ACS合并癥處理策略

1、ACS合并癥處理策略ACS合并高血壓61.7%1. 李靜，李希，高巖等. 中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查【J】.中國心血管雜志. 2011,16(3): 161-165冠心病伴高血壓發(fā)病率高中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示，61.7%冠心病患者合并高血壓61.7%高血壓史ACTION研究顯示冠心病合并高血壓患者升高心血管危險安慰劑組心血管事件發(fā)生率情況（ 例數(shù)/100患者/年)高血壓組血壓正常組高血壓組 /血壓正常組心血管死亡 1.160.691.68心肌梗死 1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56腦卒中1.810.971.87致殘性腦卒中 0.770.262.96 盡管高

2、血壓已明確為冠心病的獨立危險因素， 但冠心病合并高血壓患者血壓管理仍存在爭議血壓控制目標？適宜藥物選擇不同類型冠心病患者，血壓管理策略有何不同是否存在對IHD有確切二級預(yù)防的降壓藥物降壓獲益來自于單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護作用？2015年AHA/ACC/ASH聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學聲明”就這些問題給予了推薦意見AHA：美國心臟學會 ACC：美國心臟病學會 ASH：美國高血壓學會AHA/ACC/ASH 2015科學聲明冠心病伴高血壓患者的血壓目標值患者類型血壓目標值穩(wěn)定性心絞痛140/90mmHg（，A）既往有心梗、卒中、TIA、PAD等患者：130/80mmHg（b，

3、B）ACS急性期：積極處理缺血、挽救心肌的同時緩慢降壓，出院時血壓目標130/80mmHg是合理的（b，C），且防止舒張壓60mmHg，尤其是糖尿病患者及年齡60歲的患者（a，C）長期二級預(yù)防：140/90mmHg（a，C）Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.降壓藥物選擇藥物種類UAACSHF受體阻滯劑111ACEI/ARB1*1*1利尿劑1#1#1#非二氫吡啶類CCB2&2&二氫吡啶類CCB22醛固酮受體拮抗劑221硝酸鹽類122*ACEI/ARB尤其適用于既往心梗史，或伴發(fā)左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者，#優(yōu)選氯

4、胺酮。伴有心衰或CKD（GFR30mLminm2）應(yīng)使用噻嗪類利尿劑& 受體阻滯劑禁忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，但如果存在左心室功能障礙或HF，則不能使用，合用受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應(yīng)謹慎。使用受體阻滯劑、ACEI/ARB后，血壓仍不達標，可加用長效CCB伴有左室功能不全、心衰、DM可加用醛固酮受體拮抗劑Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.注：1優(yōu)先選用，2加用，或替代藥物或有特殊適應(yīng)癥ACS患者的血壓管理建議1. 無受體阻滯劑禁忌證的ACS患者起始降壓治療應(yīng)包括一種短效1選擇性且無內(nèi)在擬交感活動的受體阻

5、滯劑（酒石酸美托洛爾或比索洛爾）。 受體阻斷劑通常口服給藥，且應(yīng)在起病24小時內(nèi)給予（I,A ），若患者存在嚴重高血壓或缺血表現(xiàn)，可考慮靜脈給予 受體阻滯劑（a,B ），存在血流動力學不穩(wěn)定或失代償性心衰的患者應(yīng)暫緩受體阻斷劑治療，直至病情穩(wěn)定（ I.A ）2. 前壁心梗、持續(xù)高壓、存在左室功能障礙或心衰以及合并糖尿病者，加用ACEI（,A）或ARB（,B）3. 以上兩藥聯(lián)用后仍 不能控制心絞痛或血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB（a,B ）4. 醛固酮拮抗劑可用于已接受受體阻斷劑和ACEI/ARB治療的合并左室功能障礙、心衰或糖尿病的心梗后患者，但血肌酐升高或血鉀升高者禁用（,A） 5. 合并

6、心衰或CKD且eGFR30ml/min的ACS患者首選袢利尿劑，噻嗪類利尿劑可用于血壓持續(xù)升高且經(jīng)受體阻斷劑、ACEI和醛固酮拮抗劑治療未獲控制者（,B）6. 可考慮硝酸鹽類藥物，以降壓、改善缺血或肺淤血（,C ），初始治療首選舌下或靜脈制劑，有適應(yīng)癥者可轉(zhuǎn)換為長效劑型。疑為右室梗塞或血流動力學不穩(wěn)定者應(yīng)避免使用硝酸鹽類7. 血流動力學穩(wěn)定的ACS患者血壓目標值為140/90 mmHg(a, C), 出院時將血壓控制于130/80 mmHg(b,C)應(yīng)緩慢降壓，避免DBP60 mmHg導致冠脈灌注下降或加重缺血聲明繼續(xù)強調(diào)受體阻滯劑在冠心病治療中的基礎(chǔ)地位，包括心絞痛、心梗史和左室功能障礙患者

7、中的應(yīng)用聲明同時建議，RAAS抑制劑（ACEI/ARB）應(yīng)用于所有心?；颊?，以預(yù)防或改善心衰，延緩CKD進展注：ARB通常用于ACEI不耐受患者受體阻滯劑，RAAS系統(tǒng)抑制劑在高血壓伴冠心病患者的二級預(yù)防中起重要作用 2010年中國高血壓防治指南優(yōu)先考慮選用的藥物冠心病一級預(yù)防所有降壓藥穩(wěn)定性心絞痛受體阻滯劑、ACEI或ARB、HCTZ、二氫吡啶類CCB不穩(wěn)定性心絞痛或非ST抬高MI受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、HCTZST抬高MI受體阻滯劑、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或HCTZ2013ESC/ESH高血壓指南冠心病受體阻滯劑、ACEI/ARB2

8、013ASH/ISH高血壓管理指南冠脈疾病首選受體阻滯劑+ARB/ACEIRAAS系統(tǒng)參與動脈粥樣硬化的機制Ang 引起血管收縮、導致高血壓，繼發(fā)性引起動脈粥樣硬化Ang 促進平滑肌細胞增殖與血管重構(gòu)RAAS抗纖溶系統(tǒng)Ang 引起內(nèi)皮細胞依賴性舒血管功能減弱Ang 導致炎癥作用促進氧化應(yīng)激防止心臟重塑，改善心功能，并有抗動脈粥樣硬化作用調(diào)節(jié)內(nèi)源性纖溶，防治血栓形成改善及恢復血管內(nèi)皮功能，抑制神經(jīng)激素的激活，擴張血管，降低血壓ACEI/ARB在冠心病高血壓的治療獲益明顯ACEI/ARB在冠心病伴高血壓的治療益處VALIANT研究結(jié)果顯示，ARB降低心梗合并左室功能障礙和/或心衰患者的遠期死亡風險

9、及心血管事件發(fā)生風險與ACEI相當N Engl J Med 2003;349:1893-906.復合心血管終點：心血管死亡、再發(fā)心梗、因心衰入院纈沙坦 vs 卡托普利，P=0.20 纈沙坦 vs 卡托普利 P=0.98 各種靶器官損害相互影響 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中風冠心病P0.001發(fā)生率(%)CV生存曲線月ABCOverall: P0.001010203040A: U-Prot 300 mg/LU-Prot：尿白蛋白濃度以蛋白尿為例，研究表明，尿白

10、蛋白升高增加冠心病的發(fā)生風險及死亡風險靶器官損害的早期篩查及選擇有效藥物更新：需更加關(guān)注無癥狀性靶器官損害對臨床事件的預(yù)測價值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導向高血壓治療的關(guān)注靶器官損害標志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH： 左心室肥大G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 聲明強調(diào)血壓長期達標是降低心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵3. Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.改善高血壓對心血

11、管事件發(fā)生率及死亡率的影響或許更依賴于一旦院內(nèi)有效治療啟動后，在院外長期有效地控制血壓中國冠心病患者血壓控制不佳，達標率僅30%61.7%李靜，李希，高巖等. 中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查【J】.中國心血管雜志. 2011,16(3): 161-165中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示教育并激勵團隊合作自我監(jiān)測血壓通過簡易患者主導的系統(tǒng)自我管理血壓多因素干預(yù)使服藥更簡單、方便包裝提醒密集的健康護理（監(jiān)測血壓，電話隨訪，提醒，家訪，電話監(jiān)控家庭血壓，社會支持，計算機為輔助的咨詢，包裝）藥劑師直接參與的干預(yù)全科醫(yī)生參與高血壓評估和治療的激勵策略藥物治療層面健康管理系統(tǒng)患者層面ESH/ESC 20

12、13 提高患者對醫(yī)生建議依從性的方法G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 總 結(jié)應(yīng)重視對冠心病危險因素的綜合治理。危險因素干預(yù)優(yōu)化藥物治療冠心病不同發(fā)展階段，降壓策略&降壓藥物選擇有所不同重視靶器官損害的早期篩查及選擇有效藥物出院后通過自我監(jiān)測、隨訪管理等措施，使血壓長期達標是降低心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵長期達標ACS合并糖尿病歐洲心臟調(diào)查：冠心病患者常有血糖異常71%的冠心病患者伴有血糖異常，其中僅31%為已知的糖尿病患者Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:18801890Da

13、-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.23%24%53%中國7個城市52家醫(yī)院（n=3513）中國心臟調(diào)查：約80%冠心病患者合并高血糖77%Juutilainen A et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907East-West研究：18年隨訪結(jié)果(N=2,432) 心血管死亡率（）（糖尿病+/冠心病-）vs（糖尿病-/冠心病+）冠心病死亡 HR 1.9 (1.4-2.6)糖尿病+/冠心病+糖尿病+/冠心病-糖尿病-/冠心病+糖尿病-/冠心病-冠心病合并糖尿病死亡率明顯增高目錄伴有冠

14、心病的T2DM患者的降糖治療血糖控制目標把握時機，及時起始胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療方案，兼顧療效與安全性的起始選擇 血糖控制目標：ADA/EASD要求對于CVD患者應(yīng)選擇較寬松的血糖管理方案預(yù)期壽命確定的血管并發(fā)癥更嚴較松高血糖管理路徑：患者的態(tài)度和預(yù)期治療努力積極主動，支持，自我保健能力低高長期短嚴重嚴重有限全面沒有沒有長很少/輕很少/輕新確診與低血糖有關(guān)風險、其他不良反應(yīng)事件的可能性病程重大合并癥資源，支持系統(tǒng)不夠主動，不支持，自我保健能力差I(lǐng)nzucchi SE,et al. Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.合并CVD的T2DM患者HbA1c控制

15、目標中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識推薦的我國T2DM患者HbA1c控制目標中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識HbA1c目標主要原因無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病的非老年(65歲)患者6.5%-7%強化降糖并未發(fā)現(xiàn)大血管獲益；而低血糖卻可能誘發(fā)心血管事件已有CVD或CVD極高?；颊?.5%低血糖高危險人群9%妊娠期高血糖6.5%-7%中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2013， 29:189-195中國住院高血糖患者的血糖控制目標寬松（mmol/L）一般（mmol/L）嚴格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可進食）或隨機（不進食）8-128-106-8

16、降糖策略：2015 ADA指南推薦，1-2種口服藥失效后即可啟動基礎(chǔ)胰島素治療2015 ADA最新指南指出：二甲雙胍失效后即可考慮聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療ADA. Diabetes Care 2015;38:140149及時起始胰島素治療的益處1、中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會. 預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識 20132、中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南 20133、中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會. 成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識 2013盡早啟動胰島素治療2 型糖尿病患者胰島 細胞功能逐漸惡化解除高糖毒性減輕胰島 細胞負荷改善胰島素抵抗保護殘存細胞功能生活方式及口服降糖藥聯(lián)合治療口服降糖藥+

17、胰島素治療未達標口服降糖藥控制不佳需及時起始胰島素治療總 結(jié)冠心病患者常有血糖異常，糖尿病合并冠心病死亡率明顯增高合并冠心病的T2DM患者需要良好的血糖控制，但是可以選擇相對寬松的血糖控制目標盡量避免低血糖風險，降低心血管事件的發(fā)生率國內(nèi)外指南推薦，在1-2中OAD控制不佳時即可啟動基礎(chǔ)胰島素治療Thanks！兒童常見意外傷害概述意外傷害是指無意或無目的造成的損傷和死亡，包括交通事故、溺水、中毒、墜落、窒息、燒傷、燙傷、動物咬傷等。近年來，我國兒童意外傷害的發(fā)生率和死亡率呈上升趨勢，已成為0-14歲兒童死亡和致殘的主要原因。燒（燙）傷燒（燙）傷是小兒經(jīng)常遇到的傷害，多發(fā)生于5歲以下的小兒，嬰幼

18、兒約占半數(shù)以上。日常生活中以燙傷多見，火焰燒傷其次，少數(shù)為化學灼傷或電灼傷。燒燙傷多發(fā)生在裸露部位，如頭面部，四肢，臀部等。小兒皮膚薄而嫩，同等熱力在其身上造成的損傷比成人重。小兒身體小,受傷面積相對比成人大。嬰兒細胞外液量按體重比成人大1倍，因此嬰兒燒傷后易發(fā)生低血容量性休克和酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。嬰兒對感染的抵抗力低，創(chuàng)面容易被大小便污染，而發(fā)生敗血癥等合并癥。在燒傷48小時后，創(chuàng)面滲出停止而開始回吸收，若輸液過多，易發(fā)生充血性心力衰竭，肺水腫而使病情惡化。 診斷部位深度面積例如：頭面部淺5%燒（燙）傷組織的分層表皮 ：生發(fā)層真皮 ：乳頭層 網(wǎng)狀層皮下組織筋膜肌肉骨骼 身體各部位體表面

19、積所占比例的估算 身體部位 成人 小兒 頭 頸 發(fā) 部 3 9+ (12-年齡） 面 部 3 9X1 (9%) 頸 部 3 雙上肢 雙上臂 7 雙前臂 6 9X2 (18%) 9X2 雙 手 5 軀 干 軀干前 13 軀干后 13 9X3 (27%) 9X3 會 陰 1 雙下肢 雙 臀 5 雙大腿 21 9X5 1 (46%) 9X5 1 (12 年齡) 雙小腿 13 雙 足 7燒傷深度的分度鑒別要點分度 深度 病理 臨床表現(xiàn) 愈合過程一度（紅斑） 達表皮角質(zhì)層、 局部血管充血、 輕度紅、腫、熱、痛、感覺過敏 23天痊愈、無瘢痕 生發(fā)層建在 擴張、滲出 表皮干燥、無水泡二度 淺二度 達真皮淺層

20、、部分 血漿滲出、積于 劇痛、感覺過敏、有水泡、 約2周痊愈、不遺留瘢痕（水泡） 生發(fā)層建在 表皮和真皮之間 泡皮剝脫后可見創(chuàng)面均勻 、 可有色素沉著 發(fā)紅、潮濕、水腫明顯 深二度 達真皮深層、有 局部組織壞死、 感覺較遲鈍，可有或無水泡， 約34周愈合，有瘢痕 皮膚附件殘存 皮下層滲出明顯 基底蒼白、間有紅色斑點、創(chuàng)面 潮濕；拔毛時痛、毛根有正常解 剖結(jié)構(gòu)。數(shù)天后若無感染，可出 現(xiàn)網(wǎng)狀栓塞血管三度（焦痂） 達皮膚全層、有時 皮膚壞死、蛋白 皮膚感覺消失，無彈性、無水泡， 經(jīng)24周后焦痂脫落，形成 可深達皮下組織、 凝固、形成焦痂 如皮革狀、蠟白、焦黃或碳化； 肉芽創(chuàng)面，小面積創(chuàng)面可由 肌肉和

21、骨骼 拔毛不痛。數(shù)天后若無感染，可出 周圍上皮匍行而愈合，遺 現(xiàn)樹枝樣栓塞血管 留瘢痕；稍大面積者，需要 植皮方能愈合 治療原則：把好三關(guān)一、創(chuàng)面關(guān)二、休克關(guān)三、感染關(guān).一、創(chuàng)面關(guān)1、清創(chuàng)盡快爭取在嚴密消毒下進行清創(chuàng)術(shù)。方法是：頭、面、會陰部燒傷，先剃除毛發(fā)，用生理鹽水沖洗，去除脫落的表皮，用碘伏消毒創(chuàng)面。小的水泡讓其自行吸收，水泡完整而較大者用無菌注射器在低位抽吸。水泡已破但清潔，泡皮未移位者，不必移除，原位覆蓋。水泡已破且有明顯污染或泡皮已剝脫者，則予剪除。早期創(chuàng)面可以用碘伏或1%的磺胺嘧啶銀覆蓋。 2、創(chuàng)面處理（1）包扎療法四肢和軀干的燒傷可采用此療法。主要目的是使創(chuàng)面得到充分引流，隔絕

22、外源病原菌并保護創(chuàng)面。一般用碘伏紗布或者外涂濕潤燒傷膏，外加棉墊與繃帶環(huán)形包扎。12天打開更換一次，若有感染跡象，則應(yīng)打開，根據(jù)具體情況進行相應(yīng)處理。（2）暴露療法頭、面部燒傷可采用此療法。主要外用藥物有：碘伏、濕潤燒傷膏、 1%的磺胺嘧啶銀。二、休克關(guān)1、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜2、補液：每1%面積每千克體重需膠體溶液1ml，電解質(zhì)溶液1ml（即生理鹽水與0.167mol/L乳酸鈉的2：1溶液），膠體溶液以血漿、低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉為主。如果較廣較深的燒傷輸入全血是必須的，全血與血漿的比例按1：2計算。例如：某患兒2歲，體重12Kg,胸背部、腹部淺-深燒傷面積20%，補液計算方法：2012=240m

23、l，總液體量即240ml膠體+240ml晶體+基礎(chǔ)需要量（60-200）12ml。其中基礎(chǔ)需要量宜用1/5張液體（即5%葡萄糖4份和生理鹽水1份）。第1個24小時的總量的一半應(yīng)在8小時內(nèi)輸入（840ml)，第2個24小時的繼續(xù)損失量應(yīng)為第1天的半量，其代謝過程日需要量仍與第1天差不多。輸液過程中嚴密觀察心率、呼吸、血壓和尿量，若患兒顏色恢復正常，心跳有力，血壓升到90/60mmHg，尿量增多為休克恢復的標志。三、感染關(guān)燒傷感染的危害性燒傷感染最常見的并發(fā)癥，死亡病例的70%與燒傷感染有關(guān)預(yù)防感染救治的主攻目標 一、防治感染的總體方略（一）抓好三重點休克期復蘇良好開端早期創(chuàng)面處理奠定治療基礎(chǔ)營養(yǎng)

24、支持扶植內(nèi)功抗力（二）控制燒傷感染源頭燒傷感染五途徑創(chuàng)面胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)靜脈泌尿系統(tǒng)1、燒傷創(chuàng)面處理燒傷治療永恒的話題創(chuàng)面一日不除病人一日不寧治療一日不停創(chuàng)面切痂“早”字當先何時為早？傳統(tǒng)觀念：傷后4-5天現(xiàn)在觀念：傷后48小時剝痂與溶痂相結(jié)合剝痂創(chuàng)面植皮易成活成熟一塊封閉一塊肉芽水腫植皮 高滲鹽水無效，傷安素好 括除肉芽，深達纖維板層 浮動邊緣刮除，植皮擴大 原則：莫讓供皮區(qū)閑置合理使用抗生素抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的。燒傷病人的抗感染策略“預(yù)防為主，防治結(jié)合”綜合治療體系。不用抗生素不可思議過分強調(diào)抗生素的作用不足取抗生素不能“藥到菌除”強調(diào)綜合防治，合理使用抗生素的應(yīng)用原則掌握細菌生態(tài)學變化有針對性了解抗菌譜，敏感實驗敢上敢停休克期、圍手術(shù)期全身應(yīng)用者不外用殘余創(chuàng)面、單純體溫、白細胞略增高，毋需