多重耐藥現(xiàn)狀以及重癥患者抗菌治療策略

1、關(guān)于多重耐藥現(xiàn)狀及重癥患者抗菌治療策略第1頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三感染性疾病始終是人類健康面臨的一大挑戰(zhàn)自20世紀(jì)80年代首次報道產(chǎn)ESBL-內(nèi)酰胺酶的病原菌以來，多重耐藥已成為全球關(guān)注的話題第2頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三當(dāng)前，全球多重耐藥菌檢出率呈現(xiàn)顯著增加趨勢檢出率(%)時間(年)隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，由MDR*引起的感染或醫(yī)院感染呈逐年上升趨勢檢出率(%)N=921例我國由MDR*菌感染檢出率同樣呈逐年上升趨勢1.Jaggi et al. Antimicrobial Resistance and Infection

2、Control 2012, 1:23.2.殷紅蓮等.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床.2012;9(19):2422-2423,2425.時間(年)*多重耐藥菌，主要指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌第3頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三入院患者中2-3%為重癥患者，重癥患者免疫功能相對低下，致使感染發(fā)生率高多重耐藥菌感染易導(dǎo)致患者病情嚴(yán)重且治療困難，僅對少數(shù)抗菌藥物敏感常見患者類型有：重癥膿毒癥和膿毒癥休克重癥肺炎重癥腹腔感染重癥尿路感染嚴(yán)重皮膚軟組織感染多重耐藥菌感染易發(fā)生于重癥患者1.Margarita R et al. Respir Care 2012;57(

3、6):979 990. 2.吳安華.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2011;3(20):334-336.第4頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三多重耐藥菌感染危害嚴(yán)重MDR菌感染顯著增加患者死亡率MDR菌感染顯著增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)治療費用(美元)百分比P0.001P=0.003P0.0011.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22. 2.Tseng CC et al.Am J Infect Control. 2012 ;40(7):648-52 .第5頁，共31頁，2022年，5月20

4、日，19點48分，星期三我國多重耐藥感染以腸桿菌科為主我國多重耐藥菌感染以腸桿菌科為主，多重耐藥鮑曼不動桿菌有增多的趨勢多重耐藥菌構(gòu)成比(%)張學(xué)蘭等.醫(yī)藥前沿.2012;02(14):95-97.一項來自四川自貢市第一人民醫(yī)院的研究，選取2010-2011年該院收治患者中發(fā)生多重耐藥菌感染的321例患者作為研究對象，了解多重耐藥現(xiàn)狀，總結(jié)感染多重耐藥菌患者狀況，分析原因，進而提出有效的康孔措施第6頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三產(chǎn)ESBL腸桿菌在ICU相關(guān)的感染*中檢出率高ICU發(fā)生的多重耐藥菌感染中，產(chǎn)ESBL腸桿菌(大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)的檢出率高達47.6

5、9%，其次為多重耐藥鮑曼不動桿菌賈會學(xué)等.中國感染控制雜志.2012;11(4):261-265.一項來自北京某醫(yī)院的研究，對2007年7月1日-2010年12月31日確診感染MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌和多重耐藥鮑曼不動桿菌患者進行調(diào)查，共104例次(ICU相關(guān)的感染65例次，非ICU相關(guān)的趕熱鬧39例次)*ICU相關(guān)的感染：入住ICU超過48小時發(fā)生的感染檢出率(%)19/6512/6520/6513/651/6547.69%第7頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三下呼吸道是多重耐藥菌的主要感染部位多重耐藥菌感染部位以下呼吸道為主，其

6、次為上呼吸道、胃腸道等張學(xué)蘭等.醫(yī)藥前沿.2012;02(14):95-97.一項來自四川自貢市第一人民醫(yī)院的研究，選取2010-2011年該院收治患者中發(fā)生多重耐藥菌感染的321例患者作為研究對象，了解多重耐藥現(xiàn)狀，總結(jié)感染多重耐藥菌患者狀況，分析原因，進而提出有效的康孔措施多重耐藥菌感染部位構(gòu)成比(%)第8頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三ICU是院內(nèi)多重耐藥菌感染最主要科室院內(nèi)眾多科室中，ICU多重耐藥菌檢出率最高，且有上升趨勢張學(xué)蘭等.醫(yī)藥前沿.2012;02(14):95-97.多重耐藥菌感染檢出率(%)一項來自四川自貢市第一人民醫(yī)院的研究，選取2010-20

7、11年該院收治患者中發(fā)生多重耐藥菌感染的321例患者作為研究對象，了解多重耐藥現(xiàn)狀，總結(jié)感染多重耐藥菌患者狀況，分析原因，進而提出有效的康孔措施第9頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三ICU患者感染發(fā)病率呈逐年增加趨勢* INICC 國際院內(nèi)感染監(jiān)控協(xié)會發(fā)病率/1000裝置天數(shù)(%)(N=155,358)ICU患者病情重、抵抗力低，有許多侵入性操作；此外，在ICU環(huán)境中，容易有多重耐藥的細(xì)菌定植和生長；因此ICU患者院內(nèi)感染及耐藥菌感染發(fā)生率更高INICC*對2003-2008年，全球173家綜合醫(yī)院ICU中155,358例患者院內(nèi)感染進行監(jiān)測，結(jié)果顯示：ICU患者院內(nèi)感

8、染在全球呈顯著上升趨勢 International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC).American Journal of Infection Control. 2010,2(38) :95-104.第10頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三ICU院內(nèi)感染發(fā)生率高37-51.2%入住ICU的患者接受抗感染治療20%以上的院內(nèi)感染發(fā)生在ICUICU耐藥形式嚴(yán)峻多重耐藥(MDR)致病菌是導(dǎo)致ICU院內(nèi)感染的主要致病菌如何管理ICU多重耐藥致病菌感染？Petrosillo N et al. Expert Rev.

9、Anti Infect. Ther.2010; 8(3):289302. 第11頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三重癥感染患者抗感染治療策略lvarez-Lerma F,Grau S. Drugs.2012 Mar 5;72(4):447-70.盡早開始抗菌治療適時“降階梯”治療搶先治療“抗菌循環(huán)”以PK/PD指導(dǎo)抗生素應(yīng)用第12頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三指南推薦重癥感染患者盡早開始抗菌治療2012年頒布的嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克管理國際指南建議：膿毒性休克確診后1小時之內(nèi),嚴(yán)重膿毒血癥無休克者確認(rèn)后1小時之內(nèi)，盡早開始靜脈使用抗生素11.

10、Dellinger RP et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南明確建議：對于危及生命的重癥肺炎，抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后4小時內(nèi)使用2CAP：社區(qū)獲得性肺炎第13頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三盡早使用抗生素改善患者預(yù)后重癥CAP病死率(%)25/10620/50一項來自我國解放軍305醫(yī)院呼吸內(nèi)科的回顧性研究，收集2001年3月至2007年

11、3月間住院的老年重癥CAP患者共156例，根據(jù)入院至首劑抗生素應(yīng)用時間是否超過4小時分為2組，分析兩組患者病死率與住院時間的差別鄧美玉等.臨床肺科雜志.2010;15(3):323-324.P0.05*:入院至首劑抗菌素使用時間住院天數(shù)(天)TFAD*4小時組28.5827.28P值4mg/L）VPKP#感染患者14天死亡率（42.9%）顯著高于碳青霉烯類敏感（MIC4mg/L） VPKP感染（18.9%）Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5):439-48. *MIC：最低抑菌濃度#VPKP：產(chǎn)VIM-I型酶肺炎克雷伯菌51.2%

12、- 95%18.9% - 48.0%42.9%第21頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三面對CPGNs感染日益嚴(yán)重的現(xiàn)狀，如何選擇抗菌藥物進行治療？第22頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三重癥患者抗感染應(yīng)廣泛覆蓋多重耐藥致病菌臨床治療重癥患者感染，應(yīng)選擇能夠廣泛覆蓋多重耐藥菌的藥物1.Garrison MW et al.Diagnostic Microbiology and infectious Disease.2009;65:288-299.2.Stephen P et al.International Journal of Antimicrob

13、ial Agent.2010;36:288-294.抗菌藥物產(chǎn)ESBL大腸埃希菌(n=958)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌(n=1495)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶流感嗜血桿菌(n=1346)多重耐藥鮑曼不動桿菌(n=582)碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌(CR-AB)(n=483)MIC90(mg/L)%SMIC90(mg/L)%SMIC90(mg/L)%SMIC90(mg/L)%SMIC90(mg/L)%S泰閣0.599.99292.40.522阿莫西林/克拉維酸3225.46422.2298.964N/AN/A頭孢吡肟6433.46442.10.598.8641.4324.2亞胺培南0.599.8197.3110

14、0N/AN/A160美羅培南0.1298.81686.10.12100N/AN/AN/AN/A左氧氟沙星1616.71635.90.03100N/AN/A83.4阿米卡星1693.83281.28N/AN/A6435.3S% = 敏感率；MIC90 = 抑制90細(xì)菌生長的最低藥物濃度第23頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三替加環(huán)素廣譜覆蓋院內(nèi)感染常見致病菌替加環(huán)素廣譜覆蓋院內(nèi)感染常見致病菌，包括碳青霉烯類和糖肽類不能覆蓋的某些致病菌泰閣糖肽類碳青霉烯類萬古霉素替考拉寧亞胺培南美羅培南G+菌屎腸球菌MRSA其他G+菌G-菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌/克雷伯菌屬不動桿菌屬銅綠假單

15、胞菌洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌其他G-菌非典型病原體衣原體屬NDND肺炎支原體NDND厭氧菌脆弱擬桿菌ND產(chǎn)黑素普雷沃菌ND= 敏感/可能敏感；= 耐藥； ND = 無數(shù)據(jù)其他G+菌包括：鏈球菌屬(A,B,C,G組)、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌其他G-菌包括：淋病奈瑟氏菌、產(chǎn)氣腸桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、奇異變形桿菌Gilbert DN et al.熱病.41版.第24頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三替加環(huán)素治療重癥感染的療效顯著成功率*(%)*：包括治愈和改善 一項前瞻性、多中心、非介入研究，納入其他抗菌藥物治療失敗和/或耐藥菌感染的嚴(yán)重復(fù)雜腹腔感染和

16、/或復(fù)雜性皮膚軟組織感染的住院患者，評估替加環(huán)素治療嚴(yán)重感染患者的療效和安全性APACHE 評分Eckmann C, et al. Chemotherapy. 2011 ;57(4):275-284.替加環(huán)素治療重癥感染患者臨床成功率高cIAI：復(fù)雜性腹腔感染；cSSSIs：復(fù)雜性皮膚和皮膚軟組織感染；MIS：多重部位感染；OSI：其他嚴(yán)重感染；ESBL:超廣譜內(nèi)酰胺酶；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE:耐萬古霉素腸球菌感染類型感染致病菌第25頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三替加環(huán)素肝腎雙通道，臨床使用安全方便代謝替加環(huán)素在體內(nèi)并不經(jīng)過廣泛的代謝，只有微量的

17、藥物形成代謝物排泄雙通道排泄途徑，約有59%通過膽汁/糞便排泄消除，33%經(jīng)尿液排泄替加環(huán)素排泄主要途徑為膽汁分泌，腎臟排泄為其次要途徑替加環(huán)素的代謝物不具有任何抗菌活性泰閣產(chǎn)品說明書 膽汁/糞便其他尿8%33%59%第26頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三替加環(huán)素對腎功能損害患者及輕中度肝功能損害患者無需調(diào)整劑量腎功能損害腎功能損害或接受血液透析治療患者無需調(diào)整替加環(huán)素劑量肝功能損害輕至中度肝功能損害者(Child Pugh分級A和B級)無需調(diào)整劑量重度肝功能損害患者(Child Pugh分級C級)維持劑量減半并監(jiān)測其治療反應(yīng)*說明書僅批準(zhǔn)用于18歲以上成人替加環(huán)素?zé)o

18、需根據(jù)年齡*、性別、種族而調(diào)整劑量泰閣產(chǎn)品說明書 第27頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三耐藥G-菌所致重癥感染用法用量推薦意見耐藥病原體推薦方案產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌美羅培南，1-2g iv tid；亞胺培南，500mg iv q6h；多利培南， 500mg iv tid或1h、4h注入產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌多粘菌素，2.5-5.0 mg/kg/天，分2-4次給藥替加環(huán)素，初始劑量 100mg iv，隨后50mg iv bid耐碳青霉烯類的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌：多粘菌素E治療產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細(xì)菌鮑曼不動桿菌：多粘菌素E治療產(chǎn)碳青霉

19、烯酶的腸桿菌科細(xì)菌；氨芐西林舒巴坦，舒巴坦增至6g/天；替加環(huán)素，初始劑量 100mg iv，隨后50mg iv bid*可能的替換藥物：美羅培南，1-2g tid，靜脈給藥3h；多利培南，500mg-1g tid，靜脈給藥4h；亞胺培南，1g tid，靜脈給藥3h；聯(lián)合非傳統(tǒng)藥物，包括利福平、米諾環(huán)素、強力霉素、阿奇霉素#Peleg AY et al.N Engl J Med 2010;362:1804-13.*不推薦治療血流感染，由于血藥濃度低#此類抗菌藥物使用基于體外數(shù)據(jù)、動物模型、臨床病例報告和小規(guī)模的研究第28頁，共31頁，2022年，5月20日，19點48分，星期三相關(guān)指南推薦指南指南推薦國際外科與急癥學(xué)會IAI治療指南推薦替加環(huán)素作為核心藥物治療院內(nèi)獲得性IAI，對抗MDR耐藥菌感染41版熱病對萬古霉素+鏈霉素/慶大霉素耐藥*的-內(nèi)酰胺酶陰性糞腸球菌及屎腸球菌(VRE)具抗菌活性對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)具抗菌活性南非替加環(huán)素合理用藥指南推薦替加環(huán)素治療多種耐藥菌感染2011年歐洲專家對 IDSA 指南的評論和補充推薦替加環(huán)素治療如下復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染：疾病： 繼發(fā)性腹膜炎、第三類型腹膜炎耐藥菌：MRSA、VRE、產(chǎn)E