引產(chǎn)和催產(chǎn)課件

1、引產(chǎn)和催產(chǎn) 南昌市第一醫(yī)院 引產(chǎn)和催產(chǎn) 南昌市第一醫(yī)院 分娩動(dòng)因 分娩的發(fā)動(dòng)需要子宮收縮及宮頸的擴(kuò)張。迄今為止分娩的機(jī)制尚未完全清楚。大量的研究牽涉到各種子宮收縮因子及受體。多種物質(zhì)通過復(fù)雜而協(xié)調(diào)的相互作用，觸發(fā)分娩發(fā)動(dòng)。 分娩動(dòng)因 分娩的發(fā)動(dòng)需要子宮收縮及宮頸的擴(kuò)張。分娩動(dòng)因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產(chǎn)素 細(xì)胞因子 分娩動(dòng)因前列腺素 分娩動(dòng)因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產(chǎn)素 細(xì)胞因子 分娩動(dòng)因前列腺素 前列腺素為分娩發(fā)動(dòng)的主要作用。在臨產(chǎn)前及臨產(chǎn)早期母體內(nèi)的前列腺素及其代謝產(chǎn)物增加。使用前列腺素可發(fā)動(dòng)子宮收縮。給于前列腺素合成抑制劑可延遲分娩及延長引產(chǎn)的時(shí)間。 前列

2、腺素為分娩發(fā)動(dòng)的主要作用。分娩動(dòng)因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產(chǎn)素 細(xì)胞因子 分娩動(dòng)因前列腺素 血小板激活因子英文縮寫：PAF。是一種強(qiáng)效的子宮收縮物質(zhì)?？纱碳ぎa(chǎn)生前列腺素。發(fā)動(dòng)和感染時(shí)PAF增高，促進(jìn)子宮收縮 。孕激素可增加PAF水解酶，使PAF失活降低。雌激素、脂多糖類及炎癥細(xì)胞因子可降低PAF水解酶的水平，使PAF升高。血小板激活因子英文縮寫：PAF。分娩動(dòng)因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產(chǎn)素 細(xì)胞因子 分娩動(dòng)因前列腺素 雌、孕激素孕激素使妊娠期子宮維持在相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。臨產(chǎn)時(shí)，孕酮下降，雌/孕比值增高。但是組織中的孕酮濃度并沒有改變 。孕酮的降低可能發(fā)生在受體水平。

3、雌、孕激素孕激素使妊娠期子宮維持在相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。分娩動(dòng)因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產(chǎn)素 細(xì)胞因子 分娩動(dòng)因前列腺素 催產(chǎn)素可刺激子宮內(nèi)前列腺素生物合成，增強(qiáng)前列腺素驅(qū)動(dòng)子宮收縮這一過程。 據(jù)研究臨產(chǎn)時(shí)催產(chǎn)素呈脈沖性的增加。因此有學(xué)者研究提出產(chǎn)程中催產(chǎn)素給藥的新方法，即脈沖式給藥，可以研究新式的輸液泵。這樣更類似其生理過程。催產(chǎn)素可刺激子宮內(nèi)前列腺素生物合成，增強(qiáng)前列腺素驅(qū)動(dòng)子宮收縮分娩動(dòng)因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產(chǎn)素 細(xì)胞因子 分娩動(dòng)因前列腺素 細(xì)胞因子如白介素8，金屬蛋白酶8、9等。感染時(shí)，這些細(xì)胞因子增加。細(xì)胞因子促使釋放膠原酶，降解宮頸內(nèi)的膠原組織，使宮頸擴(kuò)

4、張 。細(xì)胞因子如白介素8，金屬蛋白酶8、9等。引產(chǎn)的指征 再?zèng)]有特殊的情況下，不主張過多的干預(yù)，但有些情況下必須終止妊娠：過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發(fā)癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產(chǎn)的指征 再?zèng)]有特殊的情況下，不主張過多的干預(yù)，但有引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發(fā)癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 過(延)期妊娠的引產(chǎn)指征 妊娠過期時(shí)胎盤老化，退行性變，絨毛壞死及梗塞，導(dǎo)致胎盤功能低下。使胎兒宮內(nèi)缺氧、窘迫甚至胎死宮內(nèi)。分娩時(shí)并發(fā)癥及難產(chǎn)率增高，新生兒易出現(xiàn)窒息、顱內(nèi)出血等。過(延)期妊娠的引產(chǎn)指征 妊娠過期時(shí)

5、胎盤老化，退行性變，絨毛過（延）期妊娠的具體指征 宮頸已成熟；胎兒大于4kg；12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)計(jì)數(shù)小于10次；NST無反應(yīng)型或CST陽性或可疑；尿E/C持續(xù)下降或小于10；羊水過少或羊水中有胎糞；合并有其他疾病如妊高癥、IUGR等。 過（延）期妊娠的具體指征 宮頸已成熟；引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發(fā)癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥的引產(chǎn)指征 中、重度妊高癥嚴(yán)重威脅母兒生命，并隨著孕齡的增長而加重。適時(shí)終止妊娠是根本的治療措施。應(yīng)根據(jù)孕齡、母體的病情、胎盤功能及胎兒成熟度的情況綜合考慮 。妊高癥的引產(chǎn)指征 中、重度妊高癥嚴(yán)重威

6、脅母兒生命，并隨著孕齡妊高癥引產(chǎn)的具體指征 先兆子癇經(jīng)積極治療2448小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者；先兆子癇孕婦，胎齡已超過36周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；先兆子癇孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能檢查提示功能減退，而胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者；子癇控制后612小時(shí)的孕婦。 妊高癥引產(chǎn)的具體指征 先兆子癇經(jīng)積極治療2448小時(shí)無明顯引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發(fā)癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 胎膜早破的引產(chǎn)指征 孕足月（37周、胎兒體重2.5kg）破膜時(shí)間1218小時(shí)未自然臨產(chǎn)者；胎齡未達(dá)37周，無產(chǎn)兆，無感染跡象，應(yīng)保持外陰清潔，嚴(yán)密觀察，爭取適當(dāng)延

7、長孕齡。已經(jīng)有宮腔感染的現(xiàn)象，不考慮胎齡，均應(yīng)盡早終止妊娠。 胎膜早破的引產(chǎn)指征 孕足月（37周、胎兒體重2.5kg）引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發(fā)癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊娠并發(fā)癥的引產(chǎn)指征 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）已達(dá)孕37周，或經(jīng)治療效果差，估計(jì)胎兒已能成活者。IUGR提示胎盤功能不全者。妊娠期糖尿病已孕3638周者。 妊娠并發(fā)癥的引產(chǎn)指征 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）已達(dá)孕3引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發(fā)癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊娠合并

8、癥的引產(chǎn)指征 妊娠合并心臟病，有心功能不全者；妊娠合并肝炎，經(jīng)治療控制不佳，病情有發(fā)展者；妊娠合并腎炎，肌酐132.6umol/L； 妊娠合并癥的引產(chǎn)指征 妊娠合并心臟病，有心功能不全者；引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發(fā)癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 母兒血型不合的引產(chǎn)指征 Rh血型不合抗體效價(jià)達(dá)1：64以上，ABO血型不合抗體效價(jià)達(dá)1：512以上；既往有死胎史，尤其是前胎新生兒死于溶血病者；各種監(jiān)護(hù)提示胎兒在宮內(nèi)不安全；行羊膜腔穿刺，羊水呈深黃色或膽紅素含量增高。 母兒血型不合的引產(chǎn)指征 Rh血型不合抗體效價(jià)達(dá)1：64以上，引產(chǎn)的

9、指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發(fā)癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產(chǎn)的指征 過期妊娠或延期妊娠 其他的引產(chǎn)指征 羊水過多出現(xiàn)明顯壓迫癥狀；各種原因?qū)е碌奶禾ケP功能不全；胎死宮內(nèi)或嚴(yán)重胎兒畸形。 其他的引產(chǎn)指征 羊水過多出現(xiàn)明顯壓迫癥狀；促宮頸成熟 促宮頸成熟 促宮頸成熟 宮頸成熟度是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵，宮頸越成熟，引產(chǎn)越易成功。 宮頸評(píng)分：進(jìn)行陰道指檢，根據(jù)宮口開大、宮頸管長度、先露高低、宮頸硬度、宮口位置綜合評(píng)判 。促宮頸成熟的方法 ：盡量選擇安全、有效、對(duì)母嬰影響小的方法。促宮頸成熟 宮頸成熟度是引產(chǎn)成功的關(guān)鍵，宮頸越成熟，引宮頸評(píng)分法 指 標(biāo) 分 數(shù) 0 1 2 3

10、 宮口開大(cm) 0 12 34 56宮頸管消退(%) 030 4050 6070 80100(未消退為2cm)胎先露高低 3 2 10 +1+2(坐棘水平=0)宮頸硬度 硬 中 軟宮口位置 后 中 前宮頸評(píng)分法 指 分 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴 米非斯酮 雌激素 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴 米非斯酮 雌激素 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 乳房按摩乳房按摩時(shí)乳頭及乳暈受到外界刺激，感覺沖動(dòng)傳入丘腦下部的室上核及室旁核，反射性引起垂體后葉合成、釋放催產(chǎn)素而促進(jìn)宮頸成熟。具體方法是用濕毛巾按摩乳頭、乳暈，每側(cè)

11、15分鐘，交替刺激，共1小時(shí)，每日3次。連續(xù)3天，一般可提高宮頸評(píng)分4分左右。 乳房按摩乳房按摩時(shí)乳頭及乳暈受到外界刺激，感覺沖動(dòng)傳入丘腦下促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴 米非斯酮 雌激素 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉英文縮寫：DHEAS，又稱：美的斯或蒂洛安。通過胎盤轉(zhuǎn)化為17-雌二醇，促宮頸成熟。用法：100200mg加入5% GS 1020 ml 靜脈慢推，每日一次，共三天。也可同劑量每6小時(shí)靜脈推注一次，共三次。 硫酸普拉酮鈉英文縮寫：DHEAS，又稱：美的斯或蒂洛安。促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴 米非斯酮 雌激素 促宮

12、頸成熟的方法 乳房按摩 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴小劑量的催產(chǎn)素可刺激子宮脫膜釋放前列腺素，從而促宮頸成熟。 方法：催產(chǎn)素2.5U加5%GS500ml，ivgtt，根據(jù)宮縮調(diào)整滴數(shù)，每日1次，連用3日。催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴小劑量的催產(chǎn)素可刺激子宮脫膜釋放前列腺素，從而促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴 米非斯酮 雌激素 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 米非斯酮為抗孕激素藥物，已廣泛用于抗早孕及中期妊娠引產(chǎn)。也有部分醫(yī)院用于晚期妊娠的促宮頸成熟。用法：50mg，口服，12小時(shí)一次，連用2天。50mg，口服，每天一次，共三天。 米非斯酮為抗孕激素藥物，已廣泛用于抗早孕及中期妊娠引產(chǎn)。關(guān)于米非斯酮的

13、安全性 有許多學(xué)者做了大量的研究表明米非斯酮及其代謝產(chǎn)物是可以通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)。激素水平：對(duì)胎兒臍血中雌、孕激素及皮質(zhì)激素水平無明顯影響（Fendman報(bào)道） ；血液流變：對(duì)胎兒-胎盤單位血流灌注未產(chǎn)生顯著影響（上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院的姜學(xué)智）。近期影響：從臨床及實(shí)驗(yàn)室方面也未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生近期影響的證據(jù)。遠(yuǎn)期影響：尚需進(jìn)一步隨訪才有定論。因此國內(nèi)外對(duì)此藥用于正常胎兒的引產(chǎn)持謹(jǐn)慎態(tài)度。 關(guān)于米非斯酮的安全性 有許多學(xué)者做了大量的研究表明米非斯酮及促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴 米非斯酮 雌激素 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 雌激素雌激素可增加子宮肌層縮宮素受體

14、，激發(fā)蛋白溶解酶和溶酶體的合成從而促宮頸成熟。用法：苯甲酸雌二醇6mg，肌注，1次/日，共三天。戊酸雌二醇15nmg、雌三醇250mg凝膠置陰道。 安全性：有可能影響女胎生殖系統(tǒng)的發(fā)育，女孩長大后患陰道腺病及陰道透明細(xì)胞癌的發(fā)生率明顯增高。孕早期使用發(fā)病率最高。故屬于 類藥。雌激素雌激素可增加子宮肌層縮宮素受體，激發(fā)蛋白溶解酶和溶酶體引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 水囊引產(chǎn) 人工剝膜 人工破膜 催產(chǎn)素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 水囊引產(chǎn) 人工剝膜 人工破膜 催產(chǎn)素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 蓖麻油餐蓖麻油含

15、有豐富的不飽和脂肪酸。其與雞蛋內(nèi)的磷脂同服后在磷脂酶A2作用下使體內(nèi)的前列腺素合成增加并釋放。同時(shí)蓖麻油在十二指腸脂肪酶的作用下分解成甘油和具有刺激性的蓖麻油酸鈉，刺激腸蠕動(dòng)，反射性地引起或加強(qiáng)子宮收縮。蓖麻油餐蓖麻油含有豐富的不飽和脂肪酸。蓖麻油餐方法為：30ml于2個(gè)雞蛋均勻攪拌煎熟后服下，服后禁水2小時(shí)。無效者第二天可重復(fù)。成功率7080%。副作用主要是惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。少數(shù)病人過度敏感引起宮縮過強(qiáng)而發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水栓塞或子宮破裂，故需密切監(jiān)測(cè)胎心和宮縮，且對(duì)羊水過少、多胎多產(chǎn)的病理性子宮要謹(jǐn)慎使用。 蓖麻油餐方法為：30ml于2個(gè)雞蛋均勻攪拌煎熟后服下，服后禁引產(chǎn)與催

16、產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 水囊引產(chǎn) 人工剝膜 人工破膜 催產(chǎn)素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 水囊引產(chǎn)低位水囊置入宮腔內(nèi)，宮腔容量增加，水囊對(duì)子宮下段和宮頸的機(jī)械性壓迫作用，反射性誘發(fā)子宮收縮。將水囊置于宮頸內(nèi)口之上，注入生理鹽水350ml或注入氣體制成氣囊（也可借助氣囊助產(chǎn)儀），模仿正規(guī)宮縮，3060秒 / 35分鐘，擴(kuò)張至48cm，囊掉出后，結(jié)合人工破膜、催產(chǎn)素點(diǎn)滴效果更好。此法對(duì)宮頸條件的要求較高。操作是需注意陰道、宮頸嚴(yán)格消毒，以防感染。 水囊引產(chǎn)低位水囊置入宮腔內(nèi)，宮腔容量增加，水囊對(duì)子宮下段和宮引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 水囊引產(chǎn) 人工剝膜 人工破膜 催產(chǎn)素靜

17、脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 人工剝膜機(jī)理：剝離了下段胎膜使脫膜細(xì)胞的溶酶體破壞，釋放磷脂酶A2從而促使PG合成。方法：手指伸入宮口內(nèi)，環(huán)剝胎膜一周，有時(shí)剝膜后可以形成一個(gè)小的水囊。容易引起感染和出血，且有增加羊水栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。故現(xiàn)在已不主張使用。 人工剝膜機(jī)理：剝離了下段胎膜使脫膜細(xì)胞的溶酶體破壞，釋放磷脂引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 水囊引產(chǎn) 人工剝膜 人工破膜 催產(chǎn)素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 人工破膜未臨產(chǎn)：當(dāng)宮頸評(píng)分5分，可直接破膜引產(chǎn)。注意羊水性狀，了解胎兒宮內(nèi)情況。破膜后可觀察數(shù)個(gè)小時(shí)，如無宮縮可加用催產(chǎn)素點(diǎn)滴。產(chǎn)程中：可起

18、到催產(chǎn)作用。破膜后使胎頭緊貼子宮下段和宮頸，機(jī)械性的刺激反射性誘發(fā)宮縮。同時(shí)增加前列腺素分泌，增加子宮收縮力，加速宮頸擴(kuò)張和胎頭下降。破膜應(yīng)在宮縮間歇期并觀察胎心音和進(jìn)行陰道指檢，排除臍帶脫垂、胎方位異常，判斷陰道分娩的可能性。 人工破膜未臨產(chǎn)：當(dāng)宮頸評(píng)分5分，可直接破膜引產(chǎn)。引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 水囊引產(chǎn) 人工剝膜 人工破膜 催產(chǎn)素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 催產(chǎn)素靜脈滴注催產(chǎn)素2.5U加入5% GS 500ml 靜脈點(diǎn)滴，39滴/分。起初30分鐘是試探量，了解用藥者對(duì)藥物的敏感性。之后按15分鐘調(diào)速一次，每次增加3滴/分鐘，直至出現(xiàn)有效宮縮。如滴速已達(dá)

19、到60滴/分鐘仍無效，可更換催產(chǎn)素5U加入5%GS 500 ml繼續(xù)點(diǎn)滴，調(diào)節(jié)方法同上。 催產(chǎn)素靜脈滴注催產(chǎn)素2.5U加入5% GS 500ml 靜脈催產(chǎn)素靜脈滴注點(diǎn)滴有效的標(biāo)準(zhǔn)：10分鐘內(nèi)有三次宮縮，每次持續(xù)3060秒，子宮收縮壓力達(dá)6.678.00 kpa，伴有宮頸展平或擴(kuò)張。催產(chǎn)素使用不當(dāng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，因此在使用時(shí)必須嚴(yán)格掌握指針，必須由專人負(fù)責(zé)觀察紀(jì)錄胎心、宮縮、藥液滴速、濃度及主訴等。點(diǎn)滴至出現(xiàn)有效宮縮就維持原滴數(shù)。如發(fā)現(xiàn)宮縮過強(qiáng)、過頻或胎心異常，立即減慢滴速或停藥。必要時(shí)可用硫酸鎂靜推緩解過強(qiáng)的宮縮。催產(chǎn)素靜脈滴注點(diǎn)滴有效的標(biāo)準(zhǔn)：10分鐘內(nèi)有三次宮縮，每次持續(xù)引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 水囊引產(chǎn) 人工剝膜 人工破膜 催產(chǎn)素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產(chǎn)與催產(chǎn)的方法 蓖麻油餐 米索前列醇為80年代人工合成的前列腺素E1（PGE1）衍生物。能促進(jìn)宮頸局部的膠原纖維降解及增加透明質(zhì)酸濃度，使宮頸軟化并成熟。其價(jià)格便宜、方便保存。 米索前列醇為80年代人工合成的前列腺素E1（PGE1）衍生物米索前列醇的用法50ug，陰道后穹窿放置，每34小時(shí)一次，至正規(guī)臨產(chǎn)，最多共3次/日 。25