外科休克護理課件

1、第三章外科休克患者的護理概述一、 概念定義 是由各種病因引起的、但最終都 導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，組織灌注不足、細(xì)胞缺氧以致各重要器官功能代謝紊亂為主要病理生理改變的綜合癥。出血創(chuàng)傷感染過敏 什么是有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量單位時間內(nèi)參加心血管系統(tǒng)循環(huán)的血量（不包括儲備血量：肝、脾、淋巴血竇以及微循環(huán)中的血量）。 1.充足的血容量 2.有效的心搏出量 3.周圍血管合適的張力影響有效循環(huán)血量的3大因素二、分類與發(fā)病機制休克的分類 低血容量性休克（最常見）因血容量銳減所引 起， 包括：失血性休克、失體液性休克。 感染性休克：主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。 心源性休克：主要由心功能不全引起。 神經(jīng)性休

2、克：由劇烈疼痛、麻醉平面過高或創(chuàng) 傷等引起。 過敏性休克：由各種致敏因素引起。休克早期休克期休克晚期微循環(huán)變化休克早期由于有效循環(huán)血容量減少，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，機體為了維持穩(wěn)定，通過一系列代償機制調(diào)節(jié)和矯正發(fā)和的病理變化。心跳加快、心排出量 ；選擇性的收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布。微循環(huán)變化（代償期）休克期（失代償期）微循環(huán)變化休克早期休克期未得到及時糾治細(xì)胞處于無氧代謝，能量不足、乳酸堆積，舒血管介質(zhì)不斷釋放，前括約骨舒張，后括約肌因敏感性低，所以仍處于收縮狀態(tài)。多灌少流灌大于流（淤血性缺氧期）休克晚期微循環(huán)變化（DIC期）微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液處于高狀態(tài)，血細(xì)胞很容易發(fā)生聚集并形成

3、微血栓，嚴(yán)重時引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。凝血因子大量消耗繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活內(nèi)臟或全身廣泛出血引起組織器官功能衰竭休克晚期不灌不流（DIC期）微循環(huán)變化腦缺氧腦水腫顱內(nèi)高壓肺、腎缺氧急性呼吸窘迫綜合征急性腎衰竭代謝變化和器官功能損害 第二節(jié) 休克患者的護理表3-1 休克患者不同時期表現(xiàn) 分期 分度 臨床表現(xiàn)休克代償期 輕 血壓正脈壓縮小；神志清楚；皮膚蒼白；四肢溫度下降休克失代償期 中度 血壓下降、脈壓更??；神志尚清、反應(yīng)遲 鈍；皮膚發(fā) 紺；四肢發(fā)冷；尿量減少DIC期 重度 血壓很低甚至測不到；神志不清甚至昏迷；皮膚青紫或花斑；四肢厥冷，尿量極少或無尿休克患者的護理二、護理診斷 組織

4、灌注不足 體液不足 心輸出量減少 氣體交換障礙 體溫異常 焦慮 潛在并發(fā)癥休克患者的護理患者灌注得到改善；患者失衡得到糾正；患者心輸出量能恢復(fù)正常；患者呼吸功能正常；患者體溫恢復(fù)正常；患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療；避免出現(xiàn)并發(fā)癥。三、預(yù)期目標(biāo)休克患者的護理病情觀察與監(jiān)測一般處理快速擴容合理用藥處理原發(fā)病糾正代謝紊亂維護重要器官的功能健康教育四、護理措施 ：休克患者的護理（一）病情觀察與監(jiān)測1.意識狀態(tài) 反映腦組織灌注狀況，煩躁不安、 口渴、意識模糊、表情淡漠、嗜睡。2.皮膚黏膜 反映組織灌注狀況，皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺。按壓皮膚色澤消褪慢，反映外周灌注差。3.血壓 收縮壓不變或略升高，脈壓變小。休

5、克嚴(yán)重時血壓無法測到。動脈壓若持續(xù)低于50mmHg，冠狀動脈灌流減少，易出現(xiàn)心臟驟停。4.脈搏 脈搏增快，休克加重，脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及。 休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg）計算 0.5常無休克;1.01.5有休克;嚴(yán)重休克時2.05.尿量 反映腎灌注狀況,留置導(dǎo)尿管監(jiān)測每小時尿量.護理措施體位 平臥位或中凹位保持氣道通暢 昏迷患者頭偏向一側(cè)或氣管插管。常規(guī)給氧，氧流量68L/min。保暖 提高室溫、加厚棉被，而不能使用熱水袋、電熱毯。(二)一般處理護理措施通過擴容，快速恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量，使組織器官的功能得以恢復(fù)。是治療休克的基本措施。盡快建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施根據(jù)患者病情需要、用藥

6、目的、合理安排輸 液順序根據(jù)患者心肺功能、失血、失液 量、血壓、中心靜脈壓，合理調(diào)整輸液量和速度（表3-2）護理措施（三）快速擴容 表3-2 中心靜脈壓、血壓、補液的關(guān)系 CVP 血壓 臨床意義 處理 低 低 低 正常 高 低 高 正常 正常 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補液血容量不足 適當(dāng)補液心功能不全 強心、糾酸 或血容量多 舒血管 容量血管收縮過度 舒血管心功能不全 補液實驗 或血容量不足護理措施應(yīng)用血管活性藥物 用藥原則以小劑量、低濃度、速度慢 ，不可驟然停藥。必須在血容量已補足的前提下使用血管擴張藥。使用血管收縮劑時防止外溢，造成皮下組織壞死。強心藥 在中心靜脈壓監(jiān)測下輸液量已充分但動脈

7、壓仍低，中心靜脈壓達15cmH2o以上時，可經(jīng)靜脈注射強心藥。（四）合理用藥護理措施（五）處理原發(fā)病根據(jù)休克病史，確定休克原因，作相應(yīng)的處理。失血引起手術(shù)止血嚴(yán)重感染引起合理使用抗生素過敏引起積極抗過敏護理措施由于有效循環(huán)銳減導(dǎo)致組織缺血缺氧大多伴酸中毒。嚴(yán)重者可適當(dāng)補充堿性溶液，常用藥為5%的碳酸氫鈉。（六）糾正代謝紊亂護理措施（七）維護重要器官的功能維護心功能肺功能不全的防治腎功能的維護洋地黃類藥、毛花苷C注射液0.20.4mg、地高辛0.5mg靜脈注射，以糾正酸中毒、高鉀。給予吸氧。吸氧仍有低氧血癥者，予氣管插管及鋪助通氣。對氧耗依賴于氧供的患者，用呼氣末正壓通氣，提高血氧飽和度。休克糾正后依然少尿，可用利尿劑呋賽米，半小時后加倍劑量重復(fù)使用。一旦出現(xiàn)