老年人血管迷走性暈厥課件

1、老年人血管迷走性暈厥Vasovagal syncope, VVS暈厥定義暈厥是指短暫性、自限性的意識(shí)喪失，常伴有肌張力的降低或消失而出現(xiàn)摔倒。其實(shí)質(zhì)是大腦血液廣泛而暫時(shí)性灌注不足，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘可完全恢復(fù)。血管迷走性暈厥（VVS）屬于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，是暈厥類型中最常見的一種。流行病學(xué)暈厥發(fā)病率隨年齡的增加而增加Framingham研究（7814人，17年） 社區(qū)人群發(fā)病率為6.2/1000人年超過(guò)80歲的老年人可達(dá)16.9-19.5/1000人年 （21.2%診斷為VVS， 36.6%為不明原因暈厥）流行病學(xué)1180例暈厥患者，回顧性研究 VVS在65歲以上老年人中占49%465例急診就診暈

2、厥患者，VVS存在兩個(gè)高發(fā)年齡期，分別為20-29歲，70歲以上預(yù) 后VVS在年輕人中多為良性病程老年人中預(yù)后不十分明確有研究表明，對(duì)于非心源性暈厥，60歲以上老年人死亡率是年輕人的5倍發(fā)病機(jī)制正常人 直立-頭胸部血液減少-回心血量減少-心室內(nèi)壓力感受器發(fā)放沖動(dòng)減少-交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)抑制-心率快舒張壓增加VVS患者 交感神經(jīng)興奮-心室收縮過(guò)度增強(qiáng)-空排效應(yīng)-激活Bezold-Jarisch反射-迷走神經(jīng)興奮-矛盾性引起低血壓、心率慢Bezold-Jarisch反射容量減少引起的血管-迷走反射。在左心室壁，存在壓力感受器，當(dāng)左心室內(nèi)容量降低時(shí)興奮，通過(guò)Bezold-Jarish反射，使心

3、率減慢，以增加左室充盈時(shí)間，增加心搏量。 VVS分型1經(jīng)典型（年輕人多見） 血壓心率一直保持在恒定水平，后出現(xiàn)驟降自主神經(jīng)紊亂型（老年人多見） 血壓心率進(jìn)行性下降直至出現(xiàn)暈厥立位不耐受型 血壓心率進(jìn)行性下降，但不出現(xiàn)暈厥VVS分型2心臟抑制型（年輕人多見） 以心率慢為突出表現(xiàn)血管減壓型（老年人多見） 以血壓下降為突出表現(xiàn)混合型 血壓心率均明顯下降老年人VVS特點(diǎn)基礎(chǔ)血壓值較年輕人更高，但發(fā)生暈厥時(shí)的血壓界值無(wú)差異，故老年人有更多的血壓儲(chǔ)備,因此老年人誘發(fā)暈厥需時(shí)更長(zhǎng)基礎(chǔ)激素水平較年輕人更低，腎素水平低于年輕人，其立位血壓更多的依賴交感神經(jīng)系統(tǒng)而不是RAS系統(tǒng)，發(fā)生暈厥時(shí)兒茶酚胺水平變化少，反映

4、老年人自主神經(jīng)的反應(yīng)較年輕人遲鈍臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀 頭暈、面色蒼白、視聽覺(jué)下降、惡心、大汗 上腹不適、嘔吐。老年人前驅(qū)癥狀多不典型，甚至不出現(xiàn)而直接發(fā)作暈厥。發(fā)作時(shí) 短暫的意識(shí)喪失，血壓下降和或心率減慢發(fā)作后 可有乏力、頭疼、惡心、頭昏等不適，嚴(yán)重者可有逆行性遺忘輔助檢查直立傾斜試驗(yàn)（HUT）常規(guī)檢查除外其他疾病直立傾斜試驗(yàn)（HUT）HUT分兩種：基礎(chǔ)HUT和藥物HUT基礎(chǔ)HUT是指讓患者由平臥位轉(zhuǎn)為60-80度之間的立位，在一定的時(shí)間內(nèi)30-45min觀察是否出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)藥物HUT是指患者直立20-30min仍未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)，可給予舌下含服硝酸甘油（4-6ug/kg）或靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素誘

5、發(fā)VVS藥物HUT硝酸甘油主要影響靜脈系統(tǒng)的容量血管，可增加血液在下肢及腹部的淤積，誘發(fā)VVS異丙腎上腺素主要影響心率變化，是心臟收縮加強(qiáng)，存進(jìn)空排效應(yīng)的發(fā)生，繼而通過(guò)Bezold-Jarish反射，誘發(fā)VVS直立傾斜試驗(yàn)（HUT）特異性高，可達(dá)80%-90%敏感性相對(duì)較低，國(guó)外報(bào)道為40%-50%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為60%左右老年人敏感性只有32%-36%，若含服硝酸甘油可使陽(yáng)性率增至60%-78%異丙腎上腺素副作用大，不建議在老年人群中應(yīng)用鑒別診斷自主神經(jīng)功能障礙 暈厥且HUT陽(yáng)性的老年患者，自主神經(jīng)功能障礙較VVS更為常見（45% vs 35%） 但其常伴有其他自主神經(jīng)功能損害的表現(xiàn)： 性功能障

6、礙、便秘或頑固性腹瀉、尿失禁或尿潴留、局部或全身無(wú)汗或出汗不對(duì)稱、體表溫度異常。體位性低血壓（OH）急性O(shè)H慢性O(shè)H心律失常、心肌梗死、腎上腺危象燒傷、中暑、敗血癥血管擴(kuò)張劑降壓藥物抗抑郁藥麻醉劑及鎮(zhèn)靜劑生理性原因病理性原因壓力感受器不敏感心臟舒張障礙腎鹽和水儲(chǔ)存自主神經(jīng)衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦干損傷多發(fā)性腦梗塞多發(fā)性系統(tǒng)萎縮帕金森病淀粉樣變性酒精中毒糖尿病單純自主神經(jīng)衰竭體位性低血壓（OH） 病 因VVS 治 療雖有多種治療藥物及手段， 但多數(shù)臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望老年人群的臨床試驗(yàn)少， 能采取的治療手段有限治療-藥物治療藥物預(yù)防的效果令人失望 POST試驗(yàn)入選206例VVS患者，予美托洛爾和安慰劑對(duì)照，隨訪一年，暈厥的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異； POST-II試驗(yàn)比較氟氫化考的松與安慰劑，試驗(yàn)仍在進(jìn)行中； 米多君、5-羥色胺阻斷劑、丙吡胺以及茶堿均有小樣本研究，臨床結(jié)論不統(tǒng)一； 依那普利（24例老年）證實(shí)有效，但樣本例數(shù)少治療-非藥物手段體位訓(xùn)練 效果不顯著，老