多囊卵巢綜合征-pcos分解課件

1、多囊卵巢綜合征Polycystic ovarian syndrone PCOS-是內(nèi)分泌紊亂性疾病之一 -是引起不排卵性不孕的主要原因 10/11/20221多囊卵巢綜合征Polycystic ovarian syn1935年 Stein Leventhal提出閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕和雙側(cè)卵巢呈多囊性增大的綜合征 20世紀(jì)50年代 發(fā)現(xiàn)其主要特征是雄激素水平增高目前認(rèn)為:胰島素抵抗與高胰島素血癥也是的主要特征10/11/202221935年 Stein Leventhal提出10/10/2多囊卵巢()與是兩個(gè)不同的概念 : 卵巢呈多囊性改變 無(wú)臨床癥狀及血激素的改變 可由其他疾病引起10/11

2、/20223多囊卵巢()與是兩個(gè)不同的概念 :10/的內(nèi)分泌特征1）雄激素過(guò)多2）雌酮過(guò)多3）促性腺激素比率失常4）胰島素過(guò)多10/11/20224的內(nèi)分泌特征1）雄激素過(guò)多10/10/20224內(nèi)分泌特征雄激素1）雄烯二酮（DA）睪酮卵巢酶缺乏，脫氫表雄酮，雄稀二酮、睪酮不能合成雌酮、雌二醇來(lái)自腎上腺：DHEADHEAS2）性激素結(jié)合球蛋白游離雄激素10/11/20225內(nèi)分泌特征雄激素10/10/20225雌酮（E1）E2 早、中卵泡期水平E1來(lái)自：1）E2E1正常轉(zhuǎn)化肝、腎、脂肪、皮膚2）雄烯二酮 E1芳香化酶10/11/20226雌酮（E1）10/10/20226LH/FSH(1) L

3、H：達(dá)卵泡中期水平，GnRH脈沖式釋放(2) FSH：卵泡早期水平(3) LH/FSH2310/11/20227LH/FSH10/10/20227胰島素胰島素低抗高胰島素血癥與高雄激素并存胰島素 雄烯二酮 卵泡膜細(xì)胞胰島素樣生長(zhǎng)因子1 睪酮胰島素過(guò)多與黑棘皮癥有關(guān)10/11/20228胰島素胰島素低抗10/10/20228病理：1）卵巢：雙側(cè)增大，色灰，白膜增厚硬化皮質(zhì)表層纖維化閉鎖卵泡，不同發(fā)育期的卵泡無(wú)成熟卵泡黃素化10/11/20229病理：1）卵巢：雙側(cè)增大，色灰，白膜增厚硬化10/10/20病理：子宮內(nèi)膜：呈增生期子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)子宮內(nèi)膜癌10/11/202210病理：子宮內(nèi)膜：呈增

4、生期10/10/202210病理生理：卵巢、腎上腺中雄激素形成酶的細(xì)胞色素功能失調(diào)。卵巢睪酮抑制卵泡成熟下丘腦弓狀核脈沖分泌GnRHLHFSH不增加（LH/FSH )T高催乳激素血癥高胰島素血癥、胰島素抵抗（insulin resistance)10/11/202211病理生理：卵巢、腎上腺中雄激素形成酶的細(xì)胞色素功能失調(diào)。10臨床表現(xiàn)：月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)，月經(jīng)稀發(fā)不孕無(wú)排卵多毛油脂性皮膚、痤瘡肥胖黑棘皮癥雙側(cè)卵巢增大10/11/202212臨床表現(xiàn)：月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)，月經(jīng)稀發(fā)10/10/202212診斷：病史及臨床表現(xiàn)20-40歲生育年齡婦女漸進(jìn)性月經(jīng)稀發(fā)、量少月經(jīng)紊亂，月經(jīng)過(guò)多黃體功能不足原發(fā)不育多

5、毛，占50%體重增加80%10/11/202213診斷：病史及臨床表現(xiàn)10/10/202213檢查：體胖，均勻上唇、乳暈、腹中線、四肢紋增多、增重婦檢：常可觸及雙側(cè)卵巢增大輔助檢查：10/11/202214檢查：體胖，均勻10/10/202214輔助檢查（1）：1）基礎(chǔ)體溫：多單相/不典型雙相2）B超：雙側(cè)卵巢增大3）子宮內(nèi)膜活檢：診刮6小時(shí)內(nèi)無(wú)分泌期變化10/11/202215輔助檢查（1）：1）基礎(chǔ)體溫：多單相/不典型雙相10/10/輔助檢查（2）4）激素測(cè)定：LH/FSH2.53T尿17酮皮質(zhì)類(lèi)固醇正常/腎上腺功能亢進(jìn)E1/E21OGTT胰島素5）腹腔鏡6）盆腔充氣造影或盆腔雙重造影：少

6、用10/11/202216輔助檢查（2）4）激素測(cè)定：10/10/202216診斷PCOS的主要標(biāo)準(zhǔn)1）持續(xù)無(wú)排卵2）高雄激素3）高雄激素的臨床特征4）排除其它病因10/11/202217診斷PCOS的主要標(biāo)準(zhǔn)1）持續(xù)無(wú)排卵10/10/202217診斷PCOS的次要標(biāo)準(zhǔn)1）胰島素抵抗2）LH/FSH2.533）與高雄激素相關(guān)的間隙性無(wú)排卵4）多毛癥10/11/202218診斷PCOS的次要標(biāo)準(zhǔn)1）胰島素抵抗10/10/202218鑒別診斷：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤功能失調(diào)性子宮出血卵泡膜細(xì)胞增殖癥卵巢男性化腫瘤垂體性閉經(jīng)10/11/202219鑒別診斷：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤10/10/202219

7、治療：建立有排卵的月經(jīng)周期恢復(fù)生育功能扭轉(zhuǎn)多毛10/11/202220治療：建立有排卵的月經(jīng)周期10/10/202220（一）一般治療：減輕體重鍛煉、限糖、限高脂（二）藥物治療：1）降低LH水平 口服避孕藥 醋酸甲羥孕酮 GnRH-：曲普瑞林、達(dá)必佳、達(dá)菲林10/11/202221（一）一般治療：減輕體重鍛煉、限糖、限高脂10/10/202）抗雄激素：螺內(nèi)酯：安體舒通100mg/d69個(gè)月糖皮質(zhì)類(lèi)固醇醋酸環(huán)內(nèi)孕酮：達(dá)英353）改善PCOS胰島素抵抗 降低體重 二氮嗪甲福明10/11/2022222）抗雄激素：10/10/2022224）誘發(fā)排卵：CCHMGHCG不作為首選多個(gè)卵泡達(dá)成熟/卵巢直

8、徑6cm，不加用HCG腹腔鏡5）手術(shù)治療：楔形切除10/11/2022234）誘發(fā)排卵：CC10/10/202223痛經(jīng)dysmenorrhea最常見(jiàn)癥狀之一與子宮內(nèi)膜釋放前列腺素（PG）有關(guān)分泌期子宮內(nèi)膜PG無(wú)排卵性子宮內(nèi)膜PG，不發(fā)生痛經(jīng)10/11/202224痛經(jīng)dysmenorrhea最常見(jiàn)癥狀之一10/10/20鑒別診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥：繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重急、慢性盆腔炎慢性闌尾炎、慢性結(jié)腸炎宮外孕10/11/202225鑒別診斷：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥：10/10/20222治療心理治療：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥前列腺素合成酶抑制劑：布洛芬消炎痛口服避孕藥抑制排卵

9、10/11/202226治療心理治療：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥10/10/2022謝謝10/11/202227謝謝10/10/202227圍絕經(jīng)期綜合征定義：圍絕經(jīng)期從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征起至絕經(jīng)一年內(nèi)的期間。絕 經(jīng)月經(jīng)完全停止1年以上。10/11/202228圍絕經(jīng)期綜合征定義：10/10/202228內(nèi)分泌變化（1）：卵巢功能衰退 下丘腦、垂體功能退化1）卵巢變化：排卵停止 卵巢皮質(zhì)變薄，卵泡耗盡 少數(shù)卵泡對(duì)促性腺激素刺激 不敏感10/11/202229內(nèi)分泌變化（1）：卵巢功能衰退 下丘腦、垂體功內(nèi)分泌變化（2）2）性激素：E E1/E213）促性腺激素：F

10、SH LH4）催乳激素5）GnRH6）抑制素10/11/202230內(nèi)分泌變化（2）2）性激素：E E1/臨床表現(xiàn)：1）月經(jīng)紊亂2）全身癥狀：潮熱精神、神經(jīng)癥狀激動(dòng)易怒，焦慮不 安，情緒低落，睡 眠不良，老年癡呆10/11/202231臨床表現(xiàn)：1）月經(jīng)紊亂10/10/202231泌尿、生殖道癥狀：粘膜變薄，陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，PH ，易引起炎癥尿道短，括約肌松弛，尿失禁膀胱炎10/11/202232泌尿、生殖道癥狀：粘膜變薄，陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，PH心血管疾病：動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血心肌梗死高血壓腦卒中血膽固醇脂蛋白高密度脂蛋白/低密度脂蛋白10/11/202233心血管疾?。?/p>

11、動(dòng)脈粥樣硬化10/10/202233骨質(zhì)疏松：雌激素降鈣素骨質(zhì)吸收抑制甲狀旁腺激素骨質(zhì)吸收骨小梁減少骨骼壓縮骨折10/11/202234骨質(zhì)疏松：雌激素降鈣素骨質(zhì)吸收抑制10/10/2皮膚和毛發(fā)：皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋多、深皮膚薄、干，色素沉著，出現(xiàn)斑點(diǎn)毛發(fā)分布改變10/11/202235皮膚和毛發(fā)：皮膚膠原纖維喪失，皮膚皺紋多、深10/10/20治療：一、一般治療：鍛練心理治療鎮(zhèn)靜藥植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)10/11/202236治療：一、一般治療：10/10/202236激素替代治療適應(yīng)征：雌激素缺乏老年性陰道炎泌尿道感染潮紅、潮熱心血管疾病骨質(zhì)疏松10/11/202237激素替代治療適應(yīng)征：

12、10/10/202237禁忌征：妊娠嚴(yán)重肝病膽汁淤積性疾病血栓栓塞性疾病原因不明子宮出血雌激素依賴(lài)性腫瘤10/11/202238禁忌征：妊娠10/10/202238選擇：原則：天然雌激素劑量個(gè)體化最小有效量10/11/202239選擇：原則：天然雌激素10/10/202239用藥途徑：口服肝臟首過(guò)效應(yīng)肝病、血栓栓塞性疾病禁用腸外途徑陰道皮膚貼片皮下埋藏10/11/202240用藥途徑：口服肝臟首過(guò)效應(yīng)10/10/202240用藥時(shí)間：短期用藥：解除癥狀長(zhǎng)期用藥：預(yù)防骨質(zhì)疏松510年/終 身用藥10/11/202241用藥時(shí)間：短期用藥：解除癥狀10/10/202241常用方案周期聯(lián)合治療：E

13、停藥 16 P 25 30序貫聯(lián)合治療： E 10 30 P 1014天連續(xù)聯(lián)合治療：?jiǎn)我淮萍に?0/11/202242常用方案周期聯(lián)合治療：E 停藥10/10/2副作用及危險(xiǎn)性子宮出血子宮內(nèi)膜癌：612倍倍美力0.625mg/d，5年以上乳癌性激素：E乳房脹，白帶多，水腫，色素沉著P抑郁，多怒，浮腫T高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化 血栓栓塞性疾病10/11/202243副作用及危險(xiǎn)性子宮出血10/10/202243其他藥物治療鈣劑維生素D降鈣素雙磷酸鹽類(lèi)10/11/202244其他藥物治療鈣劑10/10/202244謝謝10/11/202245謝謝10/10/20224510/11/20224610/

14、10/202246病理生理 廣泛涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝及卵巢局部調(diào)控因素異常，原因尚不清楚1.促性腺激素分泌異常: 血清黃體生成素/促卵泡激素 (/)23 下丘腦促性腺激素釋放激素()脈沖發(fā)放頻率增高 較高頻率的脈沖，更多地促進(jìn)的分泌10/11/202247病理生理 廣泛涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、糖、脂病理生理2.高雄激素血癥:女性體內(nèi)的雄激素主要有雄烯二酮、睪酮、脫氫表雄酮()硫酸脫氫表雄酮()、雙氫睪酮()雄烯二酮和睪酮絕大部分來(lái)源于卵巢和腎上腺,兩者各占一半脫氫表雄酮()和硫酸脫氫表雄酮()幾乎均來(lái)源于腎上腺;雙氫睪酮()是睪酮經(jīng)局部皮膚的5還原酶作用轉(zhuǎn)化而來(lái)10/11/202248

15、病理生理2.高雄激素血癥:10/10/202248病理生理增多的雄激素來(lái)源較為復(fù)雜對(duì)患者行激動(dòng)劑( )興奮試驗(yàn)時(shí),血清雄烯二酮、睪酮和17羥孕酮明顯升高說(shuō)明、分泌增多可以增強(qiáng)卵泡膜細(xì)胞的雄激素合成限速酶細(xì)胞色素450c17羥化酶的活性，致使雄激素產(chǎn)生增多10/11/202249病理生理增多的雄激素來(lái)源較為復(fù)雜10/10/2022病理生理細(xì)胞色素450c 17羥化酶具有17酶和17，20裂解酶的雙重活性，既能在腎上腺表達(dá)，又能在卵巢表達(dá)，可解釋同時(shí)有卵巢和腎上腺源性的雄激素增多卵泡內(nèi)適量的雄激素可促進(jìn)卵泡發(fā)育當(dāng)過(guò)多時(shí)，似乎可干擾對(duì)顆粒細(xì)胞的作用和卵泡成熟，阻止優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn)，并加速卵泡閉鎖10/1

16、1/202250病理生理細(xì)胞色素450c 17羥化酶具有17酶病理生理體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)表明患者卵泡膜細(xì)胞的細(xì)胞色素45017羥化酶活性異常增高不論刺激與否，在培養(yǎng)基中均分泌過(guò)多的甾體激素當(dāng)給予患者人絨毛膜促性腺激素()時(shí)，其分泌17羥孕酮和雄烯二酮均是亢進(jìn)的提示：患者卵泡膜細(xì)胞上的甾體激素合成系統(tǒng)自身存在某種缺陷，同樣的缺陷也存在于腎上腺10/11/202251病理生理體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)表明10/10/202251病理生理3.胰島素抵抗與高胰島素血癥胰島素抵抗：機(jī)體組織對(duì)胰島素敏感性的下降胰島素抵抗和高胰島素血癥是許多肥胖和非肥胖的患者的一個(gè)顯著臨床表現(xiàn)胰島素抵抗可能在的發(fā)病中起著早期和中心的作用10/11

17、/202252病理生理3.胰島素抵抗與高胰島素血癥10/10/20胰島素通過(guò)自身受體增加卵巢和腎上腺甾體激素的合成,增加垂體的釋放，增高的胰島素抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白()的合成體內(nèi)胰島素抵抗產(chǎn)生的機(jī)制不很清楚可能是由于胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受損所致胰島素增敏劑二甲雙胍(metformin)可以降低細(xì)胞色素45017羥化酶的活性，改善高雄激素血癥 10/11/202253胰島素通過(guò)自身受體增加卵巢和腎上腺甾體激素的合成,增加垂體病理生理4.肥胖:體重指數(shù)體重() /身高2(2)25為肥胖約50%的患者是肥胖其中許多患者在出現(xiàn)臨床癥狀前表現(xiàn)為體重快速增長(zhǎng)，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和內(nèi)臟較為明顯，腰、臀圍比率0.83，形成向心性脂肪分布10/11/202254病理生理4.肥胖:10/10/202254病理生理肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白() 降低血清游離睪酮水平增高，雄激素作用被放大雄烯二酮在外周脂肪組織芳香化為