醫(yī)學資料外科感染

1、外 科 感 染Surgical InfectionsThe modern surgeon cannot escape the responsibility to deal with infections and must realize that knowledge of many aspects of microbiology, immunology, and pharmacology is an essential complement to surgical skills. E. Pathchen Dellinger, M.D.1黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影對感染認識的歷史過程1

2、847，匈牙利 Semmelweis: 漂白粉洗手1867，英 國 Lister: 石炭酸沖洗手術器械1877，德 國 Bergmann: 建立外科無菌原則1889，德 國 Furbringer: 手臂消毒法1890，美 國 Halsted: 倡議戴無菌手套1900， 現(xiàn)代無菌-抗菌原則確立When, 中 國 Who: What?2黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影外科感染的定義什么是外科感染? surgical infectionA surgical infection is an infection which requires surgical treatment and has de

3、veloped before , or as a complication of, surgical treatment.是指需要手術治療的感染性疾病或發(fā)生在創(chuàng)傷、手術和器械檢查后的感染。在外科領域中最常見，約占所有外科疾病的1/31/2。3黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影外科感染的范圍一般感染癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、急性闌尾炎急性膽囊炎、急性骨髓炎等。特異性感染如結(jié)核病、破傷風、氣性壞疽等。手術或創(chuàng)傷所引起的感染切口感染、傷口蜂窩織炎等。遠離傷口部位的感染如膈下膿腫、盆腔膿腫等。器械檢查或插管后感染4黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影外科感染的特點多為幾種細菌和混合感染。 多數(shù)有明顯而

4、突出的局部癥狀。 病變是器質(zhì)性的，常引起化膿、壞死等。5黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影外科感染的分類按病程急性感染(病程3周以內(nèi))，慢性感染(病程超過2個月) 亞急性感染(病程介于前二者之間)按性質(zhì)非特異性感染又稱一般感染或化膿性感染。如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。特點:同一種致病菌可引起不同的化膿性感染；而不同的致病菌又可引起同一種疾病?；撔愿腥竟餐卣?紅、腫、熱、痛和功能障礙。特異性感染是指某種感染性疾病只能由某種致病菌引起。如破傷風、結(jié)核病等。特點:同一種病由相同的致病菌引起。各病的臨床表現(xiàn)和防治原則各不相同。6黎沾良:感

5、染始終是外科揮之不去的陰影外科感染的分類原發(fā)性感染、繼發(fā)性感染混合感染二重感染(菌群交替癥)(superinfection):由于長期應用抗生素，使敏感的細菌受到抑制或消失，對藥物不敏感或耐藥的菌群乘機大量繁殖，在原感染灶或身體其他部位造成新的感染。條件感染(opportunistic infection):是機體抵抗力因某種原因下降時，原為非致病菌或致病力很低的病原菌乘機侵入體內(nèi)引起感染。醫(yī)院內(nèi)感染(nosocomial infection):指病人在醫(yī)院治療過程中所發(fā)生的一切感染(呼吸、泌尿系感染，創(chuàng)傷、手術后感染等)。7黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影外科感染的發(fā)病原因細菌因素:局部

6、傷口因素局部組織結(jié)構、局部血液循環(huán)局部受傷情況:傷口的大小、深淺；有無異物、死腔；有無血腫、壞死組織病人全身抗感染能力年齡、 營養(yǎng)、 一般情況、免疫功能:白細胞數(shù)量減少(白血病、放射、化療)、功能減弱(手術、燒傷、休克、糖尿病)8黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影細菌因素細菌的種類 葡萄球菌、 鏈球菌、 大腸桿菌 綠膿桿菌、 變形桿菌細菌的菌株病菌的粘附因子，能附著人體組織細胞；還有莢膜或微莢膜，能抗拒吞噬細胞的吞噬或殺菌成分。細菌的毒素或毒素細菌的侵襲力(抵抗力、繁殖力)毒性產(chǎn)物(外毒素、內(nèi)毒素、胞外酶)細菌的數(shù)量1g組織106個局部壞死、血腫及異物存留(每1g組織內(nèi)只需100個細菌)。9

7、黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影葡萄球菌金黃色葡萄球菌致病力強表皮葡萄球菌致病力較弱能產(chǎn)生血漿凝固酶、溶血毒素殺白細胞素、剝脫性毒素及腸毒素。 導致局部毛細血管栓塞、組織缺血壞死使感染局限化，病灶界限清楚。常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫。膿液稠厚、黃色、不臭。10黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞鏈球菌(腸球菌)三種。溶血性鏈球菌能產(chǎn)生溶血素和多種酶，產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶，使結(jié)締組織間的透明質(zhì)酸分解產(chǎn)生鏈激酶可激活溶纖維蛋白酶，溶解血塊和纖維蛋白。 破壞纖維膿腫壁，感染容易擴散而缺乏局限化的傾向。一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。膿液稀薄，淡紅色，量較多。11黎沾良:感染始終是外

8、科揮之不去的陰影大腸桿菌腸道內(nèi)合成維B及維K。 膿液稠厚，一般無臭味。與厭氧菌混合感染產(chǎn)生有惡臭或糞臭的膿液。 全身抵抗力降低時，可移位進入腸外組織或器官。12黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影綠膿桿菌 開放潮濕的創(chuàng)面、大面積燒傷后感染最常見 膿液常為淡綠色，有特殊的甜腥味 綠膿桿菌對多種抗生素不敏感 新霉素、慶大、多粘菌素有效，但易耐藥13黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影變形桿菌屬及克雷伯菌屬條件性病原菌。變形桿菌常是大面積燒傷感染的病原菌之一。對常用抗生素大都有較大的耐藥性。膿液具有特殊的惡臭。14黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影擬桿菌膿液的特點是有惡臭。感染特點:內(nèi)源性多菌性遲

9、發(fā)性膿液惡臭產(chǎn)氣性耐藥性，僅對甲硝唑和三代頭孢等敏感。涂片:G桿菌，普通培養(yǎng)()，厭氧培養(yǎng)37天。15黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影病理生理示意圖炎癥基本病理改變變質(zhì)、滲出、增生急性炎癥反應病人致病菌數(shù)量、毒力機體抵抗力細菌入侵產(chǎn)生毒素血管反應 炎癥介質(zhì) 炎癥滲出充血滲出壞死結(jié)局吸收或形成膿腫慢性炎癥全身擴散紅、腫、熱痛、功能障礙16黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影病理生理過程血管反應:早期充血，后期淤血。 炎癥介質(zhì)組胺和5羥色胺、白三烯、前列腺素氧自由基、補體成分裂解物、激肽系統(tǒng) 炎性滲出:炎性細胞和血漿滲出增多17黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影病理生理18黎沾良:感染始終是

10、外科揮之不去的陰影感染的轉(zhuǎn)歸外科感染吸收，形成膿腫潰瘍、瘺管、竇道敗血癥、膿毒血癥感染局限感染擴散慢性感染19黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影外科感染的局部表現(xiàn) 紅 (redness) 腫 (swelling) 熱 (heat) 痛 (pain) 功能障礙 (dysfunction)病理基礎就是充血、滲出和壞死。20黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影外科感染的全身表現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)全身不適惡心嘔吐食欲不振頭痛乏力脈搏增快不要忘記還有白分全身代謝紊亂水電解質(zhì)失衡臟器功能不全感染中毒休克21黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影診 斷 Diagnosis臨床表現(xiàn)波動感診斷淺部膿腫。深部膿腫，可穿刺抽

11、膿確診。輔助檢查血常規(guī)、超聲波、X線和CT、MRI、細菌培養(yǎng)等。初步診斷:局部+全身癥狀+白細胞計數(shù)增高 定 位:深部組織及臟器內(nèi)的膿腫，需超聲及CT等影像學檢查。骨、關節(jié)的感染常需進行X線檢查 病原診斷:細菌培養(yǎng)+藥敏22黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影預 防 Prevention 總原則增強人體的抵抗力，減少致病菌進入人體的機會。避免病原菌的污染環(huán)境因素、患者的術前準備、皮膚的準備及消毒遵守無菌原則防止內(nèi)源性污染正確地處理傷口增強全身的抵抗力應用免疫療法合理地預防性使用抗生素23黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影外科感染治療原則消除感染的病因和毒性物質(zhì)(膿液、壞死組織等)增強抗感染和

12、修復能力24黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影局部治療患部制動、休息、抬高患肢。物理療法:局部熱敷、理療、超短波或紅外線。外用藥物:外敷金黃散、2.5%碘酊、蒲公英、硫酸鎂溶液或魚石脂軟膏手術治療:切除發(fā)炎臟器(闌尾炎、膽囊炎等)切開引流(膿腫、癰、胰腺炎等)25黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影切開引流的原則切開引流應有良好的麻醉切口的部位應在病變的最低位切口應避開負重區(qū)并注意美觀切口方向應與血管、神經(jīng)、肌腱等平行切口大小應合適，不應超過膿腫壁引流必須通暢26黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影全身治療支持療法充分休息、飲食營養(yǎng)對癥處理:降溫補液、鎮(zhèn)靜止痛；平衡水電酸堿全血血漿、適當激素

13、中醫(yī)中藥消散祛邪、扶正祛邪、補益氣血透膿托毒、補虛扶正抗生素的應用27黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影抗生素抗生素的分類I類:繁殖期殺菌劑(青霉素族、先鋒霉素族)II類:靜止期殺菌劑(鏈霉素、慶大霉素)III類:快效抑菌劑(氯霉素、紅霉素族)IV類:慢效抑菌劑(磺胺類)不良反應過敏反應:詢問藥物過敏史、準備急救藥物:腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素毒性反應:聽神經(jīng)損害、肝腎功能損害、骨髓損害28黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影抗生素的選擇抗菌藥物并不能代替外科治療中的基本原則。根據(jù)致病菌感染的一般規(guī)律、臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來源對致病菌種類作出判斷，選擇藥物。作細菌培養(yǎng)和敏感試驗，為選用藥物

14、的指導。適應癥較嚴重感染、無局限化傾向感染和配合手術治療。預防性應用抗菌藥物29黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影預防性應用抗菌藥物的適應證嚴重創(chuàng)傷:開放性骨折、火器傷腹內(nèi)空腔臟器破裂有嚴重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷等。大面積燒傷及結(jié)腸手術前腸道準備。急癥手術病人的身體其他部位有化膿性感染。營養(yǎng)不良、全身情況差接受激素、抗癌藥等的病人需手術。進行人造物留置手術。創(chuàng)傷大、時間長的手術。30黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影抗生素的應用給藥途徑輕者:口服、肌注。重者:靜脈注射、靜脈滴注聯(lián)合應用I+II:協(xié)同作用、 I+III:拮抗作用 II+III:累加作用、 III+IV:累加作用停藥時間一般感

15、染:體溫正常后34日。膿毒癥:在12周后停藥。急性骨髓炎:在感染控制后34周。31黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影抗生素的應用注意事項合理選用藥物根據(jù)藥敏試驗及時調(diào)整選擇恰當?shù)膽脮r機輕度感染一般不使用抗生素應用窄譜抗生素有效者，不應用廣譜抗生素單獨應用有效者，不聯(lián)合使用嚴重感染:選用殺菌類、大劑量靜脈聯(lián)合應用選擇合適的藥物劑量和途徑分次靜脈注射效果較靜脈滴注效果好32黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影軟組織急性化膿性感染癤 癰 皮下急性蜂窩織炎 丹毒 淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎33黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影癤(furuncle)一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，稱為癤。

16、 多個癤同時發(fā)生或反復出現(xiàn)在身體各部，稱為癤病。常見于營養(yǎng)不良的小兒、糖尿病或有免疫缺陷的病人。致病菌大多金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。常發(fā)生于毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頸、頭、面部、背部、腋部、腹股溝部及會陰部和小腿局部園錐形隆起小結(jié)節(jié)，紅、腫、痛，頂部黃白色膿頭。上唇、鼻周圍危險三角區(qū)，如擠壓，感染可沿靜脈叢達到顱內(nèi)海綿竇，重者危及生命。34黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影35黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影癤的治療熱敷或物理療法(透熱、紅外線或超短波)外敷魚石脂軟膏、紅膏藥或金黃膏。有膿頭時，在頂部點涂石炭酸。有波動時，應及早切開引流。對未成熟的癤，不應任意擠壓，以免引起感染擴散

17、。面部癤，有全身癥狀的癤和癤病，應給予抗生素。36黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影癰(carbuncle)是多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。致病菌為金黃色葡萄球菌。好發(fā)于頸項、背部等皮膚厚韌處。糖尿病較易患癰。感染從一個毛囊底部開始。由于皮膚厚，感染只能沿著深筋膜向四周擴散，侵及附近的脂肪柱 ，再向上傳入毛囊群而形成具有多個“膿頭”的癰(圖)。37黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影癰臨床表現(xiàn)隆起的紫紅色浸潤塊，界限不清，疼痛劇烈。中央部多個膿頭，破潰塌陷，狀如火山口。淋巴結(jié)腫大、疼痛。全身癥狀重:畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、WBC增加等。唇癰容易引起海綿

18、靜脈竇炎，危險更大。38黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影39黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影癰的治療全身:抗生素，適當休息，加強營養(yǎng)，控制糖尿病。局部:理療、熱敷或中藥外敷。不要擠壓以免擴散。手術:“十字”切開，長度超越炎癥范圍，深達筋膜，清除壞死組織，傷口內(nèi)紗布填塞止血引流，必要時植皮。唇癰不切。40黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影急性蜂窩織炎(acute cellulitis) 急性蜂窩織炎是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。致病菌為溶血性鏈球菌，其次為金葡菌。41黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影臨床

19、表現(xiàn)全身:發(fā)熱、畏寒、食欲減退、WBC增高。 局部:紅腫明顯，疼痛劇烈， 中央部位常因缺血發(fā)生壞死， 局限化者形成膿腫，可有波動感?？诘住㈩M下和頸部的急性蜂窩織炎，可發(fā)生喉頭水腫和壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息。捻發(fā)音性蜂窩織炎:由厭氧性鏈球菌、擬桿菌和多種腸道桿菌所引起。膿液惡臭，全身癥狀嚴重。42黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影治療制動、熱敷、外敷、理療。加強休息與營養(yǎng)。監(jiān)測體溫:過高物理降溫，飲水補液。合理抗生素。 嚴重的急性蜂窩織炎應做廣泛的切開。 觀察呼吸:口底、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應早期切開。突發(fā)喉頭痙攣，應氣管插管。 對有捻發(fā)音者要早期切開。傷口用3%過氧化氫溶液沖洗和

20、濕敷。43黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影膿腫 abscess急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有一完整膿壁者，叫作膿腫。 致病菌多為金黃色葡萄球菌。臨床表現(xiàn)淺表膿腫，紅、腫、痛、熱典型，有波動感。深部膿腫，紅腫不明顯，無波動感，但局部有疼痛和壓痛。在壓痛或水腫明顯處，粗針穿刺，抽膿確診。治療膿腫有波動或穿刺抽得膿液，應作切開引流術。切開膿腫時，要慎防發(fā)生休克，必要時補液、輸血。 44黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影膿腫45黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影丹毒(erysipelas)丹毒為皮膚粘膜及其網(wǎng)狀淋巴管的急性彌漫性炎癥。致病菌為-溶血性鏈球菌

21、。臨床特點:好發(fā)于下肢及面部，局部紅色或玫瑰色斑塊，指壓褪色，除去壓力后很快恢復。與周圍皮膚分界清晰。鄰近淋巴結(jié)常腫大，疼痛。全身頭痛、畏寒、發(fā)熱、WBC增高。治療:臥床休息，全身應用抗生素。局部 熱敷、理療，患肢抬高。防止接觸性傳染。46黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影急性淋巴管炎(acute lymphangitis)分為網(wǎng)狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。丹毒即為網(wǎng)狀淋巴管炎。管狀淋巴管炎常見于四肢，下肢為多，常并發(fā)于足癬。管狀淋巴管炎可分為深、淺兩種。淺層:在傷口近側(cè)出現(xiàn) “紅線”，硬而有壓痛。深層:不出現(xiàn)紅線，但患肢出現(xiàn)腫脹，有壓痛。治療:臥床休息，全身應用抗生素。局部 熱敷、理療，患肢

22、抬高。47黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影手 部 感 染手部小的損傷:擦傷、刺傷、切傷均可致急性化膿性感染。甲溝炎 膿性指頭炎 手掌側(cè)化膿性腱鞘炎 滑囊炎 掌深間隙感染48黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影手部解剖特點與感染的特殊性掌面表皮層厚，難從表面潰破。纖維組織索，連接真皮層和骨膜，掌面皮下組織分成小腔。感染時小腔內(nèi)形成高壓，壓迫神經(jīng)未稍，引起劇痛，壓迫血管造成未節(jié)指骨缺血性壞死。感染后向深部組織蔓延，引起腱鞘炎或骨髓炎。掌面感染時，淋巴引流向手背，因而手背腫脹明顯 腱鞘、滑囊與筋膜間隙溝通，感染后可蔓延全手，累及前臂。49黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影甲溝炎、甲周圍炎、甲下

23、膿腫甲溝炎(paronychia) :甲溝或其周圍組織的急性化膿性感染。甲周圍炎:圍繞指甲根部兩側(cè)組織的急性化膿性感染。指甲下膿腫形成稱甲下膿腫。 病因:損傷、異物、血腫感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌。 臨床表現(xiàn):指甲一側(cè)紅、腫、痛，繼而白色膿點，炎癥沿指甲根蔓延形成半環(huán)形膿腫，向下蔓延，形成甲下膿腫，此時疼痛劇烈。甲下黃白色膿液蓄積，指甲浮動，可形成慢性指骨骨髓炎。50黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影甲溝炎治療早期:浸泡、理療 。皮下膿腫:兩側(cè)作縱行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，創(chuàng)口用無菌凡士林紗布覆蓋引流 。甲下膿腫:沿甲溝兩側(cè)作縱行切口，拔除指甲，創(chuàng)面用無菌凡士林紗布覆蓋包扎

24、。慢性甲溝炎:在指甲患側(cè)作縱形切口，拔除相應半側(cè)指甲，并將過多的肉芽組織切除 。拔除指甲時注意勿損傷甲床！拔指甲后34月能重新生長 。51黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影膿性指頭炎(felon,distal pulp abscess) 手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染病因:指頭刺傷+金葡菌感染。 臨床表現(xiàn):感染指頭腫脹、發(fā)紅。指動脈受壓出現(xiàn)跳痛，疼痛難忍。全身出現(xiàn)惡寒發(fā)熱等。晚期，末節(jié)指骨缺血壞死、慢性骨髓炎。治療:初期:浸泡患指或外敷中藥膏 搏動性跳痛時，應切開減壓引流，不能等待膿腫形成！切開引流:側(cè)面縱切口，必要時對口引流，術后抗生素。52黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影急性化

25、膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎病因:手掌或手指掌面深部刺傷+金葡菌感染。解剖病理:手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包繞。小指腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘與橈側(cè)滑液囊相通。尺橈側(cè)滑液囊互通并達前臂肌間隙。食指、中指及無名指腱鞘感染局限在腱鞘內(nèi)，可擴散手掌深部間隙。示指腱鞘炎致魚際間隙感染，中、無名指腱鞘炎致掌中間隙感染。53黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影腱鞘炎(tenovaginitis)滑囊炎(bursitis)臨床表現(xiàn)腱鞘炎:患指除未節(jié)外均出現(xiàn)腫脹，皮膚極度緊張。 患指沿腱鞘部位均有明顯壓痛 ?；贾敢蚯讣‰焓艽碳?，手指呈半屈曲狀 。患指被動伸直，患者疼痛難忍 ?；顒邮芟?。滑囊炎:尺側(cè)滑液囊

26、:小指、無名指半屈曲，小魚際小指腱鞘腫脹、壓痛。橈側(cè)滑液囊:拇指微屈，不能外展伸直，大魚際拇指腱鞘腫脹、壓痛。54黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影手掌深部間隙感染臨床癥狀:掌中間隙感染手掌心部隆起，掌心凹消失，同時手背部明顯腫脹，壓痛明顯。中無名小指半屈位，伸指困難，被動伸指引起劇痛。魚際間隙感染:大魚際和拇指指蹼明顯腫脹，有壓痛，但掌心凹陷仍在。腱鞘炎、滑囊炎、掌深間隙感染均常伴全身癥狀。55黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影手掌深部感染治療早期:全身抗生素，局部制動休息，理療和外敷中藥等。手術:切開引流。腱鞘炎在患指側(cè)面?；耗以诖笮◆~際掌心緣。術后手功能位固定，抬高患肢。56黎沾良

27、:感染始終是外科揮之不去的陰影全身性感染膿毒癥(sepsis)是因感染引起的全身性炎癥反應，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變的外科感染。區(qū)別于一般非侵入性的局部感染。膿毒綜合征(sepsis syndrome):當膿毒癥合并器官灌注不足，如低氧血癥、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變等。菌血癥(bacteremia)膿毒癥培養(yǎng)出細菌者。不限于以往一過性概念。57黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影全身炎癥反應綜合征1991年8月美國提出全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是任何致病因素作用于機體引起的全身炎癥反應。診斷標準:下列兩

28、項或兩項以上體溫38或90/min；呼吸頻率20/min或PaCO212109/L或10%，但除外其它原因引起的白細胞計數(shù)異常(如化療、白血病)。SIRS包括感染和非感染因素，諸如創(chuàng)傷、大手術和急性重癥胰腺炎以及細菌、 真菌感染等。58黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影全身性感染的常見致病菌革蘭染色陰性桿菌:大腸、綠膿、變形桿菌等內(nèi)毒素。休克早而持續(xù)時間長，三低：低溫、低白細胞、低血壓。革蘭染色陽性球菌:金葡菌外毒素。休克晚而持續(xù)時間短，轉(zhuǎn)移性膿腫。厭氧菌:2/3伴需氧菌感染，常見擬桿菌、梭狀桿菌。膿液糞臭樣惡臭。真菌:白色念珠菌。表現(xiàn)酷似革蘭氏陰性桿菌感染。 59黎沾良:感染始終是外科揮之

29、不去的陰影全身性感染的臨床表現(xiàn)原發(fā)感染病灶表現(xiàn)。全身炎癥反應表現(xiàn):驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱或低熱。頭痛、惡心、腹脹、出冷汗、神志淡漠。心率加快、呼吸急促或困難 。 器官灌注不足及功能不全表現(xiàn)。肝脾腫大、黃疸或皮下出血或瘀斑。60黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影全身性感染的診斷有原發(fā)感染灶出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)實驗室檢查血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)61黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影全身性感染的治療處理原發(fā)病灶聯(lián)合應用有效抗生素:抑制和殺滅致病菌全身營養(yǎng)支持治療防治器官功能不全抑制或阻斷過度釋放的炎癥介質(zhì)62黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影特異性感染破傷風(tetanue)是由破傷風桿菌侵入傷口，生長

30、繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。病因:主要致病菌是破傷風桿菌，為G+梭狀芽胞桿菌。孢子抵抗力強，侵入機體后只有在缺氧的條件下才能繁殖和產(chǎn)生外毒素致病。破傷風是一種毒血癥。圖注：破傷風梭菌的周身鞭毛63黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影發(fā)病機理橫紋肌緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣大汗 、體溫血壓升高、心率增速局部組織壞死和心肌損害交感神經(jīng)a運動神經(jīng)系統(tǒng)抑制傷口 繁殖破傷風桿菌缺氧、組織壞死64黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影臨床表現(xiàn)潛伏期:平均為610日，潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高。 前驅(qū)期:乏力、頭暈、頭痛、項肌酸痛或嚼肌酸脹緊張，局部疼痛、反射亢進等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)1224

31、小時。 癥狀期:全身型:典型的橫紋肌持續(xù)懷收縮、陣發(fā)性痙攣，順序:嚼肌-面肌-頸項肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋間肌?！翱嘈γ嫒?、頸項強直、角弓反張、屈膝彎肘、呼吸困難窒息” 輕微刺激可誘發(fā)。神志始終清楚。大汗淋漓。病程3-4周。局部型:僅限于創(chuàng)傷部位的肌肉。65黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影66黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影診斷和鑒別診斷診斷:外傷史，傷后肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進。 化膿性腦膜炎:有“角弓反張”狀和頸項強直等，但無陣發(fā)性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時不清，腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數(shù)增多等?？袢? 有被瘋狗、貓咬傷史，以吞

32、咽肌抽搐為主。咽肌應激性增強，病人聽見水聲或看見水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。顳頜關節(jié)炎、子癇、癔病:67黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影破傷風的并發(fā)癥骨折 尿潴留:膀胱括約肌痙攣 窒息:喉頭、呼吸肌持續(xù)痙攣和粘痰堵塞氣管所致。肺部感染:呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導致肺炎、肺不張的原因。酸中毒:代謝增加、呼吸不暢循環(huán)衰竭68黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影破傷風的預防正確處理傷口及時、徹底清創(chuàng)。免疫注射:自動免疫:破傷風類毒素被動免疫:tetanus antitoxin,TAT皮下注射破傷風抗毒素(TAT)15003000u，脫敏注射。

33、污染明顯的傷口、細而深的傷口、嚴重的開放性骨折 未及時清創(chuàng)的傷口、陳舊性創(chuàng)傷術前破傷風免疫球蛋白250u深部肌注次數(shù)次數(shù)類毒素用 量ml間隔時間基礎注射10.5首次214-8周310.5-1年強化注射 41第2年50.55-10年69黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影破傷風的治療消除毒素來源:徹底清創(chuàng)、敞開傷口、充分引流H2O2中和游離的毒素:TAT:2000030000u 、破傷風免疫球蛋白3000-6000控制和解除痙攣:隔離、防光聲刺激，檢查、治療、護理應鎮(zhèn)靜后集中進行鎮(zhèn)靜:輕者安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉，重者氯丙嗪、度冷丁、異丙嗪。抽搐者，用硫噴妥鈉或肌松劑。防治并發(fā)癥:保持呼吸道通

34、暢，早期氣管切開，水電平衡與營養(yǎng)，預防繼發(fā)感染與并發(fā)癥、青霉素、甲硝唑70黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影氣性壞疽(gasgangren) 為多種厭氧桿菌所致的特殊性厭氧菌感染。也稱梭狀芽胞桿菌性肌炎。病因及病理:G+厭氧桿菌，主要產(chǎn)氣莢膜桿菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。 分解糖類和蛋白質(zhì)產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹，蛋白質(zhì)分解和組織液化產(chǎn)生硫化氫使傷口惡臭。71黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影臨床表現(xiàn)全身癥狀:嚴重的毒血癥，迅速出現(xiàn)中毒性休克。局部:局部組織腫脹和脹裂樣劇痛、壓痛皮膚蒼白暗紅紫黑，水泡傷口周圍皮膚有捻發(fā)音，血樣分泌液混有氣泡、惡臭， 傷口內(nèi)肌肉呈暗紅色如熟牛肉狀，

35、無彈性，切割時不流血。72黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影診斷早期診斷:傷口劇痛，腫脹迅速 皮膚蒼白，捻發(fā)音 嚴重毒血癥狀及進行性貧血 分泌物涂片檢查有大量G+桿菌 X線檢查傷口肌群間有氣體 。預防:早期徹底清創(chuàng) 大劑量抗菌素。73黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影治療手術治療:充分清創(chuàng)廣泛切開深筋膜達正常組織、切口敞開不縫術后用3%過氧化氫沖洗、濕敷必要時截肢忌用止血帶 。高壓氧治療:抑制厭氧芽菌桿菌的繁殖生長。術前、術中、術后大劑量1000萬青霉素。 全身支持。74黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影外科感染的防治:現(xiàn)狀與未來黎沾良(中國人民解放軍304醫(yī)院 北京,100037)半個

36、世紀以來，外科感染經(jīng)歷了一系列變化。在診斷、治療方面取得了令人矚目的進步但感染始終是外科揮之不去的陰影。75黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影我勸一個草率結(jié)婚的朋友離婚。她平靜的告訴我，如果說當初魯莽結(jié)婚是個錯誤。那么，現(xiàn)在草率離婚是一錯再錯。這位朋友后來還是離婚了，大家一致認為她的行為很理性。同樣的故事正在互聯(lián)網(wǎng)搜索巨頭谷歌身上發(fā)生，但是谷歌選擇了草率“離婚”。飲鴆止渴由于急于抑制蘋果iphone手機翻天覆地的產(chǎn)業(yè)沖擊，谷歌采取急功近利的粗糙型開放策略。飲鴆止渴的策略一時取得了成果。市場研究公司尼爾森最近公布的數(shù)據(jù)顯示，在通過Verizon Wireless、AT&T和Sprint Nex

37、tel三大運營商經(jīng)銷后，谷歌Android手機在美國市場上的銷售量已經(jīng)超過iPhone。另一家市場研究公司iSuppli甚至認為，全球范圍內(nèi)使用Android操作系統(tǒng)的手機數(shù)量將在 2012年超過蘋果iPhone。 表面繁華的背后，是Android生態(tài)系統(tǒng)的一團糟，谷歌正在為自己的粗放型開放策略買單。用戶對谷歌手機的態(tài)度從開始的好奇、后來的猶豫，變成強烈的批評。“大多Android手機程序都是垃圾，亂七八糟的”，一位手機發(fā)燒友迅速投奔了iphone的陣營：“同樣的植物人大戰(zhàn)僵尸游戲，在谷歌手機和iphone手機上的體驗簡直沒法比”混亂，還是混亂。一切一切的亂象，折射出谷歌已經(jīng)失去對Androi

38、d生態(tài)系統(tǒng)的控制。這一切的根源，我的判斷是開放策略初期過于寬松，導致失去控制權。混亂的生態(tài)系統(tǒng)表現(xiàn)在用戶手機上，就是應用程序的混亂和粗燥。一錯再錯為此，谷歌開始采取對策。最近，有國內(nèi)廠商稱新的Android3.0開始關閉應用程序的API(應用程序編程接口)，統(tǒng)一Android界面。這意味著，谷歌將放棄其初始開放策略，開始封閉管理。粗看之下，谷歌認識到自己的錯誤。既然是過度開放導致的錯誤，那么收緊開放尺度是很自然的邏輯，無懈可擊。但我認為，谷歌倉促收緊開放策略仍然是個錯誤。打個比喻。如果過度開放的政策是草率結(jié)婚，那么草率的封閉就是草率離婚。這么判斷的原因很簡單，谷歌把Android開放出去的那一

39、天，Android已經(jīng)不屬于谷歌。谷歌沒有認識到這一點，還以為Android只是自己的。合作伙伴對谷歌封閉政策的反應加強了我的判斷結(jié)論。經(jīng)濟觀察報報道，國內(nèi)第一家生產(chǎn)基于Android平臺手機的設計公司創(chuàng)楊通信，近日已經(jīng)被迫出售。創(chuàng)楊通信負責人給出的出售理由是，“因為不愿意甘當炮灰而選擇放棄?！卑凑漳壳癆ndroid3.0將統(tǒng)一界面的想法，未來的手機市場將出現(xiàn)毫無差異化的產(chǎn)品。這對于企業(yè)來說，幾乎意味著不可避免的價格戰(zhàn)。利潤空間的微薄，導致合作伙伴生存環(huán)境惡劣。于是大量退出幾乎是一種必然。除了為合作伙伴找到新的利益空間，谷歌還將面臨開放陣營精神層面的聲討，這對谷歌的挑戰(zhàn)會更大。如果說谷歌為了自

40、己競爭的私利利用了開放，贏得了名聲。那么，谷歌不能一腳把開放踢開，他現(xiàn)在還需要為這種名聲買單。如果只顧自己收網(wǎng)，谷歌會被面臨鋪天蓋地的道德譴責。谷歌，希望你準備好了，三思而行。木桶效應就是指一個水桶無論有多高，它盛水的高度取決于其中最低的那塊木板。這在選購手機的時候也同樣適用。尤其是很多用戶在購買手機的時候， 都會專注于某一個參數(shù)，比如要求處理器主頻要高達1GHz，但一部手機的整機表現(xiàn)是由多個因素組成，所以在購買手機的時候一定要從整體的角度上來看一部手 機的性除了處理器主頻以外，其實還有很多影響整機表現(xiàn)的元素，比如運行內(nèi)存(RAM)、機身內(nèi)存(ROM)、操作系統(tǒng)、廠商對系統(tǒng)的優(yōu)化都會有所影 響

41、。不過在很多用戶眼中，這幾項卻遠沒有處理器主頻重要。而如果忽略這幾項的話，可能買到一個主頻很高，但整機性能卻仍然不令人滿意的機型。用戶在-財務部員工 老子不求人，人人求老子！于是乎，這幫狗屎們天天拽得好像自己是救世主是其他員工的再生父母一樣，牛！超級牛！100牛！我活這么大了還真沒看到過不牛的財務，這幫人其實在公司是同事們最不敢得罪、但更是最讓人看不起，人際關系最差的一群人，當然，據(jù)我觀察，也是離婚率最高的一類人。 最有城府最有心計的人-人力資源部員工 每天的工作就是算計如何搞出用最小代價換取最大回報的提議來討好老板，看誰不順眼就想方設法算計如何在考核、薪酬獎金分配方面給他穿小鞋的鳥人。：智商

42、最高情商最差的人-研發(fā)部員工 技術過硬，為人木衲。上臺發(fā)言三分鐘 搞不出一句話來，向領導匯報工作結(jié)結(jié)巴巴沒 更多精品文檔請訪問我的個人主頁/611696569謝，再見！個半小時理不出個頭緒來。企業(yè)中最好管理的一群偽知識分子，可以被任意剝削，基本上不會反抗，或者從來就沒有過反抗的意識 最吊兒郎當和無恥的人-銷售部員工 老板們財富的來源，老板們最想討好的一群人，這群人其實也是最無恥公司內(nèi)口碑最差卻又人際關系最和諧的一群人。天天吊兒郎當?shù)膩砉緢髠€到，調(diào)戲一下前臺，和狐朋狗友打打電話，10點不到就開始琢磨找借口出門拜見客戶，其實下午就是上 所述，大家在選購手機的時候一定要綜合考慮一款手機的硬件規(guī)格。

43、除此之外，也不要把硬件看的太過重要，就比如蘋果iPhone 3GS在硬件配置上并不出眾，但卻在操控手感以及軟件資源上目前難有機型企及。更高分辨率能獲得更為逼真細膩的顯示效果，所以對于屏幕的分辨率絕大多數(shù)人都會偏向于分辨率更高的機型。但對于筆者 所說的高分辨率未必是好事會有所懷疑。其實這里說的高分辨率“不好”更多是指采用非主流的高分辨率機型。在此前，就有幾款“悲情”機型在分辨率上吃了不小 的虧。大名鼎鼎的HTC Diamond就是一款頗具代表意義的機型，Diamond上市的手機市場還處于QVGA時代、只有少數(shù)旗艦機皇采用WVGA這樣級別的屏幕，由于HTC Diamond卻采用了VGA這一過渡型的

44、分辨率，而也正是因為這一點，Diamond很多軟件都未有支持或無法完美運行，可謂是一個不小的遺憾。除此之 外，曾經(jīng)非常經(jīng)典的76黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影 附贈人生心語人生太短，聰明太晚人生太短，聰明太晚(1)我們都老得太快卻聰明得太遲把錢省下來，等待退休后再去享受結(jié)果退休后，因為年紀大，身體差，行動不方便，哪里也去不成。錢存下來等養(yǎng)老，結(jié)果孩子長大了，要出國留學，要創(chuàng)業(yè)做生意，要花錢娶老婆，自己的退休金都被拗走了。人生太短，聰明太晚(2)當自己有足夠的能力善待自己時，就立刻去做，老年人有時候是無法做中年人或是青少年人可以做的事，年紀和健康就是一大因素。小孩子從小就告訴他，養(yǎng)你到高中

45、，大學以后就要自立更生，要留學，創(chuàng)業(yè)，娶老婆，自己想辦法，自己要留多一點錢，不要為了小孩子而活我們都老得太快卻聰明得太遲，我的學長去年喪妻。這突如其來的事故，實在叫人難以接受，但是死亡的到來不總是如此。學長說他太太最希望他能送鮮花給他，但是他覺得太浪費，總推說等到下次再買，結(jié)果卻是在她死后，用鮮花布置她的靈堂。這不是太蠢愚了嗎？！等到.、等到.，似乎我們所有的生命，都用在等待。人生太短，聰明太晚(3)等到我大學畢業(yè)以后，我就會如何如何我們對自己說等到我買房子以后！等我最小的孩子結(jié)婚之后！等我把這筆生意談成之后！等到我死了以后人人都很愿意犧牲當下，去換取未知的等待；犧牲今生今世的辛苦錢，去購買后

46、世的安逸在臺灣只要往有山的道路上走一走，就隨處都可看到農(nóng)舍變精舍，山坡地變靈塔，無非也是為了等到死后，能圖個保障，不必再受苦。許多人認為必須等到某時或某事完成之后再采取行動。明天我就開始運動，明天我就會對他好一點，下星期我們就找時間出去走走；退休后，我們就要好好享受一下。人生太短，聰明太晚(4)然而，生活總是一直變動，環(huán)境總是不可預知，現(xiàn)實生活中，各種突發(fā)狀況總是層出不窮。身為一個醫(yī)生，我所見過的死人，比一般人要來得多。這些人早上醒來時，原本預期過的是另一個平凡無奇的日子，沒想到一個意料之外的事；交通意外、腦溢血、心臟病發(fā)作等等。剎那間生命的巨輪傾覆離軌，突然闖進一片黑暗之中。那么我們要如何面

47、對生命呢？我們毋需等到生活完美無瑕，也毋需等到一切都平穩(wěn)，想做什么，現(xiàn)在就可以開始做起。一個人永遠也無法預料未來，所以不要延緩想過的生活，不要吝于表達心中的話，因為生命只在一瞬間。人生太短，聰明太晚(5)記住！給活人送一朵鮮花，強過給死人送貴重的花圈，每個人的生命都有盡頭，許多人經(jīng)常在生命即將結(jié)束時，才發(fā)現(xiàn)自己還有很多事沒有做，有許多話來不及說，這實在是人生最大的遺憾。別讓自己徒留為時已晚的空余恨。逝者不可追，來者猶未卜，最珍貴、最需要實時掌握的當下，往往在這兩者蹉跎間，轉(zhuǎn)眼錯失。人生太短，聰明太晚(6)人生短暫飄忽，包得有一首小詩這樣寫：高天與原地，悠悠人生路；行行向何方，轉(zhuǎn)眼即長暮。正是道

48、盡了人生如寄，轉(zhuǎn)眼即逝的惶恐。有許多事，在你還不懂得珍惜之前已成舊事；有許多人，在你還來不及用心之前已成舊人。遺憾的事一再發(fā)生，但過后再追悔早知道如何如何是沒有用的，那時候已經(jīng)過去，你追念的人也已走過了你。人生太短，聰明太晚(7)一句瑞典格言說：我們老得太快，卻聰明得太遲。 不管你是否察覺，生命都一直在前進。人生并未售來回票，失去的便永遠不再得到。將希望寄予等到方便的時間才享受人生太短，聰明太晚(8)我們不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你可以松口氣，或是麻煩都過去了。生命中大部分的美好事物都是短暫易逝的，享受它們、品嘗它們，善待你周圍的每一個人，別把時間浪費在等待所有難題的完滿結(jié)局上。

49、找回迷失的生命死亡也許是免費的 但是，卻要付出生命的代價。勸大家一句話：把握當下，莫等待。成功人生的十堂課人生成功第1課 做一個終生學習的人，離開學校并不意味著學習就結(jié)束了。學習可以成為一種生活方式，幫助你發(fā)揮最大的潛能。我們從未停止學習，總會有新的，有趣的東西等待我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)。學習新的技能可能讓人感到有一點恐懼，但每當我們在個人學習上停滯不前時，我們都需要去學習新的東西。積極地尋求支援和建議，突破停滯期。77黎沾良:感染始終是外科揮之不去的陰影【大學課件】出品版權歸原作者所有!參加一些培訓，進修，夜校任何新的興趣都將會有助于發(fā)展你的優(yōu)勢。多看，多聽，讓你的頭腦保持活躍?；畹嚼?，學到老。 人生成

50、功第2課 令自己感到沮喪的秘訣就是用空閑時間去煩惱自己是否快樂。所以不要費事去想它！摩拳擦掌干起來吧。你將熱血沸騰，你會頭腦清醒。很快，在你身體中的這種高漲的積極人生觀將把煩惱從你的頭腦中趕出去。行動起來，忙碌起來。這是世界上最便宜的一種藥，也是最好的一種。人生成功第3課 在困境中尋找成功的希望逆境是一所最好的學校。每一次失敗，每一次打擊，每一次損失，都蘊育著成功的萌芽，都教會我在下一次有更出色的表現(xiàn)。我再也不會逃避現(xiàn)實，也不會拒絕從以往的錯誤中獲取經(jīng)驗，我不再因此而促成自己的失敗。因為我知道，寶玉不經(jīng)磨礪就不能發(fā)光，沒有，我也不能完善自我?，F(xiàn)在我知道，靈魂倍受煎熬的時刻，也正是生命中最多選擇

51、與機會的時刻。任何事情的成敗取決于我在尋求幫助時是抬起頭還是低下頭。無論何時，當我被可怕的失敗擊倒，在最初的陣痛過去之后，我都要想方設法將苦難變成好事。偉大的機遇就在這一刻閃現(xiàn)這苦澀的根必將迎來滿園芬芳！ 我將一直在困境中尋找成功的希望。 人生成功第4課 沒有人可以使你感到自卑我選擇自我感覺良好，這樣我能更加開放地學習。如果人們給我負面的回應或是批評我做的事情，我不會認為他們所說的就表明我是一個“差勁的”人。我堅信自尊由我掌控，這讓我毫無戒心地去聽取別人的反饋，想看看是否有我可以學習的東西。我們每天都有兩種選擇。我們可以感到自己很棒，也可以感到自己很差勁。難道有人會選擇后者嗎？人生成功第5課緊

52、緊抓住夢想我們每個人都有夢想。我們每個人都希望能發(fā)自內(nèi)心地相信自已有一種特殊的天賦，相信自己能發(fā)揮重要的作用，相信自己能以一種特殊的方式感動他人，相信自己能夠把世界變得更加美好。在一生中，我們都曾經(jīng)對自己渴望并追求的生活品質(zhì)抱有憧憬。然而，對我們大多數(shù)人來說，這些憧憬在日常生活的成規(guī)和挫敗中已經(jīng)變得如此渺茫，以到于我們甚至不再努力去實現(xiàn)它們。對太多人來說，夢想已經(jīng)遠離，隨之遠離的還有塑造我們命運的意愿。很多人已經(jīng)推動了堅定的信念，而正是堅定的信念為勝利者創(chuàng)造了優(yōu)勢。我們所要做的就是重拴夢想，并實現(xiàn)夢想，讓我們每個人都記住，并去運用深藏在自己身上的無限潛能。人生成功第6課 毅力無法替代世界上沒有

53、任何東西可以替代毅力。才干不可以，無所作為的能人十分普遍；天分不可以，碌碌無為的天才盡人皆知;教育不可以，受過良好教育的沒落者更是隨處可見。只要有毅力和決心，就是無所不能的。毅力并不總是意味著永遠堅持做同一件事。它意味著無論你做任何事情，你都要立刻全心投入，竭盡全力；它意味著先做艱苦的工作，再去期待隨之而來的滿足和回報。它意味著開心地工作，渴望更多的知識和進步。它意味著多打幾個電話，多夏裝幾里路，多除草，早起床，意味著總是尋求更好的方式去做你在做的事情。毅力就是經(jīng)歷考驗和過失的成功。 人生成功第7課駐足片刻聞花香在現(xiàn)代生活的忙忙碌碌中，人們很少會停下來欣賞自然的美。問問自己，你有多少次傾聽過鳥

54、兒的歌唱。你最近一次抬頭仰望閃耀的星空又是在什么時候？時光飛逝，人生苦短。不要忘記駐足聞聞花香。我們在急于謀生的過程中，往往忽視了我們生活的品質(zhì)。多少次，你聽見人們?yōu)檫@為那說“我忙死了。”多可惜?。∮幸惶?，當他們真的找到時間能夠駐足片刻聞花香時，可能已經(jīng)太遲了。 人生成功第8課加入到微笑者和贊美者的行列來當你對別人，別人也會對你報以，你自然會感覺很棒。即使他有對你報以，你也會感覺很棒，因為你認識到世界上最貧窮的人就是從不微笑的人，當你對那個人微笑，你立刻變得更加富有。贊美也是這個道理。當你真誠地毛病抑或恭維一個人時，他將立刻受益，更喜歡自己。當你讓別人感覺更好時，你自己也會感覺更好。人生成功第

55、9課 讓自己快樂。調(diào)查表明，我們當中70%的人在生活中時間有臨床性的抑郁現(xiàn)象。如今我們有這么多的機遇，為什么我們還這么不快樂呢？人們嘗試各種東西：金錢，權利，事業(yè)，婚姻，離婚，酒精，搖滾甚至毒品，但我們大多數(shù)人只是想要得到一樣東西快樂?？鞓肥侨说囊环N自然的身心狀態(tài)；我們只要去相信快樂，讓自己感受快樂。要宣稱：我應當?shù)玫娇鞓贰?說出來，唱出來，喊出來。優(yōu)先考慮快樂，讓快樂成為你最重要的事情。對你所擁有的一切抱以感激之情吧。 人生成功第10課 我擁有無與倫比的想象力現(xiàn)在我將通過這種神奇的力量得到我想要的。 如果我害怕發(fā)表演講，我就想象自己在公眾場合無所畏懼，充滿信心；如果我在病魔的煎熬，我就想象我

56、以前健康的樣子；如果我感到貧窮，我就想象我將要富有。 現(xiàn)在我明白了：人類惟一的限制就是想象力。我之所以沒有成功，原因就在于我不知道如何使用我的想象力?，F(xiàn)在，我精通這個技巧，我將從中受益。最大的回報將是成功和愈加快樂。你會管理時間嗎?如何讓自己一天的時間不止24小時呢?這里有一些總結(jié):你會管理時間嗎?（1）1.對目標、任務、會議等事件分別按優(yōu)先級進行排序；2.從優(yōu)先級最高的事物著手；3.和拖延做斗爭，如果事情重要，從現(xiàn)在開始做；4.把大的、艱難的任務細分為小的、容易的部分；5.為自己創(chuàng)造一小時的寧靜，哪怕這需要很強的意志力，或者有時不起作用；你會管理時間嗎?（2）6.找到一個隱蔽的地方，如圖書館

57、或空閑的辦公室；7.當你有重要的事情要處理時，學會對別人說“不”；8.學會委派別人做事；9.歸納相似的事情，把它們放在一起處理；10.減少例行事務：它們不值得花費過多時間。縮短低價值的事件。拋開沒有價值的信件和文書工作。委派別人完成、減少或推遲優(yōu)先級很低的任務；你會管理時間嗎?（3）11.避免完美主義。記住80/20定律；12.避免做出過多許諾。對你在有限時間內(nèi)能完成的工作持現(xiàn)實態(tài)度；13.不要把時間表排得滿滿的，為自己留下一定機動時間應付突發(fā)事件；14.設置時間限制。例如，做某些決定時，不應超過3分鐘；15.聚精會神地做手頭的事情；你會管理時間嗎?（4）16.處理重要事情時，使用大塊的時間；

58、17.迅速處理困難的事情，等待和拖延不會使它們變?nèi)菀祝?8.文書工作爭取只處理一次；19.在行動以前，徹底地思索整件工作；20.第一次就做好。成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（1） 1：找方法，不找借口。2：遇到挫折時，對自己說“太棒了”。3：不說消極的話，不落入消極的情緒，一旦出現(xiàn)立即正面處理。4：隨時用零碎時間做零碎的事。5：寫下來，不要太依靠腦袋記憶。6：隨時記錄靈感。7：守時8：把重要的觀念方法寫下來，并隨時提醒自己。9：走路時，比平時快30%，肢體語言要健康，有力，不懶惰，不萎靡。10：每天自我反省一次。11：每天堅持一次運動。12：開會坐在前排。13

59、：微笑。14：說話時，聲音有力。15：說話之前，先考慮對方的感受16：每天有意識或真誠地贊美別人3次17:不要用訓斥 指責的口吻跟別人說話.18:每天做一件分外事.19:節(jié)儉.20:恪守誠信,說到做到.成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（2）“好的習慣讓人立于不敗之地，壞的習慣則讓人從成功的寶座上跌下來”。拿破侖希爾認為， 9/15/202278如侵權，請告知，吾即刪！聯(lián)系QQ ：910670854保羅蓋蒂的這句話很有道理。有一段時期，蓋蒂抽煙抽得很兇。一天，他去法國度假的途中，在一個小旅館投宿。晚上下起了大雨，地面特別泥濘，開了好幾個鐘頭的車之后，蓋蒂實在是累極了。吃過晚飯，他就回到自己的房間

60、里，睡著了。但是清晨時分蓋蒂突然醒了過來，他很想抽支煙，于是他就打開了燈，很自然的伸手去摸他一般都會放在床頭的煙，但是沒有。他下了床，到衣服的口袋里去找，也沒有。于是他又在行李袋里找，結(jié)果他又一次失望了。他知道這個時候旅館的酒吧和餐廳早就關門了。他想，這個時候把不耐煩的門房叫過來，實在是不可能。現(xiàn)在他唯一能得到香煙的方法就是穿好衣服，到火車站去，但是那還在6條街之外呢。 成功是一種習慣，習慣是需要培養(yǎng)的（3）看來情形并不樂觀，外面還下著雨。他的汽車也停在離旅館還有一段距離的車房里。而且，在他住店的時候，別人也提醒過他了。車房的門是午夜關，第二天早上6點才開門，現(xiàn)在能叫到出租車的機率也相當于零。