胡瑞成-呼吸康復(fù)的評估技術(shù)

1、2015.11.14呼吸康復(fù)的評估技術(shù)湖南省馬王堆醫(yī)院呼吸科 胡瑞成呼吸功能障礙（Respiratory impairment） 由于呼吸系統(tǒng)疾病所引起的心理、生理、解剖構(gòu)造及 功能的欠損或異常。呼吸能力下降（Respiratory disability） 由于呼吸系統(tǒng)疾病使通常能夠做到的作業(yè)或動作等活動 不能完成。呼吸社會不利 (Respiratory handicap) 由于呼吸功能障礙或呼吸能力下降，影響患者的社會活 動，不能很好的扮演社會角色。 呼吸障礙的分級（ ATS 1999 ）納入患者:患有慢性阻塞性肺病或其他呼吸疾病。從急性加重期康復(fù)中。自愿參加。排除患者:患有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障

2、礙。患有嚴(yán)重的精神情緒功能障礙?；加邢嚓P(guān)的炎性疾病。如遇到以下情況，排除患者參加運(yùn)動部分：患有肌肉、骨骼疾病而妨礙患者參與運(yùn)動。不穩(wěn)定的心血管疾病 （例如：不穩(wěn)定心絞痛、主動脈瓣疾病、不穩(wěn)定肺動脈高壓）。呼吸康復(fù)對象（康復(fù)指南）呼吸康復(fù)基本流程 康復(fù)場所 住院康復(fù) 門診康復(fù) 家庭康復(fù) 社區(qū)康復(fù)選擇患者康復(fù)前評價制訂康復(fù)方案康復(fù)效果評價再次效果評價實(shí)施康復(fù)方案調(diào)整康復(fù)方案按需調(diào)整方案生活質(zhì)量評價肺功能評價簡易運(yùn)動耐力檢測呼吸肌功能評價心肺運(yùn)動負(fù)荷評價呼吸困難評定日常生活活動能力評價呼吸康復(fù)心理評定日?；顒诱T發(fā)的呼吸困難評價 醫(yī)學(xué)研究會呼吸困難量表 (MRC量表) 氧耗圖（OCD) 基線、過渡期呼

3、吸困難指數(shù) (BDI/TDI) 加利福尼亞大學(xué)San Diego呼吸困難問卷(UCSDQ)運(yùn)動性呼吸困難評價改良Borg量表(Borg scale)視覺類比呼吸困難評分表 (VAS) 1 呼吸困難評定 MRC量表 氧耗圖Borg量表 由Borg于1970年設(shè)計(jì)，改進(jìn)后的量表由010級構(gòu)成，自下而上排列，量表的頂端即10級用于描述患者在極度劇烈運(yùn)動情況下的呼吸努力程度，量表的底端即0級用于描述患者在休息時的呼吸情況，患者在運(yùn)動時被要求選擇最能描述他們呼吸努力程度的等級(由助手幫助標(biāo)出)。 該量表可直接用于患者之間的比較，在遞增性踏車運(yùn)動實(shí)驗(yàn)中，Borg量表的使用有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 Barthel指數(shù)

4、評定（the Barthel index of ADL）評價內(nèi)容及方法包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0/5/10/15四個功能等級，得分越高獨(dú)立性越強(qiáng)評定簡單，可信度高，靈敏度高，使用廣泛COPD用的不多2 日常生活活動能力評價60分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障礙，生活需要幫助40-20分，重度功能障礙，生活依賴明顯20分，完全殘疾，生活完全依賴40分以上者康復(fù)治療效益最大Barthel指數(shù)評定結(jié)果評價：分級表現(xiàn)0級雖存在不同程度的肺氣腫，但活動如常人，對日常生活無影響，活動時無氣短1級一般勞動時出現(xiàn)氣短2級平地步行無氣短，速度較快或登樓、上坡時，同行的同齡健康

5、人不覺氣短而自己有氣短3級慢走不及百步即有氣短4級講話或穿衣等輕微動作時即有氣短5級安靜時出現(xiàn)氣短、無法平臥COPD患者日常生活能力評定 CAT評分生活質(zhì)量（quality of life）個人處于自己的生活環(huán)境中，對本身生活的一種自我感受健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL） 關(guān)注疾病對患者從事日常生活及享受生活能力的影響生活質(zhì)量評價的內(nèi)容身體功能心理狀態(tài)獨(dú)立生活活動能力社會關(guān)系環(huán)境HRQL量表生活質(zhì)量（quality of life）個人處于自己的生活環(huán)境中，對本身生活的一種自我感受健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL） 關(guān)注疾病對患者從事日常生活及享受生活能力的影響生活質(zhì)量評價的內(nèi)容身體功能心理狀態(tài)獨(dú)立生活

6、活動能力社會關(guān)系環(huán)境3 生活質(zhì)量評價圣喬治呼吸調(diào)查問卷（SGRQ） 分?jǐn)?shù)下降代表情況改善 總分的最小的有效改變值是4 分慢性呼吸疾病調(diào)查問卷（CRDQ 或CRQ） 分?jǐn)?shù)上升代表情況改善 總分的最小的有效改變值是10分， 單項(xiàng)臨床最小有效值為： 氣短2.5分/疲倦2分/ 情緒功能3.5 分/ 自主控制能力2分簡明健康調(diào)查問卷36（MOS SF 36）西雅圖阻塞性肺疾病調(diào)查問卷呼吸疾病調(diào)查問卷生活質(zhì)量問卷調(diào)查圣喬治呼吸調(diào)查問卷（SGRQ）目前呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用最廣泛的呼吸問卷自我評價形式，50道問題由患者本人完成癥狀、活動能力、疾病對日常生活影響三部分采用加權(quán)平均法計(jì)分，計(jì)算方法相對較復(fù)雜已經(jīng)被證

7、實(shí)適應(yīng)于任何國家和種族4 肺功能評價評價肺功能損害的常用指標(biāo) 肺活量（VC） 殘氣量（RV) 功能殘氣量（FRC） 肺總量（TLC） 時間肺活量（FVC) 最大自主通氣量（MVV） 分鐘通氣量(MV) 流速容量(V-V) 彌散量（Dlco) 通氣血流比例（V/Q)等 肺容積和肺容量用力肺活量與時間肺活量最大呼氣流量-容積曲線靜息通氣量與分鐘最大通氣量肺泡通氣量氣道阻力頻率依賴性肺順應(yīng)性閉合容積通氣功能相關(guān)因素： 身高 體重 性別 年齡 人種彌散功能相關(guān)因素：肺血流量 血紅蛋白濃度 組織代謝狀況等IRVERVVTRVTLCICFRCVC基礎(chǔ)肺容積與肺容量TLC/RV測定方法： 稀釋平衡法 氮清洗

8、法 體積描記法 時間容量曲線0 1 2 3 4 5abcMMEF = bc / ab（S）（L）FEV1 FVCRVTLCFEV1.0/FVC : 83, FEV2.0/FVC：96 , FEV3.0/FVC：99 流量容積曲線流速容量PEFV50V25V75FIF50TLCRV用力呼氣流速： FEF75 、FEF50、FEF25MMEF/MEF/FEF2575%流速 正常阻塞限制混合RVTLC容量 MVV：受檢查以最快頻率和盡可能深的幅度呼吸12秒（約1次/秒），呼吸所得氣量再乘以5。 AVI：MVV占預(yù)計(jì)值百分比 / VC占預(yù)計(jì)值百分比（正常為1）分鐘最大通氣量與氣速指數(shù)肺功能損害程度的判

9、定 輕 中 重VC (FVC) 79-70 69-50 50FEV1 79-60 59-40 40FEV1R% 74-60 59-40 40MVV 74-60 59-50 50MMEF、V25、V50、V7565% 為異常肺功能損害程度的判定(三級分法)限制性通氣功能障礙分級COPD的嚴(yán)重程度的肺功能分級六分鐘步行測試 (6MWT)遞增往返疾步走測試 (ISWT)5 簡易運(yùn)動耐力檢測 六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)1962年，Balke發(fā)明通過測量一定時間內(nèi)的行走距離來評價機(jī)體運(yùn)動功能的簡便方法簡便易行，耐受性好，次極量水平運(yùn)動。能很好地反應(yīng)肺康復(fù)干預(yù)結(jié)果臨床廣泛應(yīng)用，不僅用于肺康復(fù)，對于評價外周

10、動脈病和心臟康復(fù)的結(jié)果也有意義適應(yīng)證治療前后運(yùn)動能力的對比肺移植、肺切除、肺減容術(shù) 肺康復(fù)、COPD、肺動脈高壓、心力衰竭等評價患者機(jī)體功能狀態(tài)COPD、囊性纖維化、心力衰竭、外周血管病、纖維性肌痛、老年患者預(yù)測患病率和死亡率 心力衰竭、COPD、特發(fā)性肺動脈高壓禁忌證絕對禁忌癥1個月內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死相對禁忌證靜息心率120次/分以上；收縮壓超過180mmHg和（或）舒張壓超過100mmHg立即停止試驗(yàn)胸痛；不能耐受的呼吸困難；下肢痙攣；走路搖晃；大汗；面色蒼白或灰白試驗(yàn)步驟第一次進(jìn)行試驗(yàn)前進(jìn)行Borg積分、血壓、脈搏、呼吸頻率的測定并記錄盡量在每天同一時間進(jìn)行，至少飯后2小時?；?/p>

11、者按照要求在6分鐘內(nèi)盡可能走更長的距離進(jìn)行步行試驗(yàn)的距離長度不少于30m，較短的距離會減少行走距離詳細(xì)告知患者試驗(yàn)步驟和注意事項(xiàng)步行期間，每30秒要給以鼓勵的語言，使用標(biāo)準(zhǔn)提示語，并提醒患者已經(jīng)走了2、4、6分鐘若患者在過程中感到有不能堅(jiān)持步行的不適，可以立即休息，試驗(yàn)地應(yīng)備有各種安全措施預(yù)計(jì)值(米) ： 男= 867 5.71年齡 + 1.03身高 女= 525 2.86 年齡+ 2.71身高- 6.22體重指數(shù) 改變達(dá)到35米或者10%判斷為有意義結(jié)果評價： 最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP） 分別為受試者在殘氣位（RV）或肺總量（TLC）時，通過阻斷氣流作最大用力吸氣或呼氣時所測

12、得的口腔壓力。其測定值與呼吸肌的收縮力和胸廓彈性回縮力引起胸內(nèi)壓的變化有關(guān)，也受年齡、性別、受試者體力及測定時體位等因素的影響。 健康青年男性MIP10725cmH2O，女性7217 cmH2O 健康老年男性MIP5616 cmH2O，女性5512 cmH2O 健康老年男性MEP9017cmH2O， 女性6813cmH2O6 呼吸肌功能測定 最大跨膈壓（Pdimax）： 跨膈壓（Pdi）是指腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓之差。 腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓分別由兩標(biāo)準(zhǔn)測壓氣囊導(dǎo)管測得的胃內(nèi)壓和食道壓表示?？珉鯄悍从称届o呼吸時呼吸?。ㄖ饕请跫。┑氖湛s壓力。最大跨膈壓（Pdimax）是在功能殘氣位氣道阻斷后作最大用力吸氣所產(chǎn)

13、生的跨膈壓，可較直接反映膈肌的收縮能力，膈肌占吸氣功能的75%-80%。COPD患者下降明顯。健康者的參考值為11531 cmH2O 呼吸肌耐力（RME）： 是指呼吸肌維持一定水平通氣的潛力，一旦不再繼續(xù)產(chǎn)生或維持所需的壓力，即被認(rèn)為出現(xiàn)呼吸肌疲勞最大自主通氣量（MVV）及最大維持通氣量（MSVC）： MSVC為60%MVV 水平可維持15分鐘以上。 吸氣阻力負(fù)荷法：在單向活瓣吸氣端附加一定的吸氣阻力，測定受檢者在臨界阻力下呼吸至出現(xiàn)呼吸肌疲勞的時間。 膈肌張力時間常數(shù)（TTdi）：是Pdi/Pdimax和平均吸氣時間/呼吸周期的乘積。即TTdi= (Pdi/Pdimax) (Ti/Ttot)

14、 反映每次呼吸過程中膈肌的能耗與膈肌做功儲備的比值，TTdi越高,膈肌疲勞發(fā)生的越快，是目前評價呼吸肌耐力的較好指標(biāo)。7 心肺運(yùn)動負(fù)荷(CPET)評價心肺功能運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)簡稱心肺運(yùn)動試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test CPET） 是用運(yùn)動呼吸代謝的方法確定受試者從事體力活動的能力。在負(fù)荷連續(xù)遞增的運(yùn)動全過程中不間斷的連續(xù)監(jiān)測和分析受試者的通氣量、呼出氣中的O2和CO2，再配以連續(xù)的血氧飽和度、心電圖、血壓等監(jiān)測，分析受試者的心肺功能狀況。把運(yùn)動心功能和運(yùn)動肺功能融為一體的試驗(yàn)方法，應(yīng)用于心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、不明原因呼吸困難等患者的評價。概念與原理運(yùn)動模式:

15、功率踏車；運(yùn)動平板運(yùn)動試驗(yàn)方案: 極量遞增功率踏車方案 極量遞增平板方案（改良的Bruce方案） Naughton方案（中重度心肺患者） Steep方案（重度COPD患者）設(shè)備組成運(yùn)動系統(tǒng)：踏車或平板生理信號監(jiān)測輸入系統(tǒng)： 心電、血壓、呼吸氣體、經(jīng)皮血氧飽和度實(shí)時自動分析及顯示系統(tǒng)： 氣體代謝分析、心電分析、 運(yùn)動功率與心率及氣體代謝關(guān)系分析踏車運(yùn)動相對于平板運(yùn)動的優(yōu)勢： 可直接控制和準(zhǔn)確測定在任意時間的運(yùn)動功率 運(yùn)動中心電圖干擾小 運(yùn)動中血壓測定方便干擾小 在需要時能容易采集運(yùn)動各程段血標(biāo)本 主動運(yùn)動，安全，無緊張和運(yùn)動恐懼感運(yùn)動方案：負(fù)荷遞增，癥狀自限 終止條件：完成預(yù)計(jì)運(yùn)動指標(biāo) 不能保持

16、轉(zhuǎn)速 監(jiān)測指標(biāo)：12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、 分鐘通氣量（VE ）、血氧飽和度（SpO2）、 攝氧量（VO2）、 公斤攝氧量（VO2/kg） 、 氧脈搏（O2pulse）、無氧閾（AT）、呼吸困難指數(shù)（DI）、 代謝當(dāng)量（MET）、心率儲備（RR）、呼吸儲備（Br）主要評價指標(biāo)：最大攝氧量VO2max吸入體內(nèi)并被身體利用掉的最大的氧的數(shù)量，常用絕對值L/min 和相對值ml/kg/min表示。 影響VO2max的生理因素：性別、年齡、運(yùn)動鍛煉等。 健康人約為23L/min， 正常范圍：大于預(yù)計(jì)值的84%。它表示肌體氧利用的最大上限，同時它反映肌體的氣體運(yùn)輸系統(tǒng)（肺、心血管、血紅蛋白）以及肌肉細(xì)胞的有

17、氧代謝是否正常。心、肺疾病及貧血等使氧利用和氧流障礙的疾病均可使VO2max下降。主要評價指標(biāo)：公斤攝氧量VO2max/kg衡量不同的個體完成同樣功率負(fù)荷的運(yùn)動能力，綜合評價心肺功能的客觀指標(biāo)。運(yùn) 動 級 別 公斤攝氧量 VO2/kg（ml/kg） 運(yùn) 動 能 力 備 注 160-80 最高強(qiáng)度的競技比賽：如馬拉松、游泳、劃船等 優(yōu)秀運(yùn)動員 250-59 高強(qiáng)度的娛樂比賽：如爬山、滑雪、踢足球等 34049 中等強(qiáng)度的娛樂比賽：如舞蹈、滑冰等 42539 低強(qiáng)度的娛樂比賽：如賽馬、高爾夫球等 勝任日常工作 52024 娛樂運(yùn)動：如走路（7km/h）、騎車（14km/h）等 61019 休閑活動

18、：如走路（5km/h）、作家務(wù)活動等 769 少量活動：如坐著或站著干點(diǎn)輕微小活等 主要評價指標(biāo)：公斤攝氧量VO2max/kg 美國心臟和胸科協(xié)會對心肺功能障礙的評估標(biāo)準(zhǔn)（VO2max/kg）(ml/kg) 116-20 輕度心肺功能障礙 可康復(fù)治療 210-15 中度心肺功能障礙 勝任外科手術(shù) 369 重度心肺功能障礙 能耐受手術(shù)，但并發(fā)癥較多發(fā) 440%VO2max。主要評價指標(biāo)：最大每分鐘通氣量（VEmax）：正常情況運(yùn)動期間的最大通氣量VEmax一般可以達(dá)到MVV的6070%。 VEmax是呼吸疾病運(yùn)動受限的關(guān)鍵指標(biāo)。氧通氣當(dāng)量（VE/VO2或EQO2），是指消耗1升攝氧量時所需要的通氣量。 反應(yīng)肺的氣體交換功能、循環(huán)運(yùn)輸功能和組織用氧能力。二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2或EQCO2）是指排出一升二氧化碳時所需要的通氣量。 反應(yīng)肺的氣體交換功能和循環(huán)運(yùn)輸功能。主要評價指標(biāo)：代謝當(dāng)量 MET 是指在1分鐘做1kg的功時肌體所能提供的攝氧量。 MET為表示作功量的基本單位，便于負(fù)荷標(biāo)準(zhǔn)化和比較。有助于制定