齊魯醫(yī)學(xué)血脂異常和脂蛋白異常血癥

1、血脂異常和脂蛋白異常血癥2021/9/301血脂異常指血漿中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常 實(shí)質(zhì)上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥分為原發(fā)性:遺傳缺陷與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果繼發(fā)性:繼發(fā)于全身疾病作為代謝綜合征之一與多種疾病如肥胖癥、2型糖尿病、高血壓冠、心病腦卒中密切相關(guān)長(zhǎng)期血脂異?？蓪?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化,增加心腦血管病的發(fā)病率和死亡率2021/9/3022004年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀報(bào)導(dǎo)我國(guó)成人血脂異?；疾÷蕿?8.6%,估計(jì)患病人數(shù)1.6億我國(guó)12個(gè)大城市、25家三甲醫(yī)院對(duì)2136例高膽固醇血癥患者的調(diào)查顯示，血脂控制達(dá)標(biāo)率僅為26.5%，其中冠心病患者達(dá)標(biāo)率只有16.6%1984-1999年15年間北京居民冠心病

2、死亡增加154%15年間北京居民死亡增加77%歸因于人群膽固醇水平增高2021/9/303血脂和脂蛋白概述2021/9/304血脂血脂是血漿中的中性脂肪和類脂的總稱 中性脂肪包括甘油三酯和膽固醇 類脂包括磷脂、糖脂、固醇、類固醇2021/9/305血漿脂蛋白 血漿脂蛋白是由蛋白質(zhì)(載脂蛋白Apo)和甘油三酯膽固醇磷脂等組成的球形大分子復(fù)合物 用超速離心法將血漿脂蛋白分為5大類 乳靡微粒（CM） 極低密度脂蛋白（VLDL） 中間密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）； 還有脂蛋白（a） LP(a)。2021/9/306載脂蛋白(Apo)載脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分,除

3、了與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì)成為轉(zhuǎn)運(yùn)脂類的載體,還可參與酶活動(dòng)的調(diào)節(jié)以及參與脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識(shí)別和結(jié)合反應(yīng)。已發(fā)現(xiàn)有20多種,分為ApoA、B、C、D、E2021/9/307脂蛋白及其代謝脂蛋白代謝有二條途徑 外源性代謝途徑:指飲食攝入的膽固醇和甘 油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程 內(nèi)源性代謝途徑:是指由肝臟合成的IDL和LDL,以及LDL被肝臟和其他器官代謝的過程2021/9/3081 、乳糜微粒（CM）:顆粒最大,密度最小,富含甘油三酯,但Apo比例最小,CM的主要功能是把外源性的甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織。 CM不能進(jìn)入動(dòng)脈壁,一般不致引起動(dòng)脈硬化,但易誘發(fā)急性胰腺炎;CM顆?？赡鼙?/p>

4、巨噬細(xì)胞表面受體所識(shí)別而攝取,可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)2021/9/309極低密度脂蛋白（VLDL）:顆粒比CM小,密度約為1,也富含甘油三酯,但所含膽固醇、磷脂、和Apo比例增大。VLDL的主要功能是運(yùn)送內(nèi)源性甘油三酯到體內(nèi)肝外組織,也向外周組織間接或直接提供膽固醇。 血漿VLDL水平升高是冠心病的危險(xiǎn)因素。2021/9/3010低密度脂蛋白（LDL）:LDL顆粒比VLDL小,密度比VLDL高,膽固醇所占比例特別大。LDL的主要功能是是將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織,為導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要脂蛋白總的來說，小而致密的的LDL顆粒容易進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi),更易被氧化，因而有較強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。2021/9

5、/3011高密度脂蛋白（HDL）: HDL顆粒最小,密度最大 HDL的生理功能是將外周組織包括動(dòng)脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝,這一過程稱為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn),可能是HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化的主要機(jī)制2021/9/3012血脂的來源和去路血脂500mg/dl食物中脂類體內(nèi)合成脂類脂庫(kù)動(dòng)員釋放氧化供能進(jìn)入脂庫(kù)儲(chǔ)存構(gòu)成生物膜轉(zhuǎn)變成其他物質(zhì)波動(dòng)范圍較大2021/9/3013分類(一)表型分類法：型: CM增加 TG TC a型: LDL增加 b型: LDL和VLDL同時(shí)增加 型: CM殘粒和VLDL殘粒增加 型: VLDL增加 型: VLDL和CM同時(shí)增加 簡(jiǎn)易分類法：高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥、混合

6、型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥 2021/9/3014分類 (二)按是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病分類 原發(fā)性高脂血癥：多由先天性基因缺陷所致。 繼發(fā)性高脂血癥：多繼發(fā)于一些全身性疾病，如糖尿病、腎臟疾病、肝臟疾病、乙醇、某些藥物等。常見的影響因素有飲食、糖尿病、甲減、腎病、酗酒、藥物、其他各種原因引起的肝膽胰病變。 二者可同時(shí)存在2021/9/3015分類(三)基因分類2021/9/3016病因和發(fā)病機(jī)制 脂蛋白代謝過程極為復(fù)雜,任何原因?qū)е轮|(zhì)來源、脂蛋白合成、代謝過程關(guān)鍵酶異?；蚪到膺^程受體通路障礙等,均可能導(dǎo)致血脂異常2021/9/3017(一)原發(fā)性血脂異?；蛉毕?家族性脂蛋白異常血

7、癥大多數(shù)原因不明,呈散發(fā)性,認(rèn)為是由多個(gè)基因與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。環(huán)境因素包括不良飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖、吸煙、酗酒、年齡增加是代謝綜合征的組分之一2021/9/3018(二)繼發(fā)性血脂異常1.全身系統(tǒng)性疾病:DM、甲減、庫(kù)欣綜合征、肝腎疾病、SLE2.藥物:噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑和長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素2021/9/3019臨床表現(xiàn)可見于不同年齡、性別的人群,某些家族性血脂異?？砂l(fā)生于嬰幼兒脂質(zhì)在皮下沉積引起的黃色瘤、早發(fā)角膜環(huán)和高脂血癥眼底改變?？勺鰹榇x綜合征的一部分,常與肥胖癥、高血壓、冠心病、IGT、DM等同時(shí)或先后發(fā)生脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化,引起早發(fā)性和進(jìn)展迅速

8、的心腦血管病、和周圍血管疾病。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎;嚴(yán)重的高膽固醇血癥有時(shí)可出現(xiàn)游走性關(guān)節(jié)炎2021/9/3020實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常是通過實(shí)驗(yàn)室檢查而發(fā)現(xiàn)診斷及分型決定治療前要有至少二次的檢查結(jié)果(一)生化檢查 血脂常規(guī)檢查血漿總膽固醇（TC）和甘油三脂（TG）的水平。脂蛋白檢查主要測(cè)定低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白(HDL-C)。(二)超速離心技術(shù) 為脂蛋白異常血癥的金標(biāo)準(zhǔn)(三)脂蛋白電泳為半定量分析,結(jié)果變異較大,目前已不常用2021/9/3021診斷 必需依據(jù)血脂檢查做出診斷 詢問病史包括個(gè)人飲食生活習(xí)慣、有無引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾病、引起血脂異常的藥物及家

9、族史；體格檢查注意有無黃色瘤、角膜環(huán)和脂血眼底改變 血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象1)己有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者。(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。(3)有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者。(4)有皮膚黃色瘤者。(5)有家族性高脂血癥者。2021/9/3022一般人群的常規(guī)健康體檢也是血脂異常檢出的重要途徑。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG測(cè)定。建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每36個(gè)月測(cè)定1次

10、血脂。首次發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)應(yīng)在2-4周復(fù)查2021/9/3023分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍5.18 mmol/L(200 mg/dl);3.37 mmol/L( 130 mg/dl);l.04 mmol/L(40 mg/dl);1.70 mmol/L( 150 mg/dl);邊緣升高5.186.19 mmol/L(200239 mg/dl);3.37 4.12mmol/L(130159 mg/dl);1.702.25mmol/L(150199mg/dl);升高6.22 mmol/L(240 mg/dl);4.14 mmol/L(160 mg/dl);1.55 mmol/ L (60

11、 mg/dl);2.26 mmol/L(200 mg/dl);降低1.04 mmol/L (40 mg/dl)血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)成人血脂異常防治指南20072021/9/3024分類診斷 根據(jù)前述系統(tǒng)進(jìn)行表型分類并鑒別原發(fā)性血脂異常和繼發(fā)性血脂異常，對(duì)原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥可進(jìn)行基因診斷。2021/9/3025治療 血脂和脂蛋白代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān),TC、LDL-C、TG和VLDL-C增加是冠心病的危險(xiǎn)因素，其中以LDL-C最為重要，而HDL-C被認(rèn)為是冠心病的保護(hù)因素。糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心腦血管病的患病率和死亡率。初步研究結(jié)果表明，血漿膽固醇降低1%可使

12、冠心病事件發(fā)生的危險(xiǎn)性降低2%。2021/9/3026（一）治療原則1、繼發(fā)性血脂異常以治療原發(fā)病為主，如糖尿病、甲減，如果原發(fā)病經(jīng)過治療正常一段時(shí)間后血脂仍然異常，應(yīng)考慮同時(shí)合并原發(fā)性血脂異常，需給予相應(yīng)治療。2、治療措施應(yīng)是綜合性的：治療性生活方式改變（TLC）為首要的基本的治療措施，藥物治療應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，必要是可考慮血液凈化治療或外科治療，基因治療尚在探索中。2021/9/30273、防治目標(biāo)水平治療血脂異常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）建議：（1）首先根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平來綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病

13、危險(xiǎn)，將人群進(jìn)行血脂異常危險(xiǎn)分層。危險(xiǎn)性越高，則調(diào)脂治療應(yīng)越積極。低?；颊撸菏陜?nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性5%中?；颊撸菏陜?nèi)發(fā)生缺血性心血管病危險(xiǎn)性為5%10%高?；颊撸簽楣谛牟』蚬谛牟〉任０Y，十年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性為10%15%極高危患者：指急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，或缺血性心血管病合并糖尿病冠心病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合癥、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療及旁路移植術(shù)后患者2021/9/3028冠心病等危癥是指非冠心病者十年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者等同，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管事件的危險(xiǎn)大于15%，包括：有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬

14、化糖尿病有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病、心肌梗死或冠心病死亡的十年危險(xiǎn)大于20%2021/9/3029血脂異常以外的心血管病主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓（血壓140/90mmHg或已接受降壓藥物治療）吸煙低HDL-C血癥(HDL-C1.04mmol/L)肥胖體重指數(shù)(BMI) 28早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)小于55歲或一級(jí)女性親屬發(fā)病是小于65歲）年齡:男性45歲，女性55歲HDL-C1.55mmol/L為負(fù)性危險(xiǎn)因素，它的出現(xiàn)可以抵消一個(gè)危險(xiǎn)因素2021/9/3030危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分層mmol/L(mg/dl)血脂TC5.186.19(200239

15、)或LDL-C30374.12(130159)TC6.22(240)或LDL-C4.14(160)無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危低危高血壓及其他危險(xiǎn)因素3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素1中危高危冠心病及其等危癥高危高危人群血脂異常危險(xiǎn)分層2021/9/3031（2）根據(jù)血脂異?；颊咝难懿∥ｋU(xiǎn)等級(jí)指導(dǎo)臨床治療措施及決定TC和LDL-C目標(biāo)水平。此外，血清TG的理想水平是1.70mmol/L，HDL-C的理想水平為1.04mmol/L2021/9/3032危險(xiǎn)等級(jí)治療性生活方式改變開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危TC6.22(240)6.99(270)6.22(240)LDL-C4.14(160)4

16、.92(190)4.14(160)中危TC5.18(200)6.22(240)5.18(200)LDL-C 3.37(130)4.14(160)3.37(130)高危TC4.14(160)4.14(160)4.14(160)LDL-C2.59(100)2.59(100)2.59(100)極高危TC3.11(120)4.14(160)3.11(120)LDL-C2.07(80)2.07(80)2.07(80)血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)2021/9/3033（二）治療性生活方式改變（TLC）1、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療2、增加有規(guī)律的體力活動(dòng)，控制體重，保

17、持合適的體重指數(shù)3、其他 戒煙；限鹽；限制飲酒，禁烈性酒。2021/9/3034（三）藥物治療1、常用降脂藥物（1）羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑 HMG-COA還原酶抑制劑，即他汀類，其作用機(jī)理是抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中的限速酶即HMG-COA還原酶，從而限制膽固醇合成，并能增加肝臟LDL受體合成。LDL受體加速合成，數(shù)量增加，活性增強(qiáng)，可以加速血中LDL及VLDL殘粒的清除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。 2021/9/30351987年，默克的洛伐他?。澜抵┥鲜?，全球首個(gè)該類產(chǎn)品。依次上市了辛伐他?。耍娼抵?、普伐他?。?BMS，普拉固）、氟伐他?。ㄖZ華

18、，來適可）、阿托伐他?。ㄝx瑞）、瑞舒伐他汀辛伐他汀降脂作用較洛伐他汀強(qiáng)2倍。氟伐他汀不良反應(yīng)少，適用于腎功能不全患者。阿托伐他汀為他汀類藥物中唯一能明顯降低高膽固醇血癥病人升高的低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯的藥物。他汀類家庭人丁興旺，是降血脂藥物中的主力軍。2021/9/3036洛伐他汀1080mg/d，辛伐他汀540mg/d 普伐他汀 1040mg/d，氟伐他汀1040mg/d,阿托伐他汀1080mg/d，瑞舒伐他汀1020mg/d血脂康 0.30.6g/d阿托伐他汀可以在任何時(shí)間服用，其余制劑均為晚上一次口服2021/9/3037不良反應(yīng)：副作用較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌

19、肉疼痛、血清肌酸肌酶升高，極少嚴(yán)重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調(diào)脂藥物（貝特類、煙酸類）合用時(shí)應(yīng)特別小心；不宜與環(huán)孢霉素、雷公藤、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、吡咯類抗真菌藥（如酮康唑）等合用；兒童、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女不宜服用2021/9/3038常藥（2）苯氧芳酸類（貝特類）苯扎貝特（必降脂）0.2g每天3次、 非諾貝特（力平脂）0.1g每天3次、氯貝丁酯（安妥明）、吉非貝齊（諾衡）作用機(jī)制：增加脂蛋白脂酶的活性，促進(jìn)VLDL及TG的分解及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。主要降低血清TG、VLDL-C、也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥為高甘油三酯血癥和以甘油三

20、酯升高為主的混合性高脂血癥2021/9/3039不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、一過性ALT和CK升高、皮疹、白細(xì)胞減少，增強(qiáng)抗凝藥物的作用禁用于肝功不良及兒童、孕婦和哺乳期婦女2021/9/3040（3）煙酸類煙酸0.2g每天3次、阿昔莫司（氧甲吡嗪）0.25g每天1-3次作用機(jī)制：屬于B族維生素，用量超過作為維生素作用的劑量時(shí)有調(diào)脂作用，機(jī)制未明，可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝中VLDL合成和分泌有關(guān)。能降血清TG、VLDL-C，TC和LDL-C也降低，輕度升高HDL-C適應(yīng)癥：高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥副作用：煙酸主要副作用為面部潮紅、瘙癢、胃腸道癥狀，有可能使消化性潰瘍惡

21、化。阿昔莫司副作用較小2021/9/3041（4）膽酸螯合劑（樹脂類）考來烯胺（消膽胺）4-16g每天考來替哌（降膽寧）5-20g每天作用機(jī)制：屬堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)與膽酸不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，使膽酸隨糞便排出阻礙其膽固醇的重吸收。通過反饋機(jī)制上調(diào)肝細(xì)胞膜表面的LDL受體，加速血中LDL清除，降低TC、LDL-C。適應(yīng)癥：高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。副作用：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。也可干擾其他藥物的吸收，可在服用本藥前1-4小時(shí)或4小時(shí)后服用其他藥物2021/9/3042（5）依折麥布：10mg每天1次作用機(jī)制：為腸道膽固醇吸收抑制劑，口服后迅速吸收，結(jié)合成依折麥布-葡萄醛甘酸，作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制膽固醇吸收；促進(jìn)肝臟LDL受體合成，加速了LDL的代謝，可降低血清LDL-C。適應(yīng)癥：高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。副作用：頭痛、惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高2021/9/3043（6）普羅