內(nèi)科學(xué)課件18-急性胰腺炎八年制

1、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）綱 要胰腺的解剖結(jié)構(gòu)及功能急性胰腺炎 定義 臨床表現(xiàn) 病因 實驗室檢查 發(fā)病機制 診斷和鑒別診斷 病理 治療慢性胰腺炎綱 要胰腺的解剖結(jié)構(gòu)及功能胰腺解剖學(xué)位置: 后腹膜胰腺解剖學(xué)位置: 后腹膜Head-頭Neck-頸Body-體Tail-尾uncinate -鉤突pancreatic duct -胰管 胰腺解剖學(xué)Head-頭胰腺解剖學(xué)胰腺解剖學(xué)胰腺解剖學(xué) 胰腺的功能內(nèi)、外分泌器官，參與多種酶及激素的釋放，其生理功能為：促進多種營養(yǎng)物質(zhì)的降解和吸收，同時參與蛋白質(zhì)、脂肪、血糖及消化液的分泌的調(diào)節(jié)等

2、。 胰腺的功能內(nèi)、外分泌器官，參與多種酶及激素的釋放，其生理急性胰腺炎指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病大多數(shù)患者病程呈自限性，2030患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為510美國每年約有30萬AP患者，病死率1%3%，住院總費用達(dá)22億美元，每例平均費用1萬美元 急性胰腺炎指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主臨床主要表現(xiàn)急性上腹痛惡心 & 嘔吐發(fā)熱血淀粉酶增高 臨床主要表現(xiàn)急性上腹痛 急性胰腺炎的病因 急性胰腺炎的病因 我國以膽源性、高脂血癥、酒精性多見，發(fā)達(dá)國家 以膽源性和酒精性為主（80%） 我國以膽源性、高脂血癥、酒精性

3、多見，發(fā)達(dá)國家 急性胰腺炎的病因膽石癥 & 膽道疾病 （在中國最為常見，50%） 急性胰腺炎的病因膽石癥 & 膽道疾病胰管梗阻與膽汁反流Oddi括約肌由包繞膽管、胰管開口處以及膽管和胰管共同通道周圍的括約肌組成，主要功能是調(diào)節(jié)十二指腸的膽汁流量，以防止十二指腸內(nèi)容物反流入膽、胰管。胰管梗阻與膽汁反流Oddi括約肌由包繞膽管、胰管開口處以及Opie的膽胰共同通道學(xué)說Opie的膽胰共同通道學(xué)說SOD:指Oddi括約肌運動異常致膽汁、胰液排出受阻，部分AP是由SOD引起。Toouli研究發(fā)現(xiàn)在57%的特發(fā)性急性胰腺炎患者中檢測到SOD。Toculi J, Roberts-Thomson IC, Ke

4、llow J, et al.Gut, 2000,46:98-102. （2）Oddi擴約肌功能障礙（SOD）SOD:指Oddi括約肌運動異常致膽汁、胰液排出受阻，部分A（2）Oddi擴約肌功能障礙（SOD）現(xiàn)已有了新的見解和認(rèn)識。大多數(shù)情況下結(jié)石并不在壺腹部形成嵌頓，而是從膽道流入十二指腸，刺激Oddi括約肌并導(dǎo)致其充血、水腫、痙攣，功能紊亂甚至逆向收縮，形成暫時性或功能性胰管梗阻而導(dǎo)致AP （2）Oddi擴約肌功能障礙（SOD）現(xiàn)已有了新的見解和認(rèn)識隨著檢查手段的進步與研究的深入，提出“膽道微結(jié)石”的概念。隨著檢查手段的進步與研究的深入，提出“膽道微結(jié)石”的概念。急性胰腺炎的病因二、大量飲酒

5、和暴飲暴食急性胰腺炎的病因二、大量飲酒和暴飲暴食急性胰腺炎的病因乙醇引起AP的機制可能有如下幾種途徑：刺激胃泌素泌酸，通過膽堿能途徑刺激胰液分泌，同時可引起Oddi括約肌痙攣；改變胰液內(nèi)蛋白質(zhì)成分，其中有不溶性蛋白質(zhì)，形成蛋白質(zhì)栓子阻塞胰小管 增加溶酶體酶以及胰蛋白酶原、胰蛋白酶原抑制物的比值；急性胰腺炎的病因乙醇引起AP的機制可能有如下幾種途徑：改變體內(nèi)及胰腺的脂質(zhì)代謝，腺胞內(nèi)可見脂滴積聚，細(xì)胞膜的流動性和完整性均發(fā)生變化；使胰腺腺胞細(xì)胞對膽囊收縮素（CCK）致敏，促使細(xì)胞內(nèi)及腺胞腔內(nèi)胰酶激活，并在pH減低及一些離子變化的情況下，起動細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的分解；酗酒者惡心、嘔吐可促使十二指腸液反流入

6、胰管。急性胰腺炎的病因改變體內(nèi)及胰腺的脂質(zhì)代謝，腺胞內(nèi)可見脂滴積聚，細(xì)胞膜的流動三、高脂血癥發(fā)病率呈上升態(tài)勢當(dāng)三酰甘油11.3 mmol/L，臨床極易發(fā)生AP當(dāng)三酰甘油5.65 mmol/L，發(fā)生AP危險性減少Oh RC, et al. Am Fam Physician 2007, 75: 1365急性胰腺炎的病因三、高脂血癥發(fā)病率呈上升態(tài)勢Oh RC, et al. Am急性胰腺炎的病因四、胰腺腫瘤-（炎癥-癌鏈） 上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)變（EMT）: 參與惡性腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移：急性胰腺炎小鼠模型中，雨蛙素誘導(dǎo)胰腺細(xì)胞EMT，加速胰腺上皮內(nèi)瘤變的形成 急性胰腺炎小鼠模型中， Stat3信號

7、通路在炎性損傷后的胰腺細(xì)胞發(fā)展為胰腺導(dǎo)管細(xì)胞腺癌進程中發(fā)揮作用Fukuda A, et al. Cancer Cell. 2011, 19:441-55 急性胰腺炎的病因四、胰腺腫瘤-（炎癥-癌鏈） 上雨蛙素刺激21天Kras轉(zhuǎn)基因小鼠STAT3活性表達(dá)增加STAT3參與雨蛙素刺激7天后Kras轉(zhuǎn)基因胰腺細(xì)胞細(xì)胞增殖四、急性胰腺炎與胰腺癌（炎癥-癌鏈 ）雨蛙素刺激21天Kras轉(zhuǎn)基因小鼠STAT3參與雨蛙素刺激7三、其他 高脂、高蛋白飲食缺血、低灌注胰腺腫瘤感染（細(xì)菌如傷寒桿菌、大腸桿菌寄生蟲如蛔蟲) 藥物（利尿劑、硫唑嘌呤、肼屈嗪、西米替叮）四、急性胰腺炎與胰腺癌（炎癥-癌鏈 ）STAT3參

8、與急性胰腺炎后Kras基因突變胰腺上皮內(nèi)瘤變中MMP-7高表達(dá)三、其他 高脂、高蛋白飲食四、急性胰腺炎與胰腺癌（炎癥-癌鏈?zhǔn)中g(shù)外傷內(nèi)分泌代謝紊亂自身免疫性疾病胰腺分裂感染遺傳急性胰腺炎的病因手術(shù)外傷急性胰腺炎的病因發(fā) 病 機 制一個復(fù)雜的病理生理過程酶的激活與自身消化機制尚未完全闡明發(fā) 病 機 制一個復(fù)雜的病理生理過程發(fā) 病 機 制 具有生物活性的酶：淀粉酶 脂肪酶 酶原形式存在的酶：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、彈力蛋白酶原、磷脂酶原A、激肽酶原、胰舒血管素原各種病因 胰腺消化酶原提前激活 胰腺自身消化 彈力蛋白酶、磷脂酶A、激肽釋放酶、胰舒血管素、脂肪酶 胰實質(zhì)及鄰近組織的損傷及壞死，進一步促進

9、消化酶釋放 惡性循環(huán)發(fā) 病 機 制 具有生物活性的酶：淀粉酶 脂肪酶胰酶激活 胰酶激活 炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng) 出血壞死型胰腺炎病 理出血壞死型胰腺炎病 理病 理急性水腫型:（90%） 胰腺腫大、間質(zhì)水腫充血、血管變化不明顯病 理急性水腫型:（90%）出血壞死型胰腺炎病 理出血壞死型胰腺炎病 理臨床表現(xiàn)1.腹痛 （主要臨床表現(xiàn)） 時間： 突然發(fā)生，常在飽餐、飲酒后 部位： 中上腹（可偏左或右）、向腰背部放射 性質(zhì)： 鈍痛、鉆痛、絞痛、刀割痛 體位： 屈曲、前傾坐位稍緩解 （注：年老體弱可不明顯）臨床表現(xiàn)1.腹痛 （主要臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)2.惡心、嘔吐3.腹脹4.黃疸5.發(fā)熱臨床表現(xiàn)2.惡心、嘔吐體

10、 征急性輕癥胰腺炎： 腹部體征較輕，與主訴腹痛程度不一致。上腹部壓痛、無反跳痛及肌緊張。體 征急性輕癥胰腺炎：體 征重癥急性胰腺炎： 低血壓及休克的表現(xiàn) 腹部體征明顯壓痛、反跳痛及肌緊張 腸鳴音消失，黃疸 Grey-Turner征 Cullen 征體 征重癥急性胰腺炎：并發(fā)癥全身并發(fā)癥 ARDS 急性腎衰 心力衰竭與心律失常 胰性腦病 消化道出血 DIC MOF 慢性胰腺炎 高血糖 敗血癥及真菌感染局部并發(fā)癥 胰腺膿腫 假性囊腫 胰腺壞死感染并發(fā)癥全身并發(fā)癥 ARDS 急性腎衰 心力實驗室檢查血清淀粉酶尿淀粉酶血清脂肪酶低鈣血癥實驗室檢查血清淀粉酶高淀粉酶血癥的相關(guān)疾病Intra-Abdomi

11、nal Extra-AbdominalPancreatic disorders Salivary gland disordersacute pancreatitis mumpschronic pancreatitis parotitistrauma traumacarcinoma calculipseudocyst irradiation sialoadenitispancreatic ascites impaired amylase excretionabscess renal failureNonpancreatic disorders mecroamylasemiabiliary tra

12、ct disease Miscellaneusintestinal obstruction pneumoniamesenteric infarction pancreatic pleural effusionperforated peptic ulcer mediastinal pseudocystperitonitis cerebral traumaafferen loop syndrome severe burnsacute appendicitis diabetic reto acidosiseuptured ectopic pregnancy pregnancysalpingitis

13、drugsruptured aortic aneurysm bisal buminemia 高淀粉酶血癥的相關(guān)疾病其他的實驗室檢查白細(xì)胞升高 104/ml高血糖氮質(zhì)血癥肝功能異常其他的實驗室檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查1. 腹部平片 不特異哨兵攀征：臨近胰腺的十二指腸或小腸節(jié)段性擴張結(jié)腸切割征：橫結(jié)腸痙攣而臨近結(jié)腸脹氣擴張左側(cè)胸腔積液1. 腹部平片 不特異2.超聲檢查無創(chuàng)胰腺腫脹和胰周液體積聚假性囊腫胰管擴張膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石缺點：腸脹氣影響檢查2.超聲檢查無創(chuàng)3. CT 掃描確診胰腺炎明確并發(fā)癥，如膿腫，假性囊腫區(qū)別炎癥和壞死判斷預(yù)后增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法3. CT 掃描確診胰腺

14、炎CT增強CT靜脈期增強CT動脈期正常胰腺CT影像CT增強CT靜脈期增強CT動脈期正常胰腺CT影像MAPSAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出SAP出血灶SAP假性囊腫MAPSAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出SAP出血灶SAP急性胰腺炎的CT改變急性胰腺炎的CT改變CT評分（Balthazar CTSI）Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15CT評分（Balthazar CTSI）Zaheer A e急性胰腺炎診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶升高正常病因診斷AP初步建立評分系統(tǒng)評估，CT增強動態(tài)測定增高SAPMAP急性胰腺炎診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶升高

15、正常病因診斷AP鑒別診斷 1.消化性潰瘍急性穿孔2.膽石癥和急性膽囊炎3.急性腸梗阻4.心肌梗死5.脾栓塞6.腸系膜血管栓塞7.腎絞痛鑒別診斷 1.消化性潰瘍急性穿孔2.膽石癥和急性膽囊急性胰腺炎的傳統(tǒng)臨床分類APMAPSAPFAP急性持續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍影像學(xué)表現(xiàn)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變 無器官功能障礙與局部并發(fā)癥Ranson 3APACHE90次/分體溫38 WBC12109/L呼吸20次/分2. 臟器衰竭3. 局部并發(fā)癥初 期數(shù)周-數(shù)月僅發(fā)生于中-重度急性胰腺炎SIRS可延續(xù)為抗炎 反應(yīng)綜合征（CARS）持續(xù)臟器衰竭局部并發(fā)癥可延續(xù)后 期Banks PA et al:

16、GUT,2013,62:102-111AP的時相1周內(nèi)初 期數(shù)周-數(shù)月后 期Banks PA etAP嚴(yán)重程度的演化AP入院臟器衰竭？MAPSAP ？48h內(nèi)恢復(fù)？MSAPSAP無有是否入院后： 24h 48h 7d發(fā) 病： 24h 48h 72h關(guān)鍵節(jié)點Banks PA et al: GUT,2013,62:102-111AP嚴(yán)重程度的演化AP入院臟器衰竭？MAPSAP ？48h內(nèi)急性胰腺炎的臨床術(shù)語急性胰腺炎（AP）輕癥急性胰腺炎（MAP）中度重癥急性胰腺炎（MSAP）重癥急性胰腺炎（SAP）new急性胰腺炎的臨床術(shù)語急性胰腺炎（AP）new急性胰腺炎的臨床術(shù)語急性液體積聚胰腺壞死假性囊腫

17、胰腺膿腫急性壞死物積聚 包裹性壞死newnew急性胰腺炎的臨床術(shù)語急性液體積聚newnew胰腺/胰周液體積聚的關(guān)系急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）胰腺膿腫或感染4w4wZaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 151w2w4w5w（引流后）胰腺/胰周液體積聚的關(guān)系急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚（ANC）胰腺假性囊腫包裹性壞死（WON）感染感染可根據(jù)臨床需要引流引流大部分不需處理，可自行吸收引流+內(nèi)鏡+手術(shù)許建明. 中華消化雜志, 2012

18、, 32: 577胰周液體積聚的轉(zhuǎn)歸急性胰周液體積聚（APFC）急性壞死物積聚治 療-輕癥急性胰腺炎原則 減輕腹痛、減少胰腺分泌、防止并發(fā)癥1、臥床休息2、禁食3、鼻胃管引流4、補足血容量和維持水、電解質(zhì)平衡，熱能供應(yīng)5、對癥止痛治療6、可應(yīng)用抗菌藥物7、胃酸抑制藥物并非必要治 療-輕癥急性胰腺炎原則 減輕腹痛、減少胰腺分泌、防止并59重癥急性胰腺炎治療措施營養(yǎng)支持器官支持液體復(fù)蘇 病因及對癥支持療抑制炎性因子及胰酶靶器官損害全身及局部的炎性介質(zhì)和胰酶靶器官損害低容量血癥凝血功能紊亂胰腺循環(huán)障礙腸道菌群移位59重癥急性胰腺炎治療措施營養(yǎng)支持器官支持液體病因及對癥支持一、內(nèi)科治療1、發(fā)病初期的處

19、理與監(jiān)護 糾正水電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止并發(fā)癥2、補液 基礎(chǔ)補液滲入組織間系3、鎮(zhèn)痛 一、內(nèi)科治療1、發(fā)病初期的處理與監(jiān)護4、營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎：短期禁食重癥急性胰腺炎：腸外營養(yǎng)710天，病情緩解后則腸內(nèi)營養(yǎng)。一、內(nèi)科治療4、營養(yǎng)支持一、內(nèi)科治療5、抗生素的應(yīng)用輕癥非膽源性胰腺炎：不推薦膽源性MAP、SAP：常規(guī)應(yīng)用致病菌：G-和厭氧菌等腸道常駐菌應(yīng)用原則：抗菌譜為G-及厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障三大原則。一、內(nèi)科治療5、抗生素的應(yīng)用一、內(nèi)科治療一線用藥：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物療效不佳改用伊木匹能或根據(jù)藥敏，療程7-14d，特殊情況延長。注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷注意真菌

20、感染的診斷：臨床上無法用細(xì)菌感染解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮真菌感染。經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時血液及體液真菌培養(yǎng)一、內(nèi)科治療一線用藥：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物一、內(nèi)科治療抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用生長抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎中應(yīng)用。H2受體拮抗劑和PPIs可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌；預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。早期、足量應(yīng)用蛋白酶抑制劑，如加貝酯。6、針對急性胰腺炎發(fā)病機制的治療措施一、內(nèi)科治療抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應(yīng)用6、針對急性胰腺炎發(fā)病機制的血管活性物質(zhì)的應(yīng)用微循環(huán)障礙改善胰腺及其他器官微循環(huán)的藥物一、內(nèi)科治療血管活性物質(zhì)的應(yīng)用一、內(nèi)科治療7

21、、中醫(yī)中藥大黃清胰湯大承氣湯一、內(nèi)科治療7、中醫(yī)中藥一、內(nèi)科治療 對于懷疑或已經(jīng)證實的，如果符合重癥指標(biāo)，和或有膽管炎、黃疸、膽總管擴展或最初判斷單純性胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)在ERCP下行鼻膽管引流或EST使膽道緊急減壓引流及去除嵌頓膽石（24-48h）二、內(nèi)鏡下治療 對于懷疑或已經(jīng)證實的，如果符合重癥指標(biāo)，和或有膽管炎、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）三、手術(shù)治療1、感染性胰腺壞死壞死清除手術(shù)2、胰腺膿腫手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流3、胰腺假性囊腫手術(shù)治療、經(jīng)皮穿刺引 流或內(nèi)鏡治療4、診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔 或腸壞死者行剖腹探查三、手術(shù)治療1、感染性胰腺壞死壞死清除手術(shù)推薦的AP處理流程急性胰腺炎評估疾病嚴(yán)重度病因診斷SAP/ MSAP動態(tài)增強CT胰腺組織壞死感 染膽源性MAP膽源性無壞死治療改善