腰椎鍵盤突出癥培訓課件

1、三、椎間盤突出 （protruded） 椎間盤組織局限性移位超過椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分。四、椎間盤脫出 (extruded) 移位椎間盤組織的直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出的椎間盤組織塊大于破裂的椎間盤間隙，并通過此裂隙位于椎管內。國內對腰椎間盤突出癥亦有稱腰椎盤纖維環(huán)破裂癥、腰椎間盤脫出癥、腰椎間軟骨盤突出癥、腰椎軟骨板破裂癥等稱謂。雖然上述疾病名稱和含義有所不同，當前仍較統(tǒng)一的稱謂為：腰椎間盤突出癥 。腰椎間盤突出病因更多腰椎間盤突出病因，請進入腰椎間盤突出康復論壇進行討論：/default.asp 腰椎間盤

2、突出的基本因素是椎間盤退變，但是導致椎間盤椎間盤突出癥的誘發(fā)因素尚未有明確定論，但是有些因素與其有關。（一） 脊柱的結構因素脊柱畸形，包括脊椎的對稱或者不對稱的移行椎，脊柱側彎；脊柱生理彎曲度變直誘發(fā)的脊柱生理曲度變直。生理曲度變直常見于年輕人中的長期久坐者。（二）生理因素1、年齡 腰椎間盤突出的發(fā)病率在中年3050歲最高。青島醫(yī)學院209列病人中2040歲占64.46，40歲以上占34.92，近年有不斷年輕化的趨勢，我們臨床見過9歲的病人。2、身高 男性超過1.8m,女性超過1.7m及較大的腰椎指數(shù)和肥胖時，腰椎間盤突出的發(fā)病率高。3、性別 腰椎間盤突出男性多于女性，約為2:1，美國椎間盤的

3、發(fā)病率男為3.1；女為1.3；芬蘭的發(fā)病率男為1.9，女為1.3。（三）種族和遺傳因素1、種族 印地安人，愛基斯摩人、非洲黑人發(fā)病率較其他民族明顯低2、遺傳 武漢醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院曾有報告，15年內發(fā)現(xiàn)同一家族中有血緣關系有兩人或者更多人患有腰椎間盤突出，統(tǒng)計有20戶24列，有陽性家族史的病人中，21歲以前發(fā)生腰椎間盤突出的相對危險性估計大約高出5倍。（四） 職業(yè)因素 一組57000人的職業(yè)調查，以下職業(yè)者發(fā)病率高：長期坐辦公室伏案工作者司機從事長期彎腰勞動者長期負重者長期站立者（五）外傷因素1、急性損傷 如腰扭傷，椎體滑脫，脊柱骨折，椎體壓縮等，可以引起椎間盤軟骨板破裂，使椎間盤髓核突出。外

4、傷性因素通常不會即刻發(fā)生疼痛，當神經(jīng)壓迫出現(xiàn)水腫和無菌性炎癥時，疼痛才會出現(xiàn)。兒童和少年的椎間盤突出與急性外傷有關。2、運動 通常認為一般運動有益于腰椎間盤的營養(yǎng)供應，而現(xiàn)在已經(jīng)認識到劇烈運動與腰椎間盤的退變有關。但是一些運動如打網(wǎng)球、游泳、慢跑、騎自行車等對腰椎間盤有好處。3、要穿 早在1935年pease首先報告在腰穿后發(fā)現(xiàn)椎間盤狹窄。腰穿，是一種醫(yī)療手段，常由于手術麻醉、抽取腦脊液檢查、椎管內造影檢查等。（六）吸煙因素腰椎間盤的營養(yǎng)依靠椎間盤周圍血管提供，椎間盤是一種缺少血液供應的組織，通往椎間盤的血管極小，煙內尼古丁會使血管收縮，減少腰椎間盤的血液供應，使椎間盤退變。（七）疾病有些疾病

5、會導致動脈硬化加劇，影響腰椎間盤而導致椎間盤退變，最常見的如糖尿病。（八）妊娠懷孕是導致腰椎間盤突出的常見原因之一，Laban在調查49760列分娩后婦女，發(fā)病率為1萬。且多發(fā)于多次妊娠的女性。懷孕時候的腰部負荷增大是主要原因。【病因學】（）腰椎間盤的退行性改變：髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低并可因失水引起推節(jié)失穩(wěn)松動等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低 （）外力的作用：長期反復的外力造成的輕微損害日積月累地作用于腰椎間盤加重了退變的程度 （）椎間盤自身解剖因素的弱點：椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)修復能力差在上述因素作用的基礎上某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)

6、因素就可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)從而造成髓核突出 腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素可以有： 突然的負重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因腰部外傷使已退變的髓核突出 姿勢不當誘發(fā)髓核突出 腹壓增高時也可發(fā)生髓核突出 受寒與受濕寒冷或潮濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加也可能造成退變的椎間盤擔裂外在因素為負重過大或快速彎腰側屈旋轉形成纖維環(huán)破裂或腰部外傷日常生活工作姿勢不當也可發(fā)生腰椎間盤突出青春期后人體各種組織即出現(xiàn)退行性變，其中椎間盤的變化發(fā)生較早，主要變化是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎上由于較重的外傷或多次反復的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓

7、核即由該處突出。 髓核多從一側（少數(shù)可同時在兩側）的側后方突入椎管，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害。由于下腰部負重大，活動多，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙。 腰椎間盤突出診斷一腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要癥狀腰痛常發(fā)生于腿痛之前也可二者同時發(fā)生;大多有外傷史也可無明確之誘因疼痛具有以下特點：1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導直達小腿外側足背或足趾如為腰3-4間隙突出因腰4神經(jīng)根受壓迫產(chǎn)生向大腿前方的放射痛2.一切使腦脊液壓力增高的動作如咳嗽噴嚏和排便等都可加重腰痛和放射痛

8、3.活動時疼痛加劇休息后減輕臥床體位：多數(shù)患者采用側臥位并屈曲患肢;個別嚴重病例在各種體位均疼痛只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀合并腰椎管狹窄者常有間歇性跛行二脊柱側彎畸形：主彎在下腰部前屈時更為明顯側彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關系：如突出位于神經(jīng)根的前方軀干一般向患側彎左：髓核突出位于神經(jīng)根內前方脊柱向患側彎如向健側的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方脊柱向健側彎如向患側的彎則疼痛加劇三脊柱活動受限：髓核突出壓迫神經(jīng)根使腰肌呈保護性緊張可發(fā)生于單側或雙側由于腰肌緊張腰椎生理性前凸消失脊柱前屈后伸活動受限制前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側下肢的放射痛側彎受限往往只有一側據(jù)此可與腰椎結核或腫瘤

9、鑒別四腰部壓痛伴放射痛：椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點并伴有向小腿或足部的放射痛此點對診斷有重要意義五直腿抬高試驗陽性：由于個人體質的差異該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準應注意兩側對比患側抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即為陽性有時抬高健肢而患側腿發(fā)生麻痛系因患側神經(jīng)受牽拉引起此點對診斷有較大價 六神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腰3-4突出(腰4神經(jīng)根受壓)時可有膝反射減退或消失小腿內側感覺減退腰4-5突出(腰5神經(jīng)根受壓)時小腿前外側足背感覺減退伸及第2趾肌力常有減退腰5骶1間突出(骶1神經(jīng)根受壓)時小腿外后及足外側感覺減退第345趾肌力減退跟腱反射減退或消失神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮如突出較大

10、或為中央型突出或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀患側麻木區(qū)常較廣泛可包括髓核突出平面以下患側臀部股外側小腿及足部中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀但一側較重;應注意檢查鞍區(qū)感覺常有一側減退有時兩側減退常有小便失控濕褲尿床大便秘結性功能障礙甚至兩下肢部分或大部癱瘓 腰椎間盤突出檢查本病的輔助檢查方法可有體格檢查和影象學檢查：一體格檢查：大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出正確的診斷主要的癥狀和體征是：腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”放射至小腿或足部直腿抬高試驗陽性;在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點同時有至小腿或足部的放射性痛;小腿前外或后外

11、側皮膚感覺減退趾肌力減退患側跟腱反射減退或消失X線片可排除其它骨性病變腰椎間盤突出治療怎么治療腰椎間盤突出癥呢？這個問題比較籠統(tǒng)。腰椎間盤突出癥的治療大體分為三大類：一、非手術治療之中包括：1、臥床休息 2、藥物治療 3、牽引療法 4、物理治療 5、推拿治療 6、針炙治療 7、封閉療法 8、小針刀療法二、手術治療中包括 1、常規(guī)開放性手術（包括：半椎板切除、全椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術） 2、椎間盤鏡微創(chuàng)手術 3、經(jīng)皮穿刺切吸術 4、人工腰椎間盤置換三、介入治療中包括： 1、膠原酶化學溶解療法 2、臭氧注射療法 3、超低溫消融治療（一）藥物治療 藥物治療中，包括治療性藥物和緩解癥狀類藥物。由于腰

12、椎間盤的特殊結構決定很多一般藥物難有治療作用，因此一般中西藥物也只有止痛功能，一般藥物對于腰椎間盤突出癥無治療作用，只能達到消炎止痛的暫時性效果。藥物分為內服藥和外用藥兩種，內服藥常用中藥，而一般的西藥只用來止痛；外用藥，即外用的膏藥，敷劑、噴劑、擦劑等；外用藥的作用一般用來止痛，并且常見過敏現(xiàn)象。（二）牽引治療我們都知道，腰椎間盤突出癥以突出物的大小分為膨出、突出和脫出三種類型。以臨床癥狀的輕重分急性期和緩解期，腰椎間盤突出癥的患者，在第一次發(fā)病時，一般的醫(yī)院均建議病人首先使用牽引治療，牽引主要以機械的力度牽拉椎間隙，而減輕椎間盤的內壓，使突出物對神經(jīng)的壓迫稍減輕，從理論來講是比較正確的，但

13、臨床的治療效果的確不太理想。這主要是由于牽引的力度因人而異，難以撐握；另一個是適應癥的選擇難以準確區(qū)分；再者是病人的配合問題。對于腰椎間盤膨出的患者，這時椎間盤內壓力很高，通過牽引可以治愈，但牽引時應絕對臥床較為理想。 如果牽引之后馬上行走、坐車等又會恢復椎間盤內高壓狀態(tài)，造成牽引無效。牽引只適用于椎間盤膨出患者，如果椎間盤已造成突出和脫出，進行牽引完全無效，并且有可能加重病人癥狀。在急性期腰椎間盤突出者中，牽引為禁忌癥。因為病人在急性期時，由于神經(jīng)根的水腫和炎癥刺激，會引起腰背肌肉緊張、痙攣，如果這時牽引就會拉傷腰肌纖維，造成腰痛而加重臨床癥狀。綜上所述，牽引只適合于單純的腰椎間盤膨出患者，

14、而且必須在癥狀不重時采用，以緩解臨床癥狀為目的，禁用于腰椎間盤突出、脫出，伴隨椎管狹窄的病人，和腰突癥急性期的病人。（三）物理治療、推拿治療、針灸治療物理治療包括電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療目的基本相同。就是以緩解病人的臨床癥狀為主，而非根治手段。由于腰突癥的病人多數(shù)伴隨慢性腰肌勞損，梨狀肌肉緊張，腰椎間盤突出物壓迫的神經(jīng)隨神經(jīng)走過的部位肌肉痙攣造成腰腿痛，一般醫(yī)院會用理療、推拿、針灸等治療手段來緩解肌肉的緊張和痙攣。所以做過理療的病人都知道，在做理療時會舒服一點，不做后又會和從前一樣。所以說，理療、推拿、針灸等治療方法，只用于腰突癥的配合治療。 （四）封閉療法封閉治療分兩

15、種應用方法，一種為椎管內封閉，一種為神經(jīng)根封閉。顧名思義，椎管內封閉是直接用藥物注射到椎管內，神經(jīng)根封閉是把藥物注射在神經(jīng)根周圍。注射的藥物以腎上腺糖皮質激素加局部麻醉為主。在激素的作用下，可以減輕和消除神經(jīng)根的無菌性炎癥和水腫；麻醉藥物則為止痛，麻醉神經(jīng)使其敏感性降低。我們都知道，腰突癥為什么會導致腰腿痛，主要是由于腰椎間盤髓核壓迫神經(jīng)后導致神經(jīng)根發(fā)生水腫和無菌性炎癥，所以封閉的效果就是止痛，突出物壓迫無法解決，當封閉藥效過后腰腿痛癥狀馬上又恢復。（五）針刀療法針刀療法即為小針刀（其水針刀即為小針刀），小針刀療法是在針灸和封閉療法的基礎上發(fā)展來的一種新的治療方法，近年逐步“神化”了它治療效果

16、。小針刀是以針刀這種手術器械，在腰腿痛患者的痛點上進行廣泛的剝離松解，再注射入局部麻醉藥物加激素藥物，起到消炎止痛作用，小針刀的目的就是為封閉范圍擴大創(chuàng)造條件，因此，小針刀治療其實就是一種封閉療法的改良，其治療效果等同封閉。由于在治療過程中運用到腎上腺糖皮質激素，因此不可多用。激素的副作用會引起如骨質疏松、胃腸反應、痤瘡多毛，向心性肥胖等，而且同時伴隨糖尿病、高血壓等患者禁用。（六）手術治療1、常規(guī)開放手術：常規(guī)開放手術包括：全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術、椎體融合術等。手術的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達到治療目的。由于腰椎的特殊生理位置的限制，因此手術破壞了正常

17、的腰椎骨生理結構，造成手術損傷大，易造成腰椎術后失穩(wěn)，術后瘢痕組織粘連，術中誤傷神經(jīng)根等一系列不良反應，所以多數(shù)病人懼怕手術，如何避免手術中造成的以上不良反應呢？這一直是醫(yī)學界的一大難題。2、椎間盤鏡微創(chuàng)手術為了避免常規(guī)開放性手術的大損傷問題，減少手術的風險和并發(fā)癥的發(fā)生，在顯微外科和關節(jié)內窺鏡輔助腰椎間盤手術，雖然是減少了手術過程中對正常骨關節(jié)的破壞，但微創(chuàng)手術一樣是手術，也有手術的風險和并發(fā)癥，另一個最主要問題在于手術視野變小之后，難以干凈徹底摘除病變腰椎間盤髓核，增高了手術不成功的風險。3、經(jīng)皮穿刺的切吸術：腰椎間盤突出癥的患者，多數(shù)由于椎間盤內壓力增高而導致突出。經(jīng)皮穿刺切吸可以顯著降低椎間盤內壓，減少突出的椎間盤內容，從而減輕或消除突出物對神經(jīng)的壓迫癥狀。該方法的優(yōu)點在于手術過程中損傷較小，但缺點是該手術以減壓為主，對于椎間盤膨出有效，禁用于腰突癥脫出、游離、合并鈣化等類型，這樣造成手術面太窄。（七）膠原酶化學溶解療法人體椎間盤髓核組織，由水、纖維組織、蛋白多糖構成，膠原酶全稱：膠原蛋白溶