咯血的處理課件

1、實(shí)用咯血處理肺二區(qū) 付亮Company LogoContents咯血的原因（含案例分析）1藥物止血治療2非藥物治療3定義在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)！600ml關(guān)于咯血量少量咯血和大量咯血的區(qū)分其實(shí)不那么重要.尤其在入院時(shí)機(jī)制常見(jiàn)的引起咯血的疾病氣管支氣管肺部心血管全身性疾病1、氣管的良、惡性腫瘤2、支氣管擴(kuò)張3、支氣管結(jié)核4、急、慢性支氣管炎5、支氣管囊腫6、支氣管結(jié)石7、支氣管腺瘤1、肺炎2、肺結(jié)核3、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4、肺膿腫5、肺吸蟲病6、肺血吸蟲病7、肺隔離癥8、肺曲菌病9、塵肺10、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥11、肺挫傷1、二尖瓣狹窄2、肺梗塞3、肺動(dòng)靜脈瘺4、急性

2、左心衰竭5、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓6、心房粘液瘤7、纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞8、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎1、血小板減少2、白血病3、再生障礙性貧血4、血友病5、DIC6、抗凝劑治療7、流行性出血熱8、肺出血型鉤端螺旋體病9、肺出血腎炎綜合征10、Wegener肉芽腫11、白塞氏病12、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥13、子宮內(nèi)膜異位癥大咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核(38%)、支氣管擴(kuò)張(30%)、支氣管肺癌(9%)，慢性肺部炎癥和肺膿腫(9% )血管異常是咯血的關(guān)鍵所在！引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為：1、血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 )；2、血管瘤破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )；3、肺淤血 (如二尖瓣狹

3、窄、肺動(dòng)脈高壓、高血壓性心臟病等 )；4、血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )；5、凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等)；6、其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。病例一 除支氣管動(dòng)脈外，肺動(dòng)脈也會(huì)出血，如肺動(dòng)脈瘤彭*，男，45歲，因“咳嗽2月余，間斷咯血5天，發(fā)熱半天”于2012年11月入院。患者入院后多次發(fā)生大量咯血，多次請(qǐng)本院放射介入科、本院胸外科、外院胸外科會(huì)診，并多次向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，向家屬交代了咯血相關(guān)事情，交代了介入手術(shù)及外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在家屬同意的情況下，分別于28/11、13/12、21/12三次行介入栓塞手術(shù)止血治療，第一次及第二次見(jiàn)右側(cè)支氣

4、管動(dòng)脈明顯增粗可見(jiàn)三支血管供應(yīng)病灶，血管紊亂、未見(jiàn)明確動(dòng)脈肺動(dòng)脈分流，遂行超選擇及支氣管動(dòng)脈近端栓塞，復(fù)查造影未見(jiàn)異常血管。右鎖骨下動(dòng)脈造影未見(jiàn)異常供血。探查腹腔干、隔動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈均未見(jiàn)異常供血。術(shù)后患者無(wú)特殊不適，安返病房。第三次術(shù)中發(fā)現(xiàn)右下肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。第三次介入手術(shù)至今，未再出現(xiàn)明顯咯血。另，入院后給予HRZE方案抗結(jié)核，護(hù)肝、增強(qiáng)免疫力治療；降階梯抗細(xì)菌感染治療；抗真菌治療。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，予胰島素控制血糖。6/1 胸部CT報(bào)告雙肺病灶較前消散，吸收好轉(zhuǎn)；右下肺一個(gè)高密度灶（為栓塞膠類物質(zhì)）。出院診斷：1、繼發(fā)性肺結(jié)核 雙肺 涂陽(yáng) 初治 2、大量咯血 3、肺部感染 4、2型糖尿病 5

5、、室性早搏 6、介入栓塞止血術(shù)后肺的血管供應(yīng)有兩套肺循環(huán)賈*肺部疾病、氣管支氣管疾病導(dǎo)致咯血的機(jī)制心血管疾病導(dǎo)致咯血的機(jī)制病例三 結(jié)核后發(fā)生NTM肺病趙*，男，76歲，因“咳嗽、咳痰、咯血6年余，再發(fā)咯血3天”于2016年2月第四次入院。患者6余年前因咯血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病”，此后多次因肺部感染、咯血住院治療。2011年6月第一次入我院結(jié)核科住院，診為“1、繼發(fā)性肺結(jié)核 雙肺 涂（+）初治 2、肺部感染 3、支氣管擴(kuò)張 4、慢性阻塞性肺病 5、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 6、頸部皮炎 7、風(fēng)濕性疾?。俊?，給予“INH、RFP、Lfx”方案抗結(jié)核治療2年余。2013年11月份

6、因培養(yǎng)鑒定結(jié)果為胞內(nèi)分支桿菌、膿腫分枝桿菌，因不能耐受部分藥物，僅予以“EMB、RFT、CL”分支桿菌治療，治療期間仍偶有咳嗽、咳痰、咯血，治療20月后停藥。停藥后仍有咯血，自行在社區(qū)予以止血治療?？┭坎淮?，無(wú)介入栓塞治療指征。出院診斷：1、非結(jié)核分枝桿菌肺病（胞內(nèi)+膿腫） 2、陳舊性肺結(jié)核 3、支氣管擴(kuò)張并感染 4、慢性阻塞性肺疾病 5、少量咯血趙*郭*病例四 找不到結(jié)核病證據(jù)時(shí)，注意少見(jiàn)的疾病導(dǎo)致咯血在香港伊利莎白醫(yī)院胸外科14/1行左上肺手術(shù)切除，病理結(jié)果報(bào)告：血管肉瘤。PET-CT提示右肺及胸骨有轉(zhuǎn)移。建議轉(zhuǎn)腫瘤科治療。因等待時(shí)間長(zhǎng)，患者已經(jīng)在私人診所進(jìn)行化療。半年后再次發(fā)生咯血。估

7、計(jì)預(yù)后不良。周*病例五 找不到結(jié)核病證據(jù)時(shí)，注意少見(jiàn)的疾病導(dǎo)致咯血2014-1-15返回我院準(zhǔn)備行胸腔鏡肺活檢術(shù)，2014-1-16突發(fā)消化道出血，轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。介入科行DSA檢查，結(jié)果提示乙狀結(jié)腸系膜處一條靜脈出血，術(shù)中無(wú)法給予止血，改為進(jìn)行剖腹探查術(shù)，留取肝臟組織送檢。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，發(fā)生反復(fù)腹腔內(nèi)出血。21/1患者自動(dòng)出院。我院27/1病理：肝血管肉瘤。出院后半月內(nèi)發(fā)生多發(fā)出血而死亡。再看表格，會(huì)不會(huì)有另外的體會(huì)？氣管支氣管肺部心血管全身性疾病1、氣管的良、惡性腫瘤2、支氣管擴(kuò)張3、支氣管結(jié)核4、急、慢性支氣管炎5、支氣管囊腫6、支氣管結(jié)石7、支氣管腺瘤1、肺炎2、肺結(jié)核3、原發(fā)性或

8、轉(zhuǎn)移性肺癌4、肺膿腫5、肺吸蟲病6、肺血吸蟲病7、肺隔離癥8、肺曲菌病9、塵肺10、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥11、肺挫傷1、二尖瓣狹窄2、肺梗塞3、肺動(dòng)靜脈瘺4、急性左心衰竭5、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓6、心房粘液瘤7、纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞8、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎1、血小板減少2、白血病3、再生障礙性貧血4、血友病5、DIC6、抗凝劑治療7、流行性出血熱8、肺出血型鉤端螺旋體病9、肺出血腎炎綜合征10、Wegener肉芽腫11、白塞氏病12、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥13、子宮內(nèi)膜異位癥大咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核(38%)、支氣管擴(kuò)張(30%)、支氣管肺癌(9%)，慢性肺部炎癥和肺膿腫(9% )Company Log

9、oContents咯血的原因（含案例分析）1藥物止血治療2非藥物治療3藥物治療一、垂體后葉素二、血管擴(kuò)張劑三、促凝血(止血)及抗纖溶藥，穩(wěn)定血管壁藥為什么如此分類？引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 )；血管瘤破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )；肺淤血 (如二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、高血壓性心臟病等 )；血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )；凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等)；其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。次要靶點(diǎn)主要靶點(diǎn)次要靶點(diǎn)舉例，肺結(jié)核咯血的用藥選擇的依據(jù)細(xì)菌所致毒血癥肺結(jié)核病灶進(jìn)展鈣石的刺激劑瘢痕

10、收縮合并結(jié)核性支氣管擴(kuò)張空洞型肺結(jié)核抗結(jié)核治療過(guò)程中淋巴支氣管瘺某些抗結(jié)核藥物合并血管畸形血管壁通透性增加血管侵蝕或斷裂（A，V）血管刺破血管損害毛細(xì)血管豐富，血管瘤細(xì)菌壞死，血管侵蝕瘺道凝血因子、血小板減少血管畸形如上所述，肺結(jié)核咯血主要由于血管異常而發(fā)生，而與凝血-抗凝血平衡關(guān)系不大。臨床上，無(wú)法直接接觸破損的血管，因此仍然以內(nèi)科綜合治療為主?？┭幬锏倪x擇，應(yīng)主要針對(duì)血管異常，而調(diào)節(jié)血小板、調(diào)節(jié)凝血功能是輔助手段。垂體后葉素垂體后葉素是大咯血的首選藥物，療效迅速而顯著，故有“內(nèi)科止血鉗”之稱。引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為：1、血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 )；2、血管瘤

11、破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )；3、肺淤血 (如二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、高血壓性心臟病等 )；4、血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )；5、凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等)；6、其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。大咯血：25%葡萄糖液2040ml+垂體后葉素612U 緩慢靜注持續(xù)或反復(fù)咯血: 5%葡萄糖液250500ml+垂體后葉素1224U 緩慢靜滴副作用：頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、腹痛、排便感覺(jué)和血壓升高。對(duì)高血壓、冠心病、肺心病、心功能不全、孕婦及對(duì)本藥有嚴(yán)重副反應(yīng)的患者應(yīng)慎用或忌用。垂體后葉素（略）你知道嗎？垂體后葉素和去氨加壓素

12、垂體后葉素是從動(dòng)物腦腺垂體中提取的水溶性成分，包含催產(chǎn)素和加壓素（抗利尿激素）兩種不同的激素。催產(chǎn)素小劑量可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量引起子宮強(qiáng)直性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起到止血的作用。加壓素能直接收縮小動(dòng)脈及毛細(xì)血管（尤其對(duì)內(nèi)臟血管），可降低門靜脈壓和肺循環(huán)壓力，有利于血管破裂處血栓形成而止血；還能使腎小管和集合管對(duì)水分的重吸收增加。醋酸去氨加壓素為天然精氨加壓素（又稱抗利尿激素或血管加壓素）的結(jié)構(gòu)類似物，系對(duì)天然激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行兩處改動(dòng)而得。1、這種結(jié)構(gòu)改造大大增強(qiáng)了分子對(duì)抗酶降解的能力，抗利尿作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，血管加壓作用顯著降低。2、可使血漿中凝血因子VIII（VII

13、I：C）的活力增加2-4倍；也使Von Willebrand因子抗原（VWF：AG）的含量增加；同時(shí)釋放出組織型纖維蛋白溶酶原激活因子（t-PA）。本品能使臨床侵入性治療或診斷性手術(shù)時(shí)過(guò)長(zhǎng)的出血時(shí)間縮短或正?；蚴挂蚰蚨景Y、肝硬化、先天性或藥源性血小板功能不良，以及未知病因的出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者的血現(xiàn)象得到控制。兩者均可用于止血治療，垂體后葉素作用于收縮肺小動(dòng)脈，醋酸去氨加壓素作用于增強(qiáng)凝血因子。垂體后葉素肌注后3-5min起效，持續(xù)20-30min；半衰期為20min。醋酸去氨加壓素：用藥后約60min達(dá)高峰；半衰期為3-4h。藥物治療一、垂體后葉素二、血管擴(kuò)張劑三、促凝血(止血)及抗纖溶藥，

14、穩(wěn)定血管壁藥血管擴(kuò)張劑酚妥拉明硝酸甘油普魯卡因抗膽堿藥 引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為：1、血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核等 )；2、血管瘤破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )；3、肺淤血 (如二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、高血壓性心臟病等 )；4、血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )；5、凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等)；6、其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。酚妥拉明）最適用于心力衰竭的咯血,能達(dá)到止血、控制心衰的作用）合并高血壓的咯血患者用法： 5%葡萄糖液500ml 靜滴 酚妥拉明10-20mg 5-8ml/min，用5-7天注意：用

15、藥前后監(jiān)測(cè)血壓，若血壓偏低應(yīng)先補(bǔ)充血容量硝酸甘油副作用：頭昏、低血壓、耐受性。禁忌癥：青光眼、腦出血、低血壓、顱內(nèi)壓高等禁用。用法: 5%葡萄糖液200ml 510滴/min 硝酸甘油510mg 持續(xù)靜脈滴注注意: 監(jiān)測(cè)血壓,根據(jù)血壓情況調(diào)整給藥速度普魯卡因阿托品注意：阿托品可誘發(fā)尿潴留、青光眼，有心律失常者忌用。用法: 1-2mg皮下注射，35分鐘咯血不止，可重復(fù)注射一次，最多可連續(xù)使用3次。好轉(zhuǎn)后若仍有血痰，可每日1次，持續(xù)至血痰停止。藥物治療一、垂體后葉素二、血管擴(kuò)張劑三、促凝血(止血)及抗纖溶藥，穩(wěn)定血管壁藥引起咯血的主要發(fā)病機(jī)制可歸納為：1、血管壁侵蝕和破裂 (如肺部感染、腫瘤、結(jié)核

16、等 )；2、血管瘤破裂 (如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等 )；3、肺淤血 (如二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、高血壓性心臟病等 )；4、血管通透性增高 (如肺部感染、中毒或血管栓塞等 )；5、凝血因子缺陷或凝血過(guò)程障礙(如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等)；6、其它如肺挫傷、子宮內(nèi)膜異位癥等。凝血與抗凝機(jī)制凝血機(jī)制包括凝血和抗凝兩個(gè)方面。當(dāng)兩者間平衡紊亂時(shí)，就可能發(fā)生血栓形成、止凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。機(jī)體的正常止凝血，主要依賴于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能，有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性。凝血過(guò)程是一系列凝血因子相繼酶解激活的過(guò)程。血小板雖然不屬于凝血系統(tǒng)，但它具有粘附、聚

17、集、釋放、收縮及吸附等生理特性。體內(nèi)的抗凝系統(tǒng)包括體液抗凝系統(tǒng)和細(xì)胞抗凝系統(tǒng)兩部分。體液抗凝系統(tǒng)主要包括組織因子途徑抑制因子(TFPl)、絲氨酸蛋白酶抑制物、蛋白C(PC)系統(tǒng)、肝素和纖溶系統(tǒng)。細(xì)胞抗凝系統(tǒng)：?jiǎn)魏送淌杉?xì)胞系統(tǒng)和肝細(xì)胞可以發(fā)揮非特異性抗凝作用。 常見(jiàn)疾病血栓形成的發(fā)病機(jī)制主要與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液凝固性增高、纖溶活性降低及血液流變學(xué)改變有關(guān)，可造成腦卒中、心肌梗死等。凝血功能障礙的發(fā)病機(jī)制主要是血液凝固性降低及纖溶亢進(jìn)，可導(dǎo)致出血。DIC不是一種獨(dú)立的疾病，而是許多疾病發(fā)展過(guò)程中的一種病理過(guò)程。DIC的起始環(huán)節(jié)是引起機(jī)體凝血系統(tǒng)過(guò)度激活的諸因素，其發(fā)展過(guò)程可分為高凝期、消耗性低

18、凝期和繼發(fā)性纖溶性亢進(jìn)期。血液先發(fā)生高凝狀態(tài)而后轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)是DIC的基本病理生理特征。凝血酶及纖溶酶先后大量形成是DIC發(fā)病機(jī)制中的兩大關(guān)鍵因素。急性DIC典型的臨床表現(xiàn)主要有出血、休克和臟器功能障礙。防治原則主要包括防治原發(fā)病、消除誘因、改善微循環(huán)、重建凝血與抗凝血（含纖溶）間的動(dòng)態(tài)平衡及維持和保護(hù)重要器官的功能。 促凝血藥物及抗纖溶藥物，作用于血管壁的藥物血凝酶：有類凝血酶樣作用，促使血漿中的可溶性凝血因子I轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白；促進(jìn)血管破裂部位的血小板聚集。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)血栓形成的危險(xiǎn)，不誘發(fā)血管內(nèi)凝血。魚精蛋白：使肝素失去抗凝活性。酚磺乙胺：減少毛細(xì)血管通透性，增加血小板數(shù)量與功能，增加

19、血小板粘附性。維生素K1：肝臟合成凝血因子II、VII、IX、X所必需的物質(zhì)。用于低凝血酶原血癥，維生素K1缺乏癥。氨甲苯酸：能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，從而抑制纖維蛋白的溶解。腎上腺色腙：減少毛細(xì)血管通透性，用于血管因素的出血。注意并無(wú)腎上腺素作用。中藥：三七止血片：“止血又活血，止血不留淤”。云南白藥：含多種成分，能縮短出血時(shí)間和凝血時(shí)間，增加凝血酶原含量，并能誘導(dǎo)血小板的聚集和釋放。糖皮質(zhì)激素：（1抗過(guò)敏和降低毛細(xì)血管通透性（2使血中含有大量組胺和肝素的肥大細(xì)胞脫顆粒，血中肝素水平下降。5葡萄糖液20ml+地塞米松5mg 靜注 Qid，咯血好轉(zhuǎn):改為Bid-Tid 3-5天，或口服潑

20、尼松30mg Qd 1-2周。糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板。你知道嗎？一些思路有人報(bào)道，白天使用垂體后葉素，晚睡前使用一次阿托品。因夜間咯血與迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，阿托品可抑制迷走神經(jīng)，擴(kuò)張全身小血管、減少肺動(dòng)脈壓力。有人報(bào)道，用酚妥拉明10mg+垂體后葉素12U+液體250ml靜脈點(diǎn)滴。垂體后葉素收縮肺小動(dòng)脈，酚妥拉明擴(kuò)張周圍血管。（1）由于垂體后葉素有較強(qiáng)的血管收縮作用，單用時(shí)副作用較突出，高血壓、冠心病患者不宜使用，但同用酚妥拉明時(shí)，則消除了其副作用，對(duì)血壓較高的年老患者更為安全。（2）致死性大咯血患者，一般都出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，酚妥拉明擴(kuò)張血管、降低血壓，單用

21、有其不利一面，但在大劑量垂體后葉素使用的同時(shí)，其降壓作用則被垂體后葉素的升壓作用所抵消。我科經(jīng)常使用：血管收縮劑+血管穩(wěn)定劑+促凝血?jiǎng)Ｈ绱贵w后葉、安絡(luò)血、血凝酶。 淺冬眠療法：作用機(jī)制： 擴(kuò)張靜脈與周圍小動(dòng)脈，減少心臟前后負(fù)荷， 降低肺循環(huán)壓力、左心室與支氣管動(dòng)脈壓，達(dá)到止 血的目的。用法：哌替啶50mg 異丙嗪25mg 0.9%N.S.9ml 2m1肌肉注射 氫化麥角堿0.3mg 24小時(shí)重復(fù)用 咯血停止后維持用3天禁忌癥：肺功能差、 呼吸衰竭患者禁用。 Company LogoContents大咯血的原因（含案例分析）1藥物止血治療2非藥物治療3選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）應(yīng)用纖維支

22、氣管鏡行局部止血 外科治療大咯血窒息的處理非藥物治療選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）機(jī)制：大咯血基本來(lái)源于體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈，極少來(lái)源于肺循環(huán)的肺動(dòng)脈，前者血壓為后者的6倍。結(jié)扎葉以下支氣管動(dòng)脈不會(huì)引起支氣管肺組織損傷。注意：這是一種姑息治療，不能替代病因治療及消除肺疾病本身。近期有療效率顯著，遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察。適應(yīng)證：1）內(nèi)科保守治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)生而危及命的大咯血。2）無(wú)法手術(shù)、可以手術(shù)的大咯血病人將急診手術(shù)改為擇期手術(shù)。3）曾行過(guò)肺部手術(shù)，余病灶再次出血無(wú)法手術(shù)的。禁忌證：1）對(duì)碘過(guò)敏，不能進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影。2）支氣管動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)脊髓前動(dòng)脈發(fā)源于支氣管動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈者，不能注入

23、造影劑，也不能行栓塞治療，以避免造成橫斷脊髓炎。注意：如果在支氣管動(dòng)脈栓塞后仍有咯血,需考慮到肺動(dòng)脈出血的可能,最多見(jiàn)的是侵蝕性假性動(dòng)脈瘤、肺膿腫、肺動(dòng)脈畸形和肺動(dòng)脈破裂,此時(shí)還需行肺動(dòng)脈造影,一旦明確病變存在 ,還需做相應(yīng)的肺動(dòng)脈栓塞治療。經(jīng)纖支鏡治療盡管大咯血時(shí)行支氣管鏡操作有加重咯血的危險(xiǎn)，但臨床資料表明，該法仍不失為有效的止血措施。其優(yōu)點(diǎn)為能清除氣道積血，防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)出血部位，有助于診斷；直視下于出血部位行局部藥物或其它方法止血，效果明顯。因此對(duì)持續(xù)咯血、診斷及出血部位不明確者、常規(guī)治療無(wú)效或有窒息先兆者,若無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙、極度衰竭等明顯禁忌證，可考慮

24、在咯血暫時(shí)緩解的間歇期行此項(xiàng)檢查，既可明確出血部位，也可進(jìn)行止血治療。經(jīng)支氣管鏡局部止血可采用去甲腎上腺素、巴曲酶、凝血酶、4生理鹽水局部滴注或灌洗，或采用激光、微波和氣囊導(dǎo)管填塞止血等，但這些非常規(guī)治療方法操作時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大。手術(shù)治療對(duì)于反復(fù)大咯血經(jīng)積極保守治療無(wú)效、24h咯血量超過(guò)1500mL或1次咯血量達(dá)500mL、有引起窒息先兆而出血部位明確、病灶較為局限、且無(wú)手術(shù)禁忌者，應(yīng)考慮急診手術(shù)止血。手術(shù)禁忌證為兩肺廣泛彌漫性病變、出血部位不明確、全身情況差或心肺功能差不能耐受手術(shù)、凝血功能障礙者。手術(shù)之前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行胸片、支氣管鏡等檢查，明確出血部位。同時(shí)應(yīng)對(duì)患者的全身健康狀況、心、肺功能有一個(gè)

25、全面的評(píng)價(jià)。對(duì)無(wú)法接受心、肺功能測(cè)試的患者，應(yīng)根據(jù)病史、體檢等進(jìn)行綜合判斷。尤其是肺切除后肺功能的估計(jì)。手術(shù)時(shí)機(jī)以選擇在咯血間隙期為好，可減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。大咯血窒息咯血窒息的原因大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無(wú)力、咳嗽反射功能差、無(wú)力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣?？┭舷⑶罢祝盒貝?、氣憋唇甲紫、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響，咯血突然停止。窒息的預(yù)防及搶救配合（1）詳細(xì)交待病情！大咯血者暫禁食，小咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。便秘時(shí)可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。應(yīng)向病人說(shuō)明咯血時(shí)不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，如出血引流不暢形成血塊，將造成呼吸道阻塞。應(yīng)盡量將血輕輕咯出，以防窒息。（2）準(zhǔn)備好搶救用品如吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣管插管和氣管切開(kāi)包。一旦出現(xiàn)窒息，開(kāi)放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)，上開(kāi)口器立即挖出口腔、鼻腔內(nèi)血凝塊，用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血液及分泌物。（3）迅速抬高病人床腳，使成頭低足高位。如病人神態(tài)清楚，鼓勵(lì)病人用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使支氣管內(nèi)淤血排出。如病