急性白血病專業(yè)知識(shí)課件

1、概述白血?。╨eukemia）是一類起源于造血（或淋巴）干細(xì)胞的惡性疾病。由于干細(xì)胞受損，其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力，或者增殖與分化能力不平衡，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。臨床上不同類型白血病出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。血細(xì)胞的發(fā)育過程 全能干 細(xì)胞骨髓系干細(xì)胞淋巴系干細(xì)胞紅系祖細(xì)胞粒單核系祖細(xì)胞嗜酸粒祖細(xì)胞嗜堿粒祖細(xì)胞巨核系祖細(xì)胞T淋巴系祖細(xì)胞B淋巴系祖細(xì)胞概述 分類根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，可分為急性和慢性兩大類。急性白血?。杭?xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞。 病情發(fā)展迅速，

2、自然病程僅數(shù)個(gè)月。 根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列： 急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL) 急性非淋巴細(xì)胞白血病(AML)概述 分類慢性白血病：細(xì)胞分化較好，多為成熟和較成熟的細(xì)胞。 病程發(fā)展慢自然病程為數(shù)年。 慢性白血病分為： 慢性粒細(xì)胞白血病 慢性淋巴細(xì)胞白血病 多毛細(xì)胞白血病 幼淋巴細(xì)胞白血病概述 發(fā)病情況 白血病是一種常見的惡性腫瘤，占癌癥總發(fā)病數(shù)的5。在全國各年齡組惡性腫瘤死亡率中，白血病居第六位（男性）和第八位（女性），在兒童及35歲以下成人中則居第一位。男性發(fā)病率略高于女性（1.18：1）。概述 發(fā)病情況成人急性白血?。阂约绷０籽∽疃嘁妰和阂约绷馨籽≥^多見慢粒白血病隨年齡增長而發(fā)病率逐漸增

3、高。慢淋白血病在50歲以后，才明顯增高。我國慢淋白血病少見，而歐美國家則較常見（占白血病的25）。概述 病因和發(fā)病機(jī)制病因尚不完全清楚有關(guān)因素： 病毒：可能是主要的因素 遺傳因素 放射 化學(xué)毒物 藥物等 急性白血病 急性白血病(acute leukemia)是起源于造血系統(tǒng)干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制。 主要表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱感染及浸潤等。急性白血病 分類急性白血?。杭绷?ALL) 急非淋(AML)根據(jù)形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)特點(diǎn)，急非淋共分7型(FBA,1985)：M1 ：急性粒細(xì)胞白血病未分化型。未分化原粒細(xì)胞占骨髓非幼

4、紅細(xì)胞的 90，至少3細(xì)胞為過氧化物酶染色(+)M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型。原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的30%89%，單核細(xì)胞10%M3 ：急性早幼粒細(xì)胞性白血病。骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中30%急性白血病 分類M4：急性粒-單核細(xì)胞白血病。骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，個(gè)階段粒細(xì)胞占30%20%M5：急性單核細(xì)胞白血病。骨髓非紅系細(xì)胞中原單核、幼單核及單核細(xì)胞80%。如果原單核細(xì)胞80% 為M5a, 12um)L3：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深急性白血病 臨床表現(xiàn) 起病急緩不一。 急者可以是突然高熱，

5、類似感冒。也可以是嚴(yán)重的出血傾向，甚至全身衰竭。緩慢者常為臉色蒼白、疲乏、或輕微出血。 有的病人因皮膚紫癜，月經(jīng)過多或拔牙后出血難止而就醫(yī)才發(fā)現(xiàn)。 病人常有貧血、出血、發(fā)熱和感染，以及各種器官浸潤等表現(xiàn)。急性白血病 臨床表現(xiàn) 貧血 貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展。半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血： 主要原因：正常紅細(xì)胞生成減少 其他因素：無效性紅細(xì)胞生成 溶血 失血等急性白血病 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn) 可低熱；體溫亦可高達(dá)3940度以上，伴有畏寒、出汗等。 較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染，不少患者感染灶不易發(fā)現(xiàn)。急性白血病 臨床表現(xiàn) 感染 可發(fā)生在各個(gè)部位：以口腔炎、牙齦炎、咽頰炎

6、最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死。肺部感染，肛周炎，肛旁膿腫亦常見。嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥或菌血癥。 細(xì)菌感染：最常見的致病菌為革蘭氏陰性桿菌。如肺炎克雷白菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。其他有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌等。 真菌感染：長期應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)。如念珠菌、曲菌、隱球菌等。 病毒感染：病人免疫功能缺陷后可致。如帶狀皰疹等，偶見卡氏肺囊蟲病。急性白血病 臨床表現(xiàn) 出血 急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40 出血可發(fā)生在全身各部： 以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，鼻鈕，牙齦出血，月經(jīng)過 多，陰道流血為多見。 眼底出血可致視力障礙。 顱內(nèi)出血時(shí)有頭痛、嘔吐、瞳孔不對(duì)稱，甚至 昏迷、死亡。 急性早幼粒細(xì)胞性白血病

7、易并發(fā)彌漫性血管內(nèi) 凝血(DIC)而出現(xiàn)全身廣泛性出血。急性白血病 臨床表現(xiàn) 出血 原因: 血小板減少是出血的最主要原因 血小板功能異常 凝血因子減少 白細(xì)胞浸潤和感染毒素對(duì)血管的損傷急性白血病 臨床表現(xiàn) 器官和組織浸潤淋巴結(jié)和肝脾腫大： 急性白血病常有淋巴結(jié)腫大，而以急淋白血病較多見 為輕度或中度腫大，無紅痛 縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞急淋白血病 大多數(shù)急淋白血病及少數(shù)急非淋白血病患者有輕度至中度肝脾腫大 除非慢粒白血病急性變，巨脾很罕見急性白血病 臨床表現(xiàn) 器官和組織浸潤骨骼和關(guān)節(jié)： 病人常有胸骨下端局部壓痛，提示髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過度增生，有助于診斷。 病人可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童

8、多見，往往誤診為風(fēng)濕病。 發(fā)生骨骼壞死時(shí)，可以引起骨骼劇痛。急性白血病 臨床表現(xiàn) 器官和組織浸潤眼部： 粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。 白血病可直接浸潤視神經(jīng)、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜等而引起相應(yīng)的癥狀。急性白血病 臨床表現(xiàn) 器官和組織浸潤 口腔和皮膚： 牙齦增生、腫脹：多見于急單或急粒單白血病。 皮膚損害：白血病細(xì)胞浸潤（多見于急單或急粒單白血病）；皮膚粒細(xì)胞肉瘤。表現(xiàn)：局部皮膚隆起，變硬，呈紫紅色或類似皮下結(jié)節(jié)。非浸潤性病變：斑丘疹、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑及中性粒細(xì)胞性皮炎（Sweet 綜合征：發(fā)熱、多處皮膚出現(xiàn)棕色斑塊、斑塊可以糜爛、壞

9、死）急性白血病 臨床表現(xiàn) 器官和組織浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L) ： 化療藥物難以通過血腦屏幛，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能有效被殺滅，因而引起CNS-L。 可發(fā)生在疾病各個(gè)時(shí)期，多數(shù)病人癥狀出現(xiàn)較晚，常發(fā)生在緩解期。以急淋最常見，兒童患者尤甚。 表現(xiàn)：輕者頭疼、頭暈；重者嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、甚至昏迷抽搐、但不發(fā)熱；腦脊液壓力增高；顱神經(jīng)受損可出現(xiàn)視力障礙及面神經(jīng)麻痹等。急性白血病 臨床表現(xiàn) 器官和組織浸潤睪丸： 無痛性腫大，多為單側(cè)性 多見于急淋白血病 化療緩解后的男性幼兒或青年，是僅次于CNS- L的白血病復(fù)發(fā)的根源其他器官、組織： 如肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)等均可受累，但 不一

10、定有臨床表現(xiàn)。急性白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：多數(shù)白細(xì)胞增多，甚至100109/L， 稱 為高白細(xì)胞性白血病。 也可正?；驕p少，甚至95%。白細(xì)胞不增多型病例 很難找到原始細(xì)胞。血色素：不同程度的貧血（正色素、正常細(xì)胞性貧血）血小板：約50病人血小板低于60109/L，晚期血小板 往往極度減少。急性白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查 骨髓象細(xì)胞比例：絕大多數(shù)有核細(xì)胞顯著增多，白血病細(xì)胞 占3090。 較成熟的中間型細(xì)胞缺如，并殘留少量成 熟粒細(xì)胞，形成“裂孔”現(xiàn)象。 約有10的急性非淋白血病骨髓增生低 下，稱為“低增生性急性白血病”。細(xì)胞型態(tài)：異常改變，如胞體大，核漿比例增加，核 的形態(tài)異常（切跡、

11、凹陷、分葉等），染 色質(zhì)粗糙，排列紊亂，核仁明顯等。 急性白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查 細(xì)胞化學(xué) 急淋 急粒 急單過氧化物酶 （） 分化差的原始細(xì)胞 （）（） （）（）蘇丹黑脂質(zhì) 分化好的原始細(xì)胞 （）（） 糖原染色 （） （）或（） （）（） 塊或顆粒狀 彌漫淡紅 彌漫淡紅或顆粒狀非特異性酯酶 （） （） （）能被NaF抑制中性粒細(xì)胞 增加 減少或（） 正?；蛟黾訅A性磷酸酶急性白血病 實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查： 各種單克隆抗體問世為白血病免疫學(xué)分型奠定了基礎(chǔ)，提高了白血病診斷的準(zhǔn)確性。染色體改變： 約8085白血病可檢查出染色體異常。急性白血病 診斷和鑒別診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷一般不難

12、。由于白血病類型不同，治療方案及預(yù)后亦不盡相同，因此診斷成立后應(yīng)進(jìn)一步確定類型。 應(yīng)與下列疾病作鑒別： MDS 巨幼細(xì)胞貧血 AA或ITP 某些感染引起的白細(xì)胞異常 急性粒缺恢復(fù)期 以上疾病用骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均可鑒別。急性白血病 治療化學(xué)療法支持療法骨髓移植使急淋和急非淋白血病完全緩解率大大提高。急性白血病 支持療法1、防止感染： 化療后患者常處于粒缺期，并持續(xù)相當(dāng)時(shí)期后才能取得緩解。 在化療中必須強(qiáng)調(diào)無菌操作。有條件時(shí)患者應(yīng)安置在無菌層流病房進(jìn)行治療。 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，強(qiáng)調(diào)口咽、鼻腔、皮膚、肛門周圍的清潔衛(wèi)生。 化療前根除局灶性感染。 凈化腸道細(xì)菌：慶大霉素等。急性白血病 支持療法 發(fā)熱時(shí)：胸片

13、、咽拭子、血、尿便培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 病原菌未明確前：試用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，接到陽性培養(yǎng)報(bào)告后，調(diào)整治療方案。 首選氨基糖甙類（如阿米卡星）及氧哌嗪青霉素或氧氟沙星等聯(lián)合應(yīng)用。如72小時(shí)病情未好轉(zhuǎn)，應(yīng)換用萬古霉素靜滴。如二三天后感染仍未控制，應(yīng)盡速改用第三代頭孢菌素類藥物 。 真菌感染：可使用兩性B及氟康唑等。 病毒感染：帶狀皰疹等可用無環(huán)鳥苷，也可用干擾素治療。 伴有粒缺的嚴(yán)重感染：粒細(xì)胞集落刺激因子（ CSFG） 粒單核細(xì)胞集落刺激因子（ CSFGM） 濃集粒細(xì)胞成分輸注 急性白血病 支持療法2 、糾正貧血： 積極爭(zhēng)取白血病緩解是糾正貧血最有效辦法。嚴(yán)重貧血可輸全血或成份血。3、 控制出血：

14、血小板過低可輸注積采血小板，使血小板維持在3萬L 。 如果出血系DIC引起，應(yīng)立即給與適當(dāng)?shù)目鼓委煛?只有在白血病進(jìn)入緩解期，血小板迅速增多，出血才能停止。急性白血病 支持療法4、 尿酸性腎病防治： 白血病細(xì)胞大量破壞，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎病。 臨床有少尿，無尿和急性腎功能衰竭。 應(yīng)給予別嘌呤醇每日三次，每次100mg，以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤，抑制尿酸合成。急性白血病 化學(xué)療法目的：盡快殺滅白血病細(xì)胞使機(jī)體正常造血恢復(fù)，達(dá)到完全 緩解。完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)： 1、白血病癥狀、體征消失 2、血象： Hb100g/L（男） Hb90g/L（女） 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值

15、1.5109L 血小板BPC 100109L 分類：無白血病細(xì)胞 3、骨髓象：原始細(xì)胞5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常急性白血病 化學(xué)療法化療策略：聯(lián)合化療的原則：盡早進(jìn)行，劑量充足，治療得力 1、藥物作用于細(xì)胞周期不同階段 2、各藥物間有相互協(xié)同作用 3、有選擇性地殺傷白血病細(xì)胞，對(duì)正常細(xì)胞殺傷少每一療程化療須持續(xù)710天：使增殖期白血病細(xì)胞都有機(jī)會(huì)通過所有階段，提高殺傷作用。每一療程結(jié)束后，間歇2周再用第二療程：使正常造血恢復(fù)，誘使休止期白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，以進(jìn)一步殺滅。緩解開始后仍需采用鞏固和強(qiáng)化化療，持續(xù)較長時(shí)間，以便進(jìn)一步消滅殘存白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解和無病生存期；完全緩解

16、后鞏固強(qiáng)化6個(gè)療程。急性白血病 急淋白血病化療方案誘導(dǎo)緩解： VP方案：緩解率兒童8090%，成人50 VAP、VDP或VADP方案：成人完全緩解率達(dá)7277.8鞏固強(qiáng)化： 原誘導(dǎo)緩解方案24療程，或其他化療方案急性白血病 急非淋白血病化療方案誘導(dǎo)緩解： DA方案：緩解率達(dá)85 HOAP方案：平均緩解率約60 HA方案：緩解率接近DA方案AML-M3的誘導(dǎo)治療： 全反式維甲酸：可使緩解率達(dá)85。單用易復(fù)發(fā)。 宜與其他化療聯(lián)合應(yīng)用或交替維持。 砷制劑（As2O3，硫化砷）緩解后急非淋白血病治療方法很不一致，緩解后早期強(qiáng)化治療，定期鞏固，毋須長期維持。急性白血病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源，以急淋白血病尤為突出。鞘內(nèi)注射： ALL：