女性壓力性尿失禁非手術(shù)治療-幻燈課件

1、女性壓力性尿失禁非手術(shù)治療 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院廣州華僑醫(yī)院 婦產(chǎn)科帥翰林 范瑾 羅新概 述通常意義上的尿失禁主要是因結(jié)構(gòu)改變而引起功能障礙性尿失禁1。尿失禁分型分類復(fù)雜，目前無絕對統(tǒng)一分類及定義標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者接受壓力性、急迫性、混合性、充溢性尿失禁的分類，主要是功能性障礙所致的經(jīng)尿道尿失禁。尿瘺和畸形所致的尿失禁則主要是因結(jié)構(gòu)異常所致的尿道外尿失禁。不同類型的尿失禁治療方案不盡相同，錯誤的診斷及盲目的治療會導(dǎo)致更嚴(yán)重的尿失禁甚至?xí)斐砂螂坠Ｗ璧葒?yán)重并發(fā)癥，對于不熟悉婦科泌尿?qū)I(yè)醫(yī)生，診斷及治療尿失禁會感到棘手。概 述女性壓力性尿失禁 ( stress urinary

2、incontience, SUI ) 對中老年婦女及產(chǎn)婦的困擾日益受到重視。中年婦女抑郁癥常與尿失禁合并存在2。SUI特點是正常狀態(tài)下無尿液流出，當(dāng)腹壓突然增高時尿液自動流出。SUI可通過手術(shù)及非手術(shù)的方法治療，手術(shù)治療有創(chuàng)，因此，對于年輕的輕、中度SUI、不愿接受手術(shù)治療、或因其他病癥無法耐受手術(shù)、或因經(jīng)濟原因不允許手術(shù)、 或因手術(shù)失敗無條件再次手術(shù)以及恐懼手術(shù)者，可選擇非手術(shù)治療方法。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)治療前后的輔助治療方法。據(jù)我院的臨床經(jīng)驗，非手術(shù)治療有一定療效的，且有助于提高患者就醫(yī)治療的依從性。中國成年女性尿失禁狀況中國成年女性SUI、UUI和MUI構(gòu)成比是61、8%和31中國成

3、年女性UI患病率為30.9 % 。SUI、UUI和MUI患病率分別是18.9%、2.6 %和9.41. 生活方式干預(yù)（lifestyle interventions）生活方式干預(yù)可以預(yù)防SUI的癥狀發(fā)生或加重包括：減輕體重、戒煙、禁止飲用含咖啡因飲料、避免重體力勞動（尤其產(chǎn)后）、生活規(guī)律、積極治療慢性咳嗽、便秘等可能會增加腹壓的疾病。事實上很多患者依據(jù)自身溢尿癥狀改善及加重的經(jīng)驗，已經(jīng)自覺不自覺調(diào)整了生活方式。2. 行為療法（behavior therapy）盆底肌訓(xùn)練膀胱訓(xùn)練2.1 盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle exercise ,PFME）有意識地對以肛提肌為主的盆底

4、肌肉進行自主性收縮加強控尿能力。PFME于1948年首次由Kegel描述，故又稱為Kegal運動，是主動盆底康復(fù)方法?；颊咄ㄟ^自主的、反復(fù)的盆底肌肉群的收縮和舒張，增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌張力，減輕或防止尿失禁。PFME對盆底三個水平解剖缺陷導(dǎo)致尿失禁發(fā)生都有一定的預(yù)防作用。臨床上廣泛應(yīng)用PFME具有易行、簡單、無痛等特點，已成為輕、中度SUI首選治療方案3。2.2 膀胱訓(xùn)練2指導(dǎo)患者記錄每日的飲水和排尿情況，填寫排尿日記并且應(yīng)參照上周的日記預(yù)設(shè)鬧鐘間隔時間,每周逐漸延長排尿間隔，鈴聲提醒排尿，最后達(dá)到2.53h排尿1次，且盡量一次性排凈膀胱。患者在任何時候想要延緩排尿以順從預(yù)定

5、的排尿時間表時,應(yīng)用PFME借助于收縮括約肌的方法以達(dá)目的。治療成功往往需812周6。2.3 療效及經(jīng)驗行為療法要求患者無精神障礙，對于輕、中度SUI和逼尿肌不穩(wěn)定的混合性尿失禁有一定療效，可作為尿失禁手術(shù)前后的常規(guī)訓(xùn)練。文獻(xiàn)報道，堅持上述鍛煉8周以上,總治愈率為20%,有效率為50% 70% 7,8。行為療法的效果與患者知識水平有一定的關(guān)系。文化水平較低的患者行為療法接受及理解相對困難，依從性差，反復(fù)宣教后觀察一段時間患者自主收縮肛提肌的能力會不同程度提高。2.3 療效及經(jīng)驗盆底肌訓(xùn)練的效果受多種因素影響,患者的年齡、產(chǎn)次、體重、盆腔手術(shù)史、癥狀嚴(yán)重程度、肛提肌的強度和收縮情況以及尿道內(nèi)壓力

6、均在不同程度上影響療效。行為療法不但對尿失禁有一定的治療及預(yù)防效果，而且患者主觀感受經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練后，性生活中男女雙方的性快感增加，有助于增加患者生活的自信心。行為治療幾乎沒有不良反應(yīng)，少數(shù)患者可能有下腹不適和陰道點滴出血。3.1 BFB 方法Kegal發(fā)明的陰道測力計、后來的陰道錘、現(xiàn)今的生物反饋儀，基本原理相同。生物反饋儀可直接測量壓力（manom etric biofeedback, MM-BFB）或測量肌電圖（electrom yographic biofeedback, EMG-BFB），治療效果大大改善。MM-BFB通過放置于陰道和直腸內(nèi)的探頭直接測定所選肌肉收縮強度和持續(xù)時間

7、， EMG-BFB測定盆底肌和腹壓收縮時的電活動，以肌電圖的形式放映出來。整套裝置由計算機、臨床診斷套裝（PC軟件、光纖信號、數(shù)據(jù)連接器）和診療器套裝（診療器、感應(yīng)套和耳機）組成。3.1 BFB 方法通過測量陰道或直腸表面肌電信號對盆底肌肉收縮和舒張的功能狀態(tài)進行精確測量、記錄并且進行分析，再以聲音或圖像反饋給醫(yī)生和患者，幫助患者在視聽系統(tǒng)的指導(dǎo)下逐步學(xué)會收縮盆底肌肉而不使用腹壓，逐步完成訓(xùn)練計劃，以增強盆底肌肉張力及收縮的持久力，控制膀胱，達(dá)到盆底肌肉康復(fù)的目的。醫(yī)生可以根據(jù)患者完成訓(xùn)練計劃的過程對其病情進行分級并制定個性化的治療方案10。4.盆底電磁刺激（functional electr

8、ical stimulation, FES)是被動盆底康復(fù)方法，屬物理療法。對無法正確、有效進行行為治療的患者，電磁刺激可以提供幫助。原理：電磁感應(yīng)的法拉第定律（即電解中任一時間內(nèi)釋放出來的離子量與電流強度成正比），磁脈沖能穿透達(dá)到組織深部，進入會陰周圍并啟動神經(jīng)脈沖，引起盆底肌肉收縮，從而增強盆底肌肉力量，提高尿道關(guān)閉壓來改善控尿能力11。4.盆底電磁刺激（functional electrical stimulation, FES)目前用于臨床的神經(jīng)肌肉刺激設(shè)備能產(chǎn)生脈沖式超低頻電磁場，有固定式和便攜式兩種。便攜式家庭裝治療儀可以穿戴于下腹部，無需脫去貼身衣服，使用方便。SUI的治療（）刺

9、激尿道外括約肌收縮，通過神經(jīng)回路進一步增強尿道括約肌收縮、加強控尿能力；（）刺激神經(jīng)和肌肉,通過形成沖動,興奮交感通路并抑制副交感通路、抑制膀胱收縮和降低膀胱收縮能力。膀胱的神經(jīng)支配及排尿控制4.1 FES方法固定式治療儀電刺激的電極有表面電極、腔內(nèi)電極(如陰道電極和直腸電極)和放置于神經(jīng)根處或皮下的植入性電極,女性患者以陰道電極最為常用。刺激的方法有快速最大功能電刺激和慢速低頻刺激?？焖僮畲蠊δ茈姶碳な褂酶唠娏?、低頻電刺激,脈沖頻率推薦510Hz,電流最高不超過80 mA(患者可以忍受的最大電流),刺激時間1 ms2 s,間隔時間4 s,每次使用2030 min,一天23次,持續(xù)數(shù)個月。作用

10、為降低骨盆神經(jīng)反射、降低膀胱逼尿肌敏感性、增加膀胱容量,用于治療膀胱過度刺激和急迫性尿失禁。CLIS采用高頻(3550 Hz,推薦50 Hz)、持續(xù)電刺激,每次使用112 h(甚至24 h),持續(xù)35個月12,13。4.2 適應(yīng)證及療效用于SUI伴或不伴有盆底肌薄弱者、原發(fā)性括約肌功能不全者等。妊娠、重度盆底器官脫垂、陰道炎癥、陰道出血、宮頸惡性病變?yōu)橄鄬勺C。輔助行為療法使用有一定療效注意：慢速低頻刺激電刺激過程中，間歇時間至少要2倍于刺激的時間，因為肌肉在間歇進行修復(fù)，過度的刺激反而會損傷組織，使肌肉疲勞。5. 射頻治療（radio frequency，RF）RF是由交變電場和磁場組成的

11、高頻電磁波，頻率150KHZ1MHZ范圍?；驹硎抢酶哳l率的交流電（350500KHz），通過治療電極導(dǎo)入組織，再經(jīng)彌散電極形成回路，電極針周圍組織中的帶電荷離子受電流影響而發(fā)生振蕩，產(chǎn)生生物熱。局部溫度超過4550時，正常細(xì)胞內(nèi)的蛋白發(fā)生變性，雙層脂膜溶解，細(xì)胞膜崩裂，同時，細(xì)胞內(nèi)外水分喪失，導(dǎo)致組織凝固性壞死14，這樣可引起膠原沉積、支撐尿道和膀胱頸的結(jié)締組織攣縮，結(jié)果抬高了尿道周圍陰道旁結(jié)締組織，恢復(fù)并穩(wěn)定尿道和膀胱頸的正常解剖位置，從而達(dá)到控尿目的。5. 射頻治療（radio frequency，RF）射頻技術(shù)在盆底功能障礙性疾病中的使用尚在探索應(yīng)用階段，但是其方法可靠、微創(chuàng)、無痛

12、，若正確被認(rèn)識研究并予以推廣，可能成為SUI非手術(shù)治療的一種必不可少的方法。射頻溫度的控制及由于操作技術(shù)是否會帶來例如尿道及膀胱攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些目前尚無經(jīng)驗報道。6. 佩戴止尿器硅橡膠材料制成帽狀結(jié)構(gòu),直徑3.0 cm,高2.5 cm,中間乳頭直徑0.5 cm以下，目前在臨床上應(yīng)用不多。乳頭對準(zhǔn)尿道外口,靠乳頭產(chǎn)生的微弱負(fù)壓,并用藥膏將外緣密封。其作用是乳頭產(chǎn)生的負(fù)壓將尿道外口黏膜和遠(yuǎn)端尿道吸入并使之對合,同時對尿道遠(yuǎn)端組織起穩(wěn)定及支托作用11。文獻(xiàn)報道止尿器明顯減少24小時溢尿量，生活質(zhì)量評分增加15。缺點是容易引發(fā)尿路感染及損傷尿道粘膜。7. 子宮托（ pessary ）子宮托是治療

13、盆底功能障礙性疾病非手術(shù)治療的必不可少的方法尤其對于不適合手術(shù)、應(yīng)用行為療法依從性差或無效者、經(jīng)濟條件差者，尤其年老者。子宮托的使用方法簡單，并發(fā)癥少，尤其近年來市場上出現(xiàn)的新型子宮托，其結(jié)構(gòu)設(shè)計為尿道和膀胱頸提供不同程度的支撐，以改善溢尿癥狀，所以子宮托目前仍然是SUI的一線治療方法之一。歐洲,16世紀(jì) - Stromayr, 海綿子宮托: 海綿被細(xì)繩緊緊纏繞后浸泡在油中。 帶有柵欄的硬質(zhì)的人工橡膠子宮托被用來防止大的子宮脫垂從環(huán)中疝出；但盆底通常被過度拉伸而無法維持子宮托。子宮托 pessary8. 尿道周圍注射法（periurethral injection，PUI）PUI是將藥物或化學(xué)

14、制劑或自體組織等注入后尿道或膀胱頸內(nèi)口黏膜下尿道腔變窄、拉長和縮小,以提高尿道阻力,延長功能性尿道長度,起到關(guān)閉尿道內(nèi)口和后尿道的目的,因而能有效控制排尿,一般不引起明顯的排尿梗阻。8. 尿道周圍注射法（periurethral injection，PUI）其原理用于尿道內(nèi)括約肌障礙而膀胱內(nèi)壓較低的SUI患者中效果較佳，短期有效率在50%左右16。常用填充物有膠原、自體脂肪和聚四氟乙烯等,排尿功能的解剖學(xué)基礎(chǔ)瓶塞假設(shè)/水封比喻the bottle plug hypothesiswater seal analogy決定尿道關(guān)閉的三個主要因素Normal ClosureAbnormal Closu

15、re(ISD)尿道固有括約?。虻辣趦?nèi)起控尿作用的成分， 包括尿道壁內(nèi)平滑肌、橫紋 肌、尿道黏膜、黏膜下血管、 疏松結(jié)蒂組織）括約肌受損（神經(jīng)系統(tǒng)疾病或手術(shù)尿道不能產(chǎn)生足夠的壓力 排尿功能的解剖學(xué)基礎(chǔ) 瓶塞假設(shè)the bottle plug hypothesis 尿失禁的病因 8.1 PUI生物材料與方法注射用醫(yī)用生物材料膠原：高度提純牛皮膠原與0.007 5%戊二醛交叉聯(lián)結(jié)產(chǎn)生需先行過敏試驗,以0.1 ml膠原注射于前壁皮內(nèi),14d 后檢查注射部位有無過敏反應(yīng)。膀胱鏡下緊貼膀胱頸部位3點和9點行黏膜下注入各2.5 ml,直至見到黏膜表面合攏，每側(cè)的注射量最多為7.5 ml。其療效隨時間推移而

16、下降明顯。8.1 PUI合成材料與方法Teflon糊劑，主要成分是聚四氟乙烯微粒,載體為甘油和聚氧乙烯山梨醇脂肪酸酯。注入人體后,甘油被組織吸收, Teflon則被纖維組織包裹起支撐作用。注射量一般為10ml15 ml。 近期療效較好,但其遠(yuǎn)期療效隨時間而逐漸降低。8.1 PUI合成材料與方法缺點是可引起局部組織慢性炎癥反應(yīng)及組織纖維化,使其應(yīng)用受到限制17。尿道周圍注射操作簡便,但填充物價格較高,而且需多次操作，患者經(jīng)濟有一定負(fù)擔(dān)。方法安全、操作簡單、微創(chuàng)，除有部分患者術(shù)后有尿道感染外,無其他并發(fā)癥報道。9. 藥物治療目前尚無全球公認(rèn)的既有效又安全的治療SUI的藥物臨床常用的一線藥物主要有三

17、類。9.1 1腎上腺素能激動劑機理：尿道主要受1腎上腺素能交感神經(jīng)系統(tǒng)支配，1腎上腺素能激動劑通過對會陰部運動神經(jīng)1腎上腺素能受體作用，刺激尿道和膀胱頸部平滑肌的收縮，提高尿道出口阻力，從而改善控尿能力。代表藥物：鹽酸米多君，商品名為管通。一般不主張終生用藥，推薦規(guī)律服用鹽酸米多君2.5mg，tid，共4周，指導(dǎo)患者在社交等特殊時段前服用。9.1 1腎上腺素能激動劑2003年國際尿控協(xié)會年會上報道多中心雙盲研究對1913名SUI患者采用1腎上腺素能激動劑與安慰劑對照治療，并對治療效果和不良反應(yīng)進行了薈萃分析。結(jié)論：用藥組SUI的發(fā)生頻度低于對照組，甚至有報道1腎上腺素能激動劑的效果優(yōu)于PFME

18、11。服用本藥可以發(fā)生惡心、口干、疲乏和頭痛等副反應(yīng)，高血壓、心血管疾病、甲狀腺機能亢進、哮喘患者禁用。9.2雌激素替代療法（hormone replacement treatment，HRT）HRT可以緩解部分絕經(jīng)后SUI，可以減輕尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激癥狀，治療SUI已有幾十年的歷史。陰道局部給藥比口服給藥見效快，且全身吸收相對少，使用起來可能較全身給藥安全。9.2雌激素替代療法（hormone replacement treatment，HRT）HRT治療SUI的機理可能有多方面：刺激尿道上皮細(xì)胞的生長增加尿道粘膜下靜脈叢血供改善影響膀胱尿道旁的結(jié)締組織的功能增加支持盆底結(jié)構(gòu)組織的張

19、力9.2雌激素替代療法（hormone replacement treatment，HRT）近幾年的幾項大樣本研究的相反結(jié)論66例SUI患者采取雙盲法，予以2mg雌三醇/d及安慰劑治療共6個月，5例患者因陰道出血而中途退出試驗。對完成治療的患者進行泌尿道癥狀評分、尿墊試驗和尿流率檢查評價療效，發(fā)現(xiàn)HRT對上述指標(biāo)均無改善18。93 三環(huán)抗抑郁藥降低膀胱收縮增加膀胱出口阻力達(dá)到控尿代表藥物丙咪嗪，輕微抑制交感神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取，從而加強去甲腎上腺素對尿道平滑肌的收縮作用，部分患者癥狀有改善丙咪嗪的用法：10mg50mg,tid副作用：阻斷膽堿能受體引起的口干、視物模糊、便

20、秘、尿潴留等；阻斷組胺H1受體引起的鎮(zhèn)靜、嗜睡及定向力減退等；對心衰病人還可引起心律失常；過量使用后可以致死。干細(xì)胞新型填充物 尿道周圍注射膠原在臨床應(yīng)用較多，干細(xì)胞作為一種新型填充物目前已在動物試驗中獲得初步成效，其應(yīng)用于臨床必將為SUI患者帶來驚喜。模擬難產(chǎn)產(chǎn)傷狀態(tài) 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新尿流動力學(xué)測量暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新漏尿現(xiàn)象暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新恥尾肌取材暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療大鼠SUI的實驗研究陰性對照組建立SUI模型及模型評價對照組SPF級SD雌鼠實驗組陽性對照組兩種 MSCs注射尿

21、道周圍取材與數(shù)據(jù)檢測指標(biāo)分析結(jié)果細(xì)胞生長曲線、表面標(biāo)志和細(xì)胞周期測定MSCs以1：3傳代培養(yǎng)細(xì)胞凍存細(xì)胞復(fù)蘇pEGFP-N1質(zhì)粒+Lipofectamine2000轉(zhuǎn)染 MSCs第3代細(xì)胞BMSCs的培養(yǎng) 第1代 BMSCs（100） 第3代 BMSCs（40） 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新UCMSCs的培養(yǎng)第1代 UCMSCs（100） 第3代 UCMSCs（40） 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新MSCs表面標(biāo)志的鑒定 流式細(xì)胞儀檢測 BMSCs表面抗原（CD29） 流式細(xì)胞儀檢測 BMSCs表面抗原（CD45） 第3代BMSCs 97% 以上CD29陽性， 而CD45

22、陰性暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新MSCs表面標(biāo)志的鑒定UCMSCs 表面抗原（CD29） UCMSCs 表面抗原（CD44） UCMSCs 表面抗原（CD34） 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新MSCs表面標(biāo)志的鑒定第3代UCMSCs 99%以上CD29、CD44陽性，而CD34、CD45 、CD31呈陰性兩種MSCs均證實為間充質(zhì)干細(xì)胞 UCMSCs表面抗原（CD45） UCMSCs表面抗原（CD31）暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新MSCs細(xì)胞周期的測定 BMSCs細(xì)胞周期測定 UCMSCs細(xì)胞周期測定 BMSCs和UCMSCs兩種細(xì)胞的細(xì)胞周期大致相同大部分細(xì)

23、胞處于G0-G1期,只有少數(shù)處于S期、G2-M期暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新MSCs的標(biāo)記對兩種細(xì)胞的轉(zhuǎn)染率進行獨立樣本均數(shù)比較的t檢驗，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)染率無統(tǒng)計學(xué)差別（t=0.284，P=0.788） pEGFP-N1質(zhì)粒轉(zhuǎn)染BMSCs pEGFP-N1質(zhì)粒轉(zhuǎn)染UCMSCs 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新生理鹽水注射的實驗組形態(tài)學(xué)變化 (HE)尿道及其周圍組織（100） 陰道及周圍組織（200） 膀胱組織 （100） 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新生理鹽水注射的實驗組形態(tài)學(xué)變化(Masson)尿道及其周圍組織（100）膀胱組織 （100）暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新陽性和陰性對照組形態(tài)學(xué)變化(HE)陰性對照組尿道及其周圍組織（100） 陽性對照組尿道及其周圍組織（100） 陰性對照組陰道及周圍組織（200） 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 姚潤斯 羅 新陽性和陰性對照組形態(tài)學(xué)變化(Masson)陰性對照組尿道及周圍組織（100） 陽性對照組尿道及周圍組織（100）