中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓課件

1、中心靜脈置管術(shù)及中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定一、中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測(cè)中，并成為急診科醫(yī)生的基本技能之一。二.中心靜脈穿刺的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證（1）各類(lèi)重癥休克、脫水、失血和容量不足的病人，迅速開(kāi)通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療得以順利實(shí)施；（2）心肺功能不全的病人，要嚴(yán)格掌控循環(huán)容量；（3）各類(lèi)心血管手術(shù)及其他大而復(fù)雜的手術(shù)；（4）大量輸血和換血療法；（5）長(zhǎng)期靜脈輸液、給藥和靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法；（6）經(jīng)導(dǎo)管安裝心臟臨時(shí)起搏器；（7）抽吸空氣栓子；（8）腫瘤病人，為保護(hù)外周血管并防止化療藥物的外滲而引

2、起的皮膚壞死；（二）禁忌證（1）血小板減少或其他嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；（2）局部皮膚感染者，需另?yè)Q穿刺部位；（3）血?dú)庑夭∪耍唬?）近期放置心臟起搏器電極； 1）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約34cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈，再與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈。穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位3）股靜脈在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股靜脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。四.穿刺時(shí)病人的體位

3、不管是頸內(nèi)穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的關(guān)鍵。 體位為病人去枕仰臥、雙肩背部墊小枕、穿刺側(cè)略高，使胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)(類(lèi)似于我們正常時(shí)的擴(kuò)胸動(dòng)作)，這種體位有助于鎖骨展開(kāi)上移，而血管向后退，因?yàn)殒i骨下靜脈在與鎖骨交會(huì)時(shí)有一層筋膜，鎖骨向前而血管向后，在筋膜的前拉下，鎖骨下靜脈隨同鎖骨向前移動(dòng)，這樣就為我們穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置，穿刺成功率大大提高了。 滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用

4、輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。 為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。六.導(dǎo)管留置期并發(fā)癥靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈

5、血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來(lái)應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定?？諝馑ㄈ?除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。折管 多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm，并用膠布加固。 導(dǎo)管阻塞 防

6、止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。臨床意義測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)， 比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示

7、心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。確定管道通暢： 回血好。液面隨呼吸上、下波動(dòng)。測(cè)壓：轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開(kāi)放輸液通路。如果用儀器測(cè)壓，可隨時(shí)觀察CVP曲線變化和CVP的值。圖8：cvp的測(cè)定裝置注意事項(xiàng)CVP管可作為輸液途徑，不測(cè)壓時(shí)可持續(xù)輸液保持通暢。

8、只能通過(guò)液面下降測(cè)壓，不可讓靜脈血回入測(cè)壓管使液面上升來(lái)測(cè)壓，以免影響測(cè)量值。 防進(jìn)氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開(kāi)，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)，很容易吸入空氣。 防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測(cè)壓管每日更換，有污染時(shí)隨時(shí)換。 以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。 使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于25cmH2O時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值。咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后1015分鐘測(cè)。 疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，防血塊栓塞。八.影響中心靜脈壓的因素病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。周?chē)軓埩ο陆档饶苁怪行撵o脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使CVP