心臟驟停與心臟性猝死2014課件

1、心臟驟停與心臟性猝死Cardiac arrest and sudden cardiac death心內(nèi)科 李建文湖南師大醫(yī)學(xué)院附屬湘東醫(yī)院XiangDongHospital定義心臟驟停(Cardiac arrest)是指心臟射血功能的突然終止。心臟性猝死(sudden cardiac death)是指急性癥狀發(fā)作后一小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。病因冠心病最多見心肌梗塞占75%-80%。35歲前主要是心肌病占5%-15%。其他包括長QT綜合征；Brugada綜合征。 病理冠狀動脈粥樣硬化是最常見的病理表現(xiàn)。急性冠脈事件；斑塊破裂、血栓形成。陳舊性心肌梗死。 病理

2、生理心室顫動心臟停搏無脈性電活動（電-機械分離)心 室 停 頓 心 室 顫 動心臟性猝死的臨床經(jīng)過前驅(qū)期：猝死前的數(shù)天可有胸悶、氣促等非特異性癥狀。亦可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。終末事件期：心血管事件急劇變化的1小時內(nèi)。嚴重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈等。心臟驟停：意識突然喪失，伴有局部和全身抽搐，呼吸停止，皮膚蒼白，瞳孔散大，二便失禁。生物學(xué)死亡：心臟驟停發(fā)生后，多數(shù)將在4-6分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過度到生物學(xué)死亡。立即實施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。心臟驟停的臨床表現(xiàn)突然意識喪失大動脈（頸、股）搏動消失呼吸斷續(xù)或停止皮膚蒼白或明顯發(fā)紺瞳孔散大

3、聽診心音消失生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)： 早期識別與呼叫早期CPR早期除顫有效的高級生命支持完整的心臟驟停后處理 4R序列心肺復(fù)蘇的歷史沿革現(xiàn)代心肺復(fù)蘇始于20世紀60年代曾召開過多次心肺復(fù)蘇的國際會議為規(guī)范心肺復(fù)蘇的操作，各國先后制定過多個心肺復(fù)蘇指南 美國1968 ， 1974，1980，1986，1992 歐洲1992，1996，19982000年制定并命名為2000國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2005年1月在美國德克薩斯州的達拉斯舉行，制定了2005國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2010年10月最新的心肺復(fù)蘇指南發(fā)表參與心肺復(fù)蘇的人員非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員： 包括警察、消防隊員

4、、機關(guān)工作人員、社區(qū)人員、高危病人的家庭成員等 往往是現(xiàn)場第一搶救者 可以進行初級心肺復(fù)蘇操作 應(yīng)當進行適當?shù)男姆螐?fù)蘇培訓(xùn)醫(yī)學(xué)助理人員： 經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的搶救人員 可以進行部分高級心肺復(fù)蘇操作醫(yī)生： 直接進行高級心肺復(fù)蘇 指導(dǎo)現(xiàn)場進行搶救完整的心肺復(fù)蘇包括：基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）初級心肺復(fù)蘇 ：迅速建立有效的通氣和人工循環(huán)，以保證腦組織及其他重要臟器的血供，支持基本生命活動。即徒手心肺復(fù)蘇的CAB三步曲。高級心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）高級心肺復(fù)蘇 ：氣管插管建立通氣、使用藥物或電技術(shù)（

5、除顫或起搏）來恢復(fù)自主心律和呼吸，以維持生命活動。延續(xù)生命支持（prolonged life support，PLS）腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理 ：主要為腦復(fù)蘇、原發(fā)病的治療和并發(fā)癥的防治。初級心肺復(fù)蘇定義：支持基礎(chǔ)生命活動，為重要臟器供氧識別心臟驟停：意識喪失，呼吸停止，面色蒼白，大動脈搏動消失。呼救：在不延緩實施心肺復(fù)蘇的同時，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。初級心肺復(fù)蘇：一旦確定心臟驟停，應(yīng)立即進行初級心肺復(fù)蘇的CAB三步曲。 C: compression 胸部按壓 A: Airway 開放氣道 B: Breathing 人工呼吸電除顫爭分搶秒1 、識別心臟驟停拍患者肩部并呼喚 “哎，怎么了”， 看病人有無反

6、應(yīng)， 判斷意識是否喪失聽呼吸音，頰部感受氣流，眼看患者胸部 判斷呼吸是否消失觸摸頸動脈有無搏動（ 限醫(yī)務(wù)人員）為了節(jié)約時間，一般不作聽診等如無反應(yīng)、沒有呼吸或呼吸不正常，立即CPR，不推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。心肺復(fù)蘇BLS（CAB）判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動 1、頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。2、呼 救 3、擺放仰臥體位 仰臥于堅實的平面，整體移動，軸式翻轉(zhuǎn)C (compression ) 胸外按壓胸外按壓是現(xiàn)場搶救最基本的首選方法，必須立即進行，

7、且效果良好，是心肺復(fù)蘇關(guān)鍵措施之一。配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定的含氧血流。方法：病人置水平位，頭低腿高，病人背部墊硬板，按壓部位 ：胸骨中下1/3交界處。用一手的掌跟部放在胸骨下半部，另一只手掌重疊放在這只手背上，手掌跟部與胸骨長軸一致，手指不要接觸胸壁，按壓時肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩和背部的力量垂直向下按壓，使胸骨壓低至少5cm，然后突然松弛，按壓和放松的時間大致相等，放松時雙手不要離開胸壁，按壓頻率為至少100次/分。C1、按壓定位 把第一只手的第1、2指放在肋緣下C3、按壓定位 把第二只手直接放在胸骨上的手上心臟按壓部位確定法2 2005指南規(guī)定（成人）： 兩乳頭連線與胸骨交叉

8、點處為心臟按壓部位。胸外按壓產(chǎn)生心臟血流的機制： 心泵學(xué)說 心肺復(fù)蘇早期階段 胸泵學(xué)說 心肺復(fù)蘇晚期階段兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁心肺復(fù)蘇BLS(CAB)心肺復(fù)蘇BLS(CAB)正確錯誤心肺復(fù)蘇BLS(CAB)頻率：100次/分至少100次/分按壓幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 壓下后應(yīng)讓胸廓完全回彈 壓下與松開的時間基本相等 按壓-通氣比值：30：2 （成人、嬰兒和兒童） 心肺復(fù)蘇BLS(CAB)為確保有效按壓： 1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面 2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方 向與胸骨垂直 3）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm 4）每次按壓后，雙手放松使胸

9、骨恢復(fù)到按壓前的位置。放 松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。 5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%。 6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成 7）CPR過程中不應(yīng)搬動患者并盡量減少中斷心肺復(fù)蘇BLS(CAB)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇： 按壓速率至少為每分鐘 100 次 成人按壓幅度至少為 5 厘米 保證每次按壓后胸部回彈 盡可能減少胸外按壓的中斷 避免過度通氣胸外按壓胸外按壓的有效標志：面色、口唇轉(zhuǎn)紅；瞳孔由大變??；觸到脈搏；出現(xiàn)自主呼吸。并發(fā)癥：肋骨骨折、心包積血、心臟壓塞，氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾破裂、脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。正確的心肺復(fù)蘇可

10、減少并發(fā)癥，但也不能完全避免不可因害怕并發(fā)癥而不正確地進行胸外按壓A（ Airway） 開通氣道保持呼吸道通暢是復(fù)蘇成功的第一步，可采用仰頭抬頦法：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰；另一手的食中兩指抬起下頦，使下頦尖、耳垂連線與地面垂直，以暢通氣道。清除患者口中異物和嘔吐物，義齒松動應(yīng)取下。心肺復(fù)蘇BLS（CAB）開放氣道：去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。仰頭-抬頦法 托頜法(外傷時)心肺復(fù)蘇BLS(

11、CAB)托頜法(外傷時)將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。仰頭-抬頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直?？趯谌斯ず粑洪_放氣道捏鼻子口對口 “正?！蔽鼩饩徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分松口、松鼻氣體呼出 胸廓回落兩人單人按壓通氣比為 30:2。交替進行。避免過度

12、通氣上述方法是臨時措施，氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好辦法。B（Breathing）人工呼吸心肺復(fù)蘇BLS（CAB）心肺復(fù)蘇BLS(CAB)球囊面罩心肺復(fù)蘇BLS(CAB)重新評價:單人：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，立即重新進行CPR。雙人：一人行胸部按壓，另一人保持患者氣道通暢，并進行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。如果有2名或更多急救者在場，應(yīng)每2min應(yīng)更換按壓者，避免因勞累降低按壓效果。初級心肺復(fù)蘇中的除顫大多數(shù)心臟驟停的患者，其原發(fā)的心律失常為室顫，而電除顫是目前治療室顫最有效的方法。心臟驟停后每延擱分鐘生存率下降7%-10%。迅速

13、電擊除顫是患者存活的主要決定因素。因此提昌有條件在初級心肺復(fù)蘇中就電除顫。早除顫的定義是在接到呼叫后5分鐘內(nèi)除顫。醫(yī)院內(nèi)除顫爭取在3分鐘以內(nèi)進行。已有證據(jù)支持公眾參與的除顫 救護車的醫(yī)務(wù)人員很難做到5分鐘內(nèi)除顫。 可在社區(qū)建立非專業(yè)人員的搶救系統(tǒng)，他們可以作為第一搶救者識別心臟驟停、啟動急癥醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、開始心肺復(fù)蘇、操作自動除顫器。高級心肺復(fù)蘇（ACLS）初級心肺復(fù)蘇除顫給氧，通氣和氣道支持的輔助裝置藥物治療復(fù)蘇后治療進一步生命支持, 是基礎(chǔ)生命支持的延伸。包括:高級心肺復(fù)蘇糾正低氧血癥 氣管插管，充分通氣。機械呼吸，給予純氧，充分糾正缺氧。除顫和復(fù)律 電除顫有條件越早越好，提昌在初級心肺復(fù)

14、蘇中就應(yīng)用電復(fù)律。 一旦監(jiān)視心律為室顫，立即用200J能量除顫。若無效，繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，同時靜注腎上腺素1mg或利多卡因50100mg再用300 360J除顫一次，如仍未成功，腎上腺素每3-5分鐘1mg ，中間給予除顫，此間應(yīng)努力改善通氣，糾正血液生化指標，以利重建穩(wěn)定的心律。藥物治療 藥物治療 心臟驟?；颊咴谶M行心肺復(fù)蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道。主要藥物腎上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮。腎上腺素：推薦劑量1mg/次靜注，每隔35min 1次胺碘酮的用法：首次150mg緩慢iv，可重復(fù)給藥總量達500mg，隨后，先1mg/min持續(xù)點滴6小時，然后0.5mg/min持續(xù)點滴，每日總量可達

15、2克。根據(jù)病人情況，還可選用溴芐胺、普魯卡因酰胺、美托洛爾、硫酸鎂、葡萄糖酸鈣等藥物。碳酸氫鈉：目前不主張早期應(yīng)用。高級心肺復(fù)蘇可應(yīng)用情況： 心跳驟停超過10分鐘； 原有代謝性酸中毒者； 因三環(huán)類抗抑郁藥或苯巴比妥過量者； 伴有高鉀血癥者。過早補充碳酸氫鈉有可能加重呼吸性酸中毒。首次劑量為5%碳酸氫鈉50100ml靜注，以后按血氣分析決定用量。若無血氣則每10分鐘可重復(fù)首次劑量的1/2，連用2-3次，一般總量不超過300ml。碳酸氫鈉有關(guān)心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用腎上腺素1mg靜注，每35分鐘重復(fù)一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素血管加壓素作為CPR一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好40U血管

16、加壓素+1mg腎上腺素，優(yōu)于1mg腎上腺素效果（早，替代第一劑或第二劑腎上腺素）室顫處理步驟持續(xù)心肺復(fù)蘇直到除顫器可以使用持續(xù)性室顫/室速按需要除顫（200J、200-300J、360J）持續(xù)心肺復(fù)蘇，氣管插管建立靜脈通路腎上腺素1mgiv，3-5分鐘重復(fù)除顫 360J腎上腺素靜脈抗心律失常藥物碳酸氫鈉1mmol/kg利多卡因1.5mg/kg靜脈注射 3-5分鐘重復(fù)胺碘酮150mg靜脈注射（10分鐘）1mg/min維持。溴芐胺5mg/kg靜脈推注；5分鐘重復(fù)10mg/kg。普魯卡因酰胺30mg/min靜推，最大總量17mg/kg。除顫360J藥物除顫藥物除顫 心室停頓或嚴重心動過緩的處理持續(xù)心

17、肺復(fù)蘇 建立靜脈通道 氣管插管 心電圖兩個或以上導(dǎo)聯(lián)示心室停頓針對病因進行治療：缺氧 低鉀血癥 嚴重酸中毒高鉀血癥 藥物過量 低溫考慮立即體外或經(jīng)靜脈心臟起搏腎上腺素 阿托品 碳酸氫鈉1mg靜推（反復(fù)）1mg靜推（反復(fù)）1mmol/kg靜滴 延續(xù)生命支持（PLS）復(fù)蘇后的處理維持有效循環(huán)：全面評價病人情況，作出正確的治療評價。維持呼吸：機械通氣，吸氧治療。腦復(fù)蘇：防治腦缺血和腦水腫，是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。降溫、脫水、防治抽搐、高壓氧治療、促進早期腦血流灌注。防治急性腎衰竭：維持心臟和循環(huán)功能。糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，防繼發(fā)感染。亞低溫治療的方法臨床采用的降溫方法包括使用冰袋裝有循環(huán)冷卻劑的冰

18、毯通過頸動脈冷卻液體灌注 一側(cè)頸動脈體外冷卻血液灌注具有化學(xué)冷卻作用的頭盔含-30 溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗心臟驟停的預(yù)后對心臟驟停者及時評估左室功能非常重要，因為，左室功能減退者，心臟驟停復(fù)發(fā)的可能性較大，死亡率較高。急性下壁AMI心臟驟停，預(yù)后良好。急性廣泛前壁AMI心臟驟停，預(yù)后不良。急性大面積AMI心臟驟停，復(fù)蘇不易成功。心臟性猝死的預(yù)防對于冠心病人，減輕心肌缺血，預(yù)防心肌梗塞。阻滯劑，胺碘酮的應(yīng)用。埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）的應(yīng)用，能更好的預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生。小結(jié)心肺復(fù)蘇應(yīng)爭分搶秒。最為重要的措施是胸按壓和電復(fù)律。提高CPR質(zhì)量： C:有力按，快速按，減少中斷 B：避免過度通氣早期除顫 VF：非同步，最大