萬50萬例，死亡3萬5萬人。流腦目前仍居化腦首位，是一個比SARS更嚴(yán)重的、更持久的全球性的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問題。2由腦膜炎雙球菌引起化膿性炎癥臨床表現(xiàn)：

2、突起高熱、劇烈頭痛嘔吐、 瘀點瘀斑（皮膚、粘膜）、 腦膜刺激征、典型流腦腦脊液呈化膿性。 可散發(fā)或大小流行。冬春好發(fā)、兒童多見概述3腦膜炎雙球菌屬奈瑟氏球菌屬革蘭氏染色陰性球菌呈腎形或卵圓形，直徑0.6-1.0um常成對排列或四個四聯(lián)(成二聯(lián)或四聯(lián))裂解時產(chǎn)生內(nèi)毒素(毒力較強)病原學(xué)4該菌營養(yǎng)要求較高，用血液瓊脂或巧克力培養(yǎng)基，在37、含5-10%CO2、pH7.4環(huán)境中易生長.專性需氧菌 .該菌僅存在于人體，可從鼻咽部、血、腦脊液、皮膚淤斑檢出病原體.病原學(xué)5根據(jù)本菌的夾膜多糖抗原的不同，通過血凝試驗將本菌分為13個血清群(A、B、C、D、X、Y、Z、H、I、K、L、29E、W135).根據(jù)

3、細(xì)菌外膜脂質(zhì)成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析C，進一步分成不同血清亞群.以A、B、C群為多見。我國以A群為主. B、C及W135群為散發(fā)菌株，但近年來發(fā)現(xiàn)某些地區(qū)C群流行有上升之勢，小兒中以C群流行為主.病原學(xué)6腦膜炎奈瑟菌在體外生活力、抵抗力極弱，對干燥、寒冷、日光極為敏感。溫度低于30或高于50皆易死亡，對常用消毒劑亦極為敏感。故細(xì)菌學(xué)檢測應(yīng)注意采集標(biāo)本后及時送檢。病原學(xué)7病原學(xué)多存在于中性粒細(xì)胞內(nèi) 8病原學(xué)9病原學(xué)10（一）傳染源：是帶菌者和病人。病人從潛伏期末開始至發(fā)病10天內(nèi)具有傳染性。（二）傳播途徑：病原菌借咳嗽、噴嚏、說話等由飛沫直接從空氣中傳播，因

4、其在體外生活力極弱，故通過日常用品間接傳播的機會極少。（三）人群易感性：任何年齡均可發(fā)病，從23個月開始，6個月至2歲發(fā)病率最高，以后隨年齡增長逐漸下降。Epidemiology11密切接觸咳嗽、噴嚏Susceptible 特別是5歲以下兒童Patients CarriersEpidemiology60%70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點型， 典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。流行特征:全年發(fā)病，以冬春為主，34月為高峰。12發(fā)病機理與病理 帶菌狀態(tài)（大多數(shù)）腦膜炎雙球菌鼻咽部 上呼吸道感染型（少數(shù)） 菌血癥（暫時）血 敗血癥 血腦屏障 化膿性腦膜炎是否發(fā)病與機體的抵抗力及細(xì)菌毒力等因

5、素有關(guān)13敗血癥期主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周圍出血。 腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，表現(xiàn)為血管充血、出血、炎癥和水腫 暴發(fā)型腦膜腦炎病變主要在腦實質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫 發(fā)病機理與病理14右側(cè)腦室擴張15臨床表現(xiàn) 潛伏期1-7天，一般為2-3天(一)普通型（）上呼吸道感染期：上呼吸道癥狀敗血癥期：突起寒戰(zhàn)高熱、頭痛、嘔吐、 毒血癥狀、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、 出血性皮疹、單純皰疹、脾大腦膜炎期：敗血癥癥狀和瘀點瘀斑仍存,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，表現(xiàn)為(顱內(nèi)壓升高、皮膚感覺過敏、驚厥、腦膜刺激征、譫妄及昏迷，嬰幼兒特點）恢復(fù)期：體溫下降、意識轉(zhuǎn)清、神經(jīng)

6、系統(tǒng)檢查恢復(fù) 正常、出血性皮疹停止發(fā)展 吸收、結(jié)痂16普通型流腦敗血癥期臨床表現(xiàn)17普通型流腦敗血癥期臨床表現(xiàn)18普通型流腦敗血癥期臨床表現(xiàn)19普通型流腦敗血癥期臨床表現(xiàn)20普通型流腦恢復(fù)期表現(xiàn)21普通型流腦恢復(fù)期表現(xiàn)22普通型流腦恢復(fù)期表現(xiàn)23流腦患者口角單純皰疹24（二）暴發(fā)型敗血癥休克型：突起寒戰(zhàn)高熱、可有意識障礙、驚厥、瘀點瘀斑、循環(huán)衰竭、腦膜刺激征不明顯、脊液大多澄清、常有存在、血培養(yǎng)或瘀點培養(yǎng)（）腦膜腦炎型：高熱、瘀點瘀斑、顱內(nèi)壓升高、意識障礙、驚厥、錐體束征陽性、眼底檢查（靜脈紆曲，視乳頭水腫）腦疝混合型：最嚴(yán)重25（三）輕型流腦流行后期癥狀輕微：低熱，輕微頭痛，咽痛 皮膚粘膜有

7、少數(shù)小出血點 腦膜刺激征（+） CSF正常咽培養(yǎng)（+）26嬰幼兒流腦特點:可有呼吸道和消化道癥狀煩躁不安、尖聲哭叫、驚厥囪門隆起腦膜刺激征可不明顯27老年人流腦特點：暴發(fā)型發(fā)病率較高呼吸道感染癥狀多見意識障礙明顯瘀點瘀斑發(fā)生率高熱程長，可以不高并發(fā)癥、夾雜癥多預(yù)后差、病死率高（17.6%）28實驗室檢查、血象：白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞為主、腦脊液檢查是診斷的重要方法涂片：瘀點瘀斑、腦脊液、細(xì)菌學(xué)檢查培養(yǎng)：血液、腦脊液4、免疫學(xué)檢查：特異性抗原陽性29 診斷與鑒別診斷（一）診斷、流行病學(xué)資料：冬春季、兒童多見、有本病發(fā)生地區(qū)、臨床資料：突起寒戰(zhàn)高熱、劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、出血性皮疹（瘀點瘀斑

8、）、實驗室資料：總數(shù)上升，核左移 腦脊液符合化膿性改變皮膚瘀點或腦脊液涂片陽性腦脊液或血培養(yǎng)陽性免疫學(xué)檢查特異性抗原陽性30（二）鑒別診斷、其他化腦：有原發(fā)病灶；非呈流行性季節(jié)性不明顯；瘀點瘀斑少見；罕見；血液或腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查可確診。、結(jié)核性腦膜炎、流行性乙型腦炎診斷與鑒別診斷31治療治療原則：、就地?fù)尵?、積極控制感染選擇對病原體敏感的抗生素、糾正休克考慮的特點擴容糾正酸中毒血管活性藥物應(yīng)用激素應(yīng)用保護內(nèi)臟器官、防治、預(yù)防和治療腦水腫、腦疝、呼衰等32病原治療磺胺 在腦脊液中的濃度可達(dá)血液濃度的50-80%，曾為首選藥物。青霉素G 青霉素在腦脊液中的濃度為血液濃度的10-30%，大劑量注射使腦脊液達(dá)有效殺菌濃度。A迄今未發(fā)現(xiàn)耐青霉素菌株。青霉素G劑量兒童為20-40萬U/kg/日，成人每日1000-1200萬U，分次靜滴或肌注，療程5-7日氯霉素 ：腦膜炎雙球菌對氯霉素很敏感，且其在腦脊液中的濃度為血