中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征-課件

1、中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征1中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征1一、診斷腎病綜合征（NS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低）：大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）低蛋白血癥（血漿白蛋白低于30g/L）。明顯水腫血脂升高（血清膽固醇250mg/dl以上）其中兩項為診斷的必需條件， 為診斷的參考。2一、診斷腎病綜合征（NS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低）：2二、臨床表現(xiàn) 腎病綜合征起病前可有誘因，包括感染、勞累等，可發(fā)生在任何年齡階段，同時可伴有全身癥狀，如疲勞、納差、惡心、腰酸等。3二、臨床表現(xiàn) 腎病綜合征起病前可有誘因，包括感染、勞累等，可（一） 尿異常（）蛋白尿：大量蛋白尿是腎病綜合征的最主要特征。尿蛋白定性常為（+），小時尿

2、蛋白定量3.5g/d、兒童50mg/d。（）血尿：部分患者可有鏡下血尿，甚至出現(xiàn)肉眼血尿。（3）管型尿：在腎小管內(nèi)凝集形成的管型隨尿液排出，尿液中可出現(xiàn)各種管型，其中脂肪管型對提示腎病綜合征有一定意義。（4）少尿：可出現(xiàn)少尿，尿量少于400ml/24小時。4（一） 尿異常（）蛋白尿：大量蛋白尿是腎病綜合征的最主要特（二）水腫：水腫為腎病綜合征最常見的癥狀，可出現(xiàn)眼瞼、面部、下肢浮腫，嚴(yán)重者有全身浮腫，可出現(xiàn)胸水、腹水、心包積液、會陰部水腫，并伴體重增加。5（二）水腫：水腫為腎病綜合征最常見的癥狀，可出現(xiàn)眼瞼、面部、（三）高血壓：主要與水鈉潴留有關(guān)，多為一過性，少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血

3、壓腦病，尤其在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)注意。6（三）高血壓：主要與水鈉潴留有關(guān)，多為一過性，少數(shù)患者可出現(xiàn)（四）腎功能衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿后可得到恢復(fù)。少數(shù)病例可出現(xiàn)急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿甚或無尿，擴(kuò)容利尿無效。7（四）腎功能衰竭：腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流四、輔助檢查（一）、尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿沉渣可見管型尿，較有臨床意義的為脂肪管型。8四、輔助檢查（一）、尿常規(guī)：尿蛋白（+）（二）、雙腎B超：雙腎體積正?；蛟龃螅に栀|(zhì)增厚。9（二）、雙腎B超：雙腎體積正常或增大，皮髓質(zhì)增厚。9（三）、腎功能：可正常、輕度

4、異常，嚴(yán)重者甚至急性腎衰竭，若治療有效，異常的腎功能可恢復(fù)正常。10（三）、腎功能：可正常、輕度異常，嚴(yán)重者甚至急性腎衰竭，若治（四）、血漿蛋白：血漿白蛋白顯著降低（30g/L），此為腎病綜合征必備的指征，并可出現(xiàn)球蛋白下降。 11（四）、血漿蛋白：血漿白蛋白顯著降低（30g/L），此為腎（五）、血脂：膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白均可升高，高密度脂蛋白可正常、增加或下降。 12（五）、血脂：膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋（六）、腎穿刺活檢：確定腎病綜合征診斷后，都應(yīng)做腎活檢，以明確病理類型，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。 13（六）、腎穿刺活檢：確定腎病綜合征診斷后，都應(yīng)

5、做腎活檢，以明五、并發(fā)癥一、感染二、血栓、栓塞并發(fā)癥三、急性腎功能衰竭 四、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂14五、并發(fā)癥一、感染14六、診斷與鑒別診斷（一）診斷步驟：1、確診NS；2、確認(rèn)病因：必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病,才能診斷為原發(fā)性NS；最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷；3、判定有無并發(fā)癥。15六、診斷與鑒別診斷（一）診斷步驟：15(二)鑒別診斷1、過敏性紫癜腎炎 2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3、乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)性腎炎4、糖尿病腎病5、腎淀粉樣變性6、骨髓瘤性腎病 1616七 、 治療（一）治療原則：采取綜合措施，盡量減少或消除尿蛋白，同時保護(hù)腎功能，防止或減緩腎功能惡化，改善臨床癥狀，預(yù)

6、防合并癥的發(fā)生。17七 、 治療（一）治療原則：采取綜合措施，盡量減少或消除尿（二）一般治療 、休息治療嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。18（二）一般治療 18、飲食治療（）蛋白質(zhì)攝入按0.8-1.0g/(kgd)的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）飲食。同時熱量要保證充分，每日每公斤體重不應(yīng)少于126-147kJ(30-35kcal)。若高蛋白飲食將增加腎小球高濾過，加重蛋白尿并促進(jìn)腎病變進(jìn)展，故目前一般不主張應(yīng)用。19、飲食治療19（）鈉鹽的攝入水腫時應(yīng)低鹽（3g/d）飲食，同時應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動物油脂）的飲食，多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如

7、植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食，以減輕高脂血癥。但水腫消退后不必低鹽飲食。20（）鈉鹽的攝入水腫時應(yīng)低鹽（3g/d）飲食，同時應(yīng)少（三）、對癥治療 、利尿消腫（1）噻嗪類利尿藥 主要作用于髓袢升支皮質(zhì)部，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日3次口服。長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。主要用于輕癥患者。 21（三）、對癥治療 21（2）、潴鉀利尿藥 主要作用于遠(yuǎn)曲小管，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于低鉀血癥的患者。常用氨苯喋啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20mg，每日3次。長期服用需防止高鉀血癥，對腎功能不全患者應(yīng)慎用。單獨使用時

8、利尿作用不顯著，常與噻嗪類利尿藥合用于輕癥患者。22（2）、潴鉀利尿藥 主要作用于遠(yuǎn)曲小管，排鈉、排氯，但潴鉀（3）、袢利尿藥 主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部，對鈉、氯和鉀的重吸靜脈注射收具有強(qiáng)力的抑制作用。常用速尿20120mg/d，或布美他尼 15mg/d，分次口服或靜脈注射?；蛲欣缑?0 100mg/d23（3）、袢利尿藥 主要作用于髓袢升支髓質(zhì)部，對鈉、氯和鉀的在滲透性利尿藥應(yīng)用后隨即給藥效果較好。應(yīng)用袢利尿藥時需謹(jǐn)防低鈉血癥和低鉀、低氯血癥性堿中毒的發(fā)生，它是治療腎病性水腫的首選利尿藥。 24在滲透性利尿藥應(yīng)用后隨即給藥效果較好。應(yīng)用袢利尿藥時需謹(jǐn)防低（4）、滲透性利尿藥 通過一過性提高

9、血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，并經(jīng)過腎小球濾過，造成腎小管高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。25（4）、滲透性利尿藥 通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織常用低分子右旋糖酐或淀粉代血漿，250ml500ml靜脈點滴，隔日1次。隨后加用袢利尿藥可加強(qiáng)利尿效果。但對于少尿（400ml/d）患者因此類藥物易誘發(fā)“滲透性腎病”而導(dǎo)致急性腎衰竭，應(yīng)注意慎用。26常用低分子右旋糖酐或淀粉代血漿，250ml500ml靜脈點（5）、提高血漿膠體滲透壓 血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，隨后加用袢利尿藥可加強(qiáng)利尿效果。27（5）、提高血漿膠體滲透壓 血漿或

10、血漿白蛋白等靜脈輸注均可但因輸入的蛋白均將于2448小時內(nèi)由尿中排出，從而引起腎小球高濾過及腎小管高代謝，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延緩疾病緩解，重者可損害腎功能。28但因輸入的蛋白均將于2448小時內(nèi)由尿中排出，從而引起腎小故應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，對嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度浮腫而少尿（尿量400ml/d）的腎病綜合征患者，在必需利尿的情況下方可考慮使用并應(yīng)避免過頻過多。對伴有心臟病的患者應(yīng)慎用此法利尿，以免因血容量急性擴(kuò)張而誘發(fā)心力衰竭。29故應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，對嚴(yán)重低白蛋白血癥、高度浮腫而少尿（尿量利尿劑使用原則腎病綜合征利尿劑使用原則是不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血

11、栓、栓塞并發(fā)癥。30利尿劑使用原則腎病綜合征利尿劑使用原則是不宜過快、過猛，以免2、減少尿蛋白 持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。在臨床上目前較常用的藥物為ACEI、血管緊張素受體拮抗劑。 312、減少尿蛋白 31（四）、主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng) 1、糖皮質(zhì)激素（簡稱激素） （1）機(jī)制：可能是通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。32（四）、主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng) 1、糖皮質(zhì)激素（簡稱（2）

12、使用原則和方案：起始劑量要足：常用藥物為潑尼松（1mg/(kgd)，療程周；33（2）使用原則和方案：33減藥要慢：足量治療后每12周減原用量的10（相當(dāng)于每周減mg），當(dāng)減至20mg/d左右時癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；34減藥要慢：足量治療后每12周減原用量的10（相當(dāng)于每維持時間要長：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右，甚至更久。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的不良反應(yīng)。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍（按潑尼松5mg=潑尼松龍4mg進(jìn)行更換）口服或靜脈滴注。35維持時間要長：最后以最小有效劑量（10mg/d）再

13、維持半年（）副作用：糖皮質(zhì)激素常見副作用有：水電解質(zhì)脂肪蛋白質(zhì)代謝紊亂；繼發(fā)性高血壓；血糖升高；垂體性腺抑制；36（）副作用：糖皮質(zhì)激素常見副作用有：36柯興綜合征；骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死；青光眼，白內(nèi)障等眼部病變；精神異常；37柯興綜合征；37血液系統(tǒng)改變；誘發(fā)感染或加劇感染等。故使用激素應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥禁忌癥，在使用激素過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作用。38血液系統(tǒng)改變；38（）療效分類：根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”（用藥812周內(nèi)腎病綜合征緩解）、“激素依賴型”（激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)）和“激素抵抗型”（激素治療無效）三類。39（）療效分類：根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治

14、療反應(yīng)，可將其分為“2、細(xì)胞毒藥物 （1）適應(yīng)癥： “激素依賴型”、“激素抵抗型”或復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨治療用藥。402、細(xì)胞毒藥物 40（2）環(huán)磷酰胺 是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。41（2）環(huán)磷酰胺 是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞常用劑量為每日每公斤體重2mg，分12次口服；或200mg，隔日靜脈注射；也可.61.0g,每月一次靜脈注射。累積量達(dá)68g后停藥。主要不良反應(yīng)為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎

15、。42常用劑量為每日每公斤體重2mg，分12次口服；或200mg3、環(huán)孢素 A（1）機(jī)制：選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞。（2）適應(yīng)證：激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。433、環(huán)孢素 A43（3）方法：常用量為每日每公斤體重5mg，分兩次口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100200ng/ml。服藥23個月后緩慢減量，共服半年左右。（4）副作用：肝、腎毒性；高血壓；高尿酸血癥；多毛及牙齦增生；停藥后易復(fù)發(fā)等。44（3）方法：常用量為每日每公斤體重5mg，分兩次口服，服藥期（五）雷公藤多甙片、機(jī)制： 抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性，減少尿

16、蛋白。45（五）雷公藤多甙片45、方法：每次20mg，每日3次口服、副作用：性腺抑制、肝功能損害、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、甚至急性腎衰竭等 。46、方法：每次20mg，每日3次口服46九、防治并發(fā)癥 （一）感染 合并感染后，應(yīng)及時送檢病原微生物培養(yǎng)并選用對致病菌敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。嚴(yán)重感染難控制時應(yīng)考慮減少或停用激素。 47九、防治并發(fā)癥 47（二）血栓及栓塞并發(fā)癥 、高凝狀態(tài)的治療 血漿白蛋白濃度低于20g/L時，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。首選肝素：可給予肝素鈉18753750U皮下注射，每6小時1次（或可選用低分子肝素）；48（二）血栓及栓塞并發(fā)癥

17、48或U，每小時次，維持凝血時間于正常一倍；也可服用華法林或其它香豆素類藥物，維持凝血酶原時間于正常水平的一倍。也可選用抗血小板凝集藥，如雙嘧達(dá)莫300400mg/d，分34次服，或阿司匹林00mg/d口服。49或U，每小時次，維持凝血時間于正常一倍；也可服、血栓、栓塞性并發(fā)癥的治療發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥后應(yīng)盡早（6小時內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上。抗凝及溶栓治療時均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血。50、血栓、栓塞性并發(fā)癥的治療50（三）急性腎衰竭 治療措施：、袢利尿藥：對袢利尿藥仍有效者應(yīng)予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎

18、小管管型，可選用速尿、丁尿胺等袢利尿藥。51（三）急性腎衰竭 51、血液透析：利尿無效，達(dá)到透析指征者，應(yīng)予以血液透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫。52、血液透析：利尿無效，達(dá)到透析指征者，應(yīng)予以血液透析以維持、原發(fā)病治療：因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予以積極治療，必要時可給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。、堿化尿液：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。 53、原發(fā)病治療：因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予以積極治（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 1、使用ACEI及血管緊張素受體拮抗劑減少尿蛋白排泄。54（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 542、使用降脂藥物如洛伐他汀及非諾

19、貝特以降膽固醇及甘油三酯。3、使用中藥黃芪（3060g/d煎服）以促進(jìn)肝白蛋白合成及減輕高脂血癥。552、使用降脂藥物如洛伐他汀及非諾貝特以降膽固醇及甘油三酯。5九、預(yù)后 腎病綜合征預(yù)后的個體差異很大。決定預(yù)后的主要因素包括：56九、預(yù)后 56、病理類型。如微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好；膜性腎病發(fā)生腎衰竭較晚；系膜毛細(xì)血管性腎小球炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，預(yù)后差，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。57、病理類型。如微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)、臨床因素 大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化，上述因素如長期得不到控制，則成為預(yù)后不良的重要因素。、存在反復(fù)感染、血栓栓塞等并發(fā)癥者常影響預(yù)后。58、臨床因素 大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化腎病綜合征的中醫(yī)辨證施治一、病因病機(jī) 本病在中醫(yī)上多屬腎水、虛勞、腰痛等范疇。其病因多有感受外邪，勞倦內(nèi)傷或飲食失調(diào)而致臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致肺、脾、腎等臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣化不利，津液輸布失常，引起水液潴留，泛濫于肌膚。59腎病綜合征的中醫(yī)辨證施治一、病因病機(jī)59二、辨證論治（一）水腫期（1）脾腎陽虛，水濕泛濫 癥狀：面色蒼白，形寒肢冷，肢體或全身浮腫，可伴有胸腹水，甚則胸悶氣急，不能平臥，小便量少，或見腰酸腿軟，納少便溏，