膽石癥護理查房

1、膽 石 癥2013年9月疑難病例討論病因 膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。 膽道梗阻 膽囊功能異常 膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結石的形成有關。 定義 膽石癥(gallstones)或(choleliths)， 指發(fā)生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。 Mirizzi綜合癥：持續(xù)壓迫、嵌頓膽囊壺腹部和頸部的較大結石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。分類按部位分:膽囊結石肝外膽管結石肝內(nèi)膽管結石病因 膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用

2、的結果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。 膽道梗阻 膽囊功能異常 膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結石的形成有關。 臨床表現(xiàn)膽囊結石：癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張墨菲氏（Murphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應）右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。 約30%的膽囊結石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結石稱為靜止性

3、結石。臨床表現(xiàn)肝外膽管結石：消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。Charcot（夏柯）三聯(lián)癥： 1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。 2.寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達39-40，呈弛張熱。 3.黃疸：結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。 當結石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥： Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。肝內(nèi)膽管結石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結石可無癥狀或肝區(qū)和患側胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時除有Charcot （夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源

4、性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發(fā)作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。輔助檢查1、B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結石、膽管內(nèi)結石影，近端擴張。2、口服膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。3、實驗室檢查 合并感染時可有血白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，肝細胞損害時，血清轉氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。4、其他檢查 必要時可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、CT及MRI檢查，了解結石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。膽石癥的治療 膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復發(fā)消除結石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

5、急性發(fā)作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療 非手術療主要適應證 初次發(fā)作的青年患者； 經(jīng)非手術治療癥狀迅速緩解者； 臨床癥狀不典型者； 發(fā)病已逾3天，無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消退者。膽石癥的治療手術療法適應癥 長期反復發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術療法治療無效X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結石嵌頓膽結石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者膽囊造影時膽囊不顯影病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人膽囊萎縮或瓷樣膽囊非手術療法1.臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應禁食脂肪類食物，而采用高糖流質飲食。富含膽固醇的食物，

6、如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴重病例除禁食外，應插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4.遵囑應用抗生素、護肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療6.降溫、止癢等7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(PTCD)8.溶石藥物治療9.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術手術治療法1.切除膽囊是治療膽囊結石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術。2.肝外膽管結石常用的手術方法： （1）膽總管切開取石加T管引流術 （2）膽腸吻合術 （

7、3）Oddi括約肌成形術 （4）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術3.肝內(nèi)膽管結石常用手術方法： （1）高位膽管切開取石 （2）去除肝內(nèi)病灶 （3）膽腸內(nèi)引流簡要病史5床，陳月珍，女，58歲 18979 膽總管結石伴阻塞性黃疸，膽囊炎?；颊?目黃，納差，乏力一月余伴尿黃十余天 于2013年19/8、11:30入院。糖尿病家族史，查手指隨機血糖為 21.9mol/L。20/8、告病重、轉入內(nèi)分泌科繼續(xù)降糖、護肝治療。24/8血糖控制尚可，轉回我科繼續(xù)護肝、 抗炎、 降糖、 補液治療，擇期手術。28/8、12:20入手術室在全麻下行膽囊切除術+膽總管切開取石術+T管引流術，術畢于15:20回病房，患者

8、神清， T36.6 P64次/分 R18次/分 BP135/77mmHg，尿管、T管 、文氏孔各一根妥善固定床旁，吸氧2L/min,行心電監(jiān)護、一級護理，術后診斷膽囊炎、膽囊結石、Mirizzi綜合癥、2型糖尿病。術后監(jiān)測空腹血糖，持續(xù)諾和銳泵入。簡要病史29/8 患者生命體征平穩(wěn) 停床邊心電監(jiān)護、吸氧、一級護理，行二級護理，拔除尿管。鼓勵患者下床活動。31/8 胃腸道恢復、進低糖半流質飲食，拔除文氏孔。遵醫(yī)囑繼續(xù)抗炎、降糖、護肝、護胃對癥支持治療。7/9帶T管出院輔助檢查18/8： 血常規(guī)：白細胞正常，中性粒細胞正常20/8： 腹部彩超：膽總管上段結石并肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊炎。20/8： 血

9、常規(guī)、凝血四項均正常。 肝功能：總膽紅素(TBIL) 129.0umol/L；直接膽紅素(DBIL) 90.6umol/L；間接膽紅素(IBIL) 38.40umol/L；總蛋白(TP) 79.3g/L；丙氨酸轉氨酶(ALT) 1054U/L；天門冬氨酸轉氨酶(AST) 678U/L；谷草/谷丙(AST/ALT) 0.64；-谷氨酰轉肽酶(GGT) 1637U/L；堿性磷酸酶(ALP) 986U/L；血糖(GLU) 19.33mmol/L；凝血四項正常。輔助檢查21/8： 腹部MRCP示：膽總管上段結石伴肝內(nèi)膽張。 23/8： 肝功能：總膽紅素(TBIL) 95.5umol/L；丙氨酸(ALT

10、)429U/L；天門冬氨酸轉氨酶(AST) 126U/L；谷草/谷丙(AST/ALT) 0.29輔助檢查26/8 戊肝（+） 30/8： 肝功能：總膽紅素(TBIL) 73.2umol/L；丙氨酸(ALT)88U/L；天門冬氨酸轉氨酶(AST) 24U/L；谷草/谷丙(AST/ALT) 0.27.患者的主要護理問題疼痛 知識缺乏焦慮與恐懼體液不足、營養(yǎng)失調感染皮膚完整受損潛在并發(fā)癥護理計劃19/8： p1：疼痛 與膽囊結石伴感染及手術切口有關。護理目標：疼痛減輕或緩解護理措施： 1觀察生命體征的變化。 2評估疼痛的部位、性質、持續(xù)時間、誘因等。 3理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的

11、體位 。指導患者采用放松術來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉移注意力。 4合理飲食，根據(jù)病情指導病人進食清淡飲食。 5遵囑于解痙鎮(zhèn)痛藥。19/8：腹部痛緩解護理計劃19/8： P2：知識缺乏：缺乏膽石癥及糖尿病的相關知識。護理目標：患者1周內(nèi)能了解疾病的相關知識，能積極配合醫(yī)療護理工作。護理措施： 1評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康教育。 2介紹膽石癥和糖尿病的相關知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解相關知識，更好地配合治療和護理。 3指導病人合理飲食：宜進低脂肪、低糖 高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食

12、物 。20/8：患者對本疾病知識基本了解，能積極配合醫(yī)療護理工作。護理計劃19/8：P3：焦慮與恐懼 與擔心疾病預后有關。護理目標：患者的焦慮減輕。護理措施： （1）鼓勵病人說出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強恢復健康的信心。 （2）向病人講解醫(yī)院的環(huán)境和病房的管理，及時與家屬溝通，使病人能愉快地接受治療 （3）告知病人疾病相關知識，控制血糖以減輕因糖尿病而發(fā)生的手術切口不愈合及繼發(fā)感染。 （4）鼓勵患者積極提出問題并予及時解決。19/8 患者焦慮減輕。護理計劃19/8： P4：體液不足、營養(yǎng)失調：與T型管引流及高熱、嘔吐、感染中 毒有關護理目標：維持水，電解質及酸堿平衡護理措施

13、： 1消除或控制引起體液失衡的危險因素。 2注意水、電解質的補充。 3指導病人合理飲食：宜進低脂肪、低糖 高熱量、高維生素 飲食，忌油炸、油膩食品。要限制含豐富動物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類等食物 。21/8：患者未發(fā)生體液不足的情況，能積極配合醫(yī)療護理工作。護理計劃28/8： P5：感染：與細菌及其代謝產(chǎn)物和結石梗阻存在有關護理目標：感染得到控制護理措施： 1術后繼續(xù)應用抗生素防治切口感染。 2注意觀察病人的體溫、脈搏及切口情況。 3T管及文氏孔引流袋長度合適, 患者躺臥時將引流袋固定于床邊近腹壁戳孔側，不高于腋中線，引流管以滿足患者翻身九十度不牽拉的長度為宜，下床活動時，低于腹部切

14、口高度， ,避免膽汁逆流引起感染防止牽拉引起引流管脫出。若引流袋太低可以使引流過量影響脂肪的消化和吸收。31/8：患者未發(fā)生感染。護理計劃28/8： P6:皮膚完整受損：與梗阻黃疸、引流液的刺激及手術切口有關護理目標：保持皮膚清潔，瘙癢減輕，減少皮膚刺激護理措施： 1保持T型管及文氏孔無菌,嚴格執(zhí)行無菌操作原則。引流袋應每天更換，更換對接處以復合碘消毒，保持敷料干燥，預防引流液刺激切口周圍皮膚，必要時引流管周圍皮膚敷上凡士林紗布，防止膽汁浸漬引起局部皮膚破潰和感染。 （2）糖尿病及黃疸均可引起皮膚瘙癢，囑患者清水擦洗，勿撓抓。 31/8：患者皮膚完整。護理計劃28/8： P7:潛在并發(fā)癥：休克、出血、膽汁瘺、肺炎等。護理目標：預防和及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。護理措施：1嚴密觀察患者的生命體征，嚴防繼發(fā)性感染休克的發(fā)生。 （2）嚴密觀察切口及引流管處有無出血或滲血情況，如出血呈鮮紅色、量大，應及時告知醫(yī)生處理。 (3) 密切觀察患者有無腹痛、發(fā)熱和黃疸等，引流管有