外科休克護(hù)理課件

1、第三章外科休克患者的護(hù)理概述一、 概念定義 是由各種病因引起的、但最終都 導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，組織灌注不足、細(xì)胞缺氧以致各重要器官功能代謝紊亂為主要病理生理改變的綜合癥。出血?jiǎng)?chuàng)傷感染過(guò)敏 什么是有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量單位時(shí)間內(nèi)參加心血管系統(tǒng)循環(huán)的血量（不包括儲(chǔ)備血量：肝、脾、淋巴血竇以及微循環(huán)中的血量）。 1.充足的血容量 2.有效的心搏出量 3.周?chē)芎线m的張力影響有效循環(huán)血量的3大因素二、分類(lèi)與發(fā)病機(jī)制休克的分類(lèi) 低血容量性休克（最常見(jiàn)）因血容量銳減所引 起， 包括：失血性休克、失體液性休克。 感染性休克：主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。 心源性休克：主要由心功能不全引起。 神經(jīng)性休

2、克：由劇烈疼痛、麻醉平面過(guò)高或創(chuàng) 傷等引起。 過(guò)敏性休克：由各種致敏因素引起。休克早期休克期休克晚期微循環(huán)變化休克早期由于有效循環(huán)血容量減少，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，機(jī)體為了維持穩(wěn)定，通過(guò)一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正發(fā)和的病理變化。心跳加快、心排出量 ；選擇性的收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布。微循環(huán)變化（代償期）休克期（失代償期）微循環(huán)變化休克早期休克期未得到及時(shí)糾治細(xì)胞處于無(wú)氧代謝，能量不足、乳酸堆積，舒血管介質(zhì)不斷釋放，前括約骨舒張，后括約肌因敏感性低，所以仍處于收縮狀態(tài)。多灌少流灌大于流（淤血性缺氧期）休克晚期微循環(huán)變化（DIC期）微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液處于高狀態(tài)，血細(xì)胞很容易發(fā)生聚集并形成

3、微血栓，嚴(yán)重時(shí)引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。凝血因子大量消耗繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活內(nèi)臟或全身廣泛出血引起組織器官功能衰竭休克晚期不灌不流（DIC期）微循環(huán)變化腦缺氧腦水腫顱內(nèi)高壓肺、腎缺氧急性呼吸窘迫綜合征急性腎衰竭代謝變化和器官功能損害 第二節(jié) 休克患者的護(hù)理表3-1 休克患者不同時(shí)期表現(xiàn) 分期 分度 臨床表現(xiàn)休克代償期 輕 血壓正脈壓縮小；神志清楚；皮膚蒼白；四肢溫度下降休克失代償期 中度 血壓下降、脈壓更?。簧裰旧星?、反應(yīng)遲 鈍；皮膚發(fā) 紺；四肢發(fā)冷；尿量減少DIC期 重度 血壓很低甚至測(cè)不到；神志不清甚至昏迷；皮膚青紫或花斑；四肢厥冷，尿量極少或無(wú)尿休克患者的護(hù)理二、護(hù)理診斷 組織

4、灌注不足 體液不足 心輸出量減少 氣體交換障礙 體溫異常 焦慮 潛在并發(fā)癥休克患者的護(hù)理患者灌注得到改善；患者失衡得到糾正；患者心輸出量能恢復(fù)正常；患者呼吸功能正常；患者體溫恢復(fù)正常；患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療；避免出現(xiàn)并發(fā)癥。三、預(yù)期目標(biāo)休克患者的護(hù)理病情觀察與監(jiān)測(cè)一般處理快速擴(kuò)容合理用藥處理原發(fā)病糾正代謝紊亂維護(hù)重要器官的功能健康教育四、護(hù)理措施 ：休克患者的護(hù)理（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)1.意識(shí)狀態(tài) 反映腦組織灌注狀況，煩躁不安、 口渴、意識(shí)模糊、表情淡漠、嗜睡。2.皮膚黏膜 反映組織灌注狀況，皮膚濕冷、蒼白、發(fā)紺。按壓皮膚色澤消褪慢，反映外周灌注差。3.血壓 收縮壓不變或略升高，脈壓變小。休

5、克嚴(yán)重時(shí)血壓無(wú)法測(cè)到。動(dòng)脈壓若持續(xù)低于50mmHg，冠狀動(dòng)脈灌流減少，易出現(xiàn)心臟驟停。4.脈搏 脈搏增快，休克加重，脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及。 休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算 0.5常無(wú)休克;1.01.5有休克;嚴(yán)重休克時(shí)2.05.尿量 反映腎灌注狀況,留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量.護(hù)理措施體位 平臥位或中凹位保持氣道通暢 昏迷患者頭偏向一側(cè)或氣管插管。常規(guī)給氧，氧流量68L/min。保暖 提高室溫、加厚棉被，而不能使用熱水袋、電熱毯。(二)一般處理護(hù)理措施通過(guò)擴(kuò)容，快速恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量，使組織器官的功能得以恢復(fù)。是治療休克的基本措施。盡快建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施根據(jù)患者病情需要、用藥

6、目的、合理安排輸 液順序根據(jù)患者心肺功能、失血、失液 量、血壓、中心靜脈壓，合理調(diào)整輸液量和速度（表3-2）護(hù)理措施（三）快速擴(kuò)容 表3-2 中心靜脈壓、血壓、補(bǔ)液的關(guān)系 CVP 血壓 臨床意義 處理 低 低 低 正常 高 低 高 正常 正常 低 血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液血容量不足 適當(dāng)補(bǔ)液心功能不全 強(qiáng)心、糾酸 或血容量多 舒血管 容量血管收縮過(guò)度 舒血管心功能不全 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn) 或血容量不足護(hù)理措施應(yīng)用血管活性藥物 用藥原則以小劑量、低濃度、速度慢 ，不可驟然停藥。必須在血容量已補(bǔ)足的前提下使用血管擴(kuò)張藥。使用血管收縮劑時(shí)防止外溢，造成皮下組織壞死。強(qiáng)心藥 在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下輸液量已充分但動(dòng)脈

7、壓仍低，中心靜脈壓達(dá)15cmH2o以上時(shí)，可經(jīng)靜脈注射強(qiáng)心藥。（四）合理用藥護(hù)理措施（五）處理原發(fā)病根據(jù)休克病史，確定休克原因，作相應(yīng)的處理。失血引起手術(shù)止血嚴(yán)重感染引起合理使用抗生素過(guò)敏引起積極抗過(guò)敏護(hù)理措施由于有效循環(huán)銳減導(dǎo)致組織缺血缺氧大多伴酸中毒。嚴(yán)重者可適當(dāng)補(bǔ)充堿性溶液，常用藥為5%的碳酸氫鈉。（六）糾正代謝紊亂護(hù)理措施（七）維護(hù)重要器官的功能維護(hù)心功能肺功能不全的防治腎功能的維護(hù)洋地黃類(lèi)藥、毛花苷C注射液0.20.4mg、地高辛0.5mg靜脈注射，以糾正酸中毒、高鉀。給予吸氧。吸氧仍有低氧血癥者，予氣管插管及鋪助通氣。對(duì)氧耗依賴(lài)于氧供的患者，用呼氣末正壓通氣，提高血氧飽和度。休克糾正后依然少尿，可用利尿劑呋賽米，半小時(shí)后加倍劑量重復(fù)使用。一旦出現(xiàn)