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文檔簡介

1、附表1-1食源性疾病病例監(jiān)測病例信息表一、病例基本信息（橫線上填寫相關內(nèi)容，或相應選項的“口”中打寸）病例編號：J門診號*：-是否住院：口是否住院號：姓名*： 一身份證號：出生年月*： 性別*：男 女 監(jiān)護人姓名：一一年一月一日單位： 聯(lián)系方式*:病人屬于*： 現(xiàn)住址*：- 患者職業(yè)*：口本縣區(qū) 本市其他地區(qū) 本省其他城市_省市縣（區(qū)）外省 口港澳臺 外籍口兒童 學生 農(nóng)民 口民工 口餐飲食品業(yè) 醫(yī)務人員 干部職員 離退人員 教師口家務及待業(yè) 其他發(fā)病時間*： 一年一月一日 就診時間*： 年月日死亡時間：年月日二、主要癥狀與體征*（在相應癥狀或體征的“口”中打寸，至少填一項）全身癥狀與體征消化

2、系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)口發(fā)熱C口惡心口黑便口呼吸短促口胸悶口面色潮紅口嘔吐次/天其他口喀血口胸痛口面色蒼白口腹痛口便秘口呼吸困難口心悸口發(fā)紺口腹瀉次/天口里急后重其他：口氣短口脫水性狀水樣便其他：其他：口 口渴口水泔樣便口浮腫口粘液便口體重下降口膿血便口寒戰(zhàn)口洗肉樣便乏力鮮血樣便口貧血泌尿系統(tǒng)神經(jīng)癥狀皮膚和皮下組織口腫脹口尿量減少口頭痛眼瞼下垂口瘙癢口失眠口背部/腎區(qū)疼痛口昏迷肢體麻木口燒灼感畏光口腎結(jié)石口驚厥末梢感覺障礙口皮疹 口有糊味口尿中帶血口譫妄瞳孔異?？诔鲅c四、既往病史：五、暴露信息是否懷疑是進食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：口是 否 如果“是”請于下列表格中填寫食品信息，可填寫多個。購買地點和進食場所至少填寫一項序號食品 名稱*食品品牌生產(chǎn)廠家購買地點進食場所進食時間*其他人是否發(fā)病*是否采樣*1時年月_日口是否口是否2時年_月_日口是否口是否3時年月_日口是否口是否六、生物標本采集是否采集生物標本：口是 否序號樣本編號*樣本類型*樣本數(shù)量*單位*采樣日期備注1 gmL份年月日OgOmLO#年月OgOmLO#年月

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