事故調(diào)查根本原因分析方法簡(jiǎn)介課件

1、事故調(diào)查根本原因分析方法簡(jiǎn)介事故調(diào)查根本原因分析方法簡(jiǎn)介內(nèi)容事故調(diào)查的基本觀念收集信息綜合原因表CLC提出改進(jìn)措施內(nèi)容事故調(diào)查的基本觀念安全管理三要素安全管理三要素BP的歷程BP離崗工傷事故的頻率 (DAFWCF)1.61.41.21.00.800.60.40.287899193959799200120032005HSE管理體系誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)， （業(yè)績(jī)合同）ASABP的歷程BP離崗工傷事故的頻率 (DAFWCF)1.61.事故起因模型事故接觸直接原因根本原因 (系統(tǒng)原因)安全管理體系的缺陷事故起因模型事故接觸直接原因根本原因 (系統(tǒng)原因)安全管理體什么是事故調(diào)查?系統(tǒng)地去:找出事實(shí) 確定原因制定

2、整改措施什么是事故調(diào)查?系統(tǒng)地去:調(diào)查中容易出現(xiàn)的問題停留在直接原因上，不去找根本原因存在挑毛病的心態(tài)沒考慮到業(yè)務(wù)/員工的需要對(duì)涉及事故人員的人文關(guān)懷調(diào)查中容易出現(xiàn)的問題停留在直接原因上，不去找根本原因調(diào)查中的不良現(xiàn)象不鼓勵(lì)開放式溝通沒有合作氣氛鼓勵(lì)曲解信息促成掩蓋事實(shí)促使員工明哲保身重點(diǎn)放在人上調(diào)查偏離系統(tǒng)性的問題不消除體系的缺陷調(diào)查中的不良現(xiàn)象不鼓勵(lì)開放式溝通事故調(diào)查的好處找到管理體系的問題提出整改和預(yù)防措施分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)避免類似事故的重復(fù)發(fā)生事故調(diào)查的好處找到管理體系的問題政府/執(zhí)法機(jī)構(gòu)組織的調(diào)查中國(guó)的“四不放過(guò)”原則：事故原因未查明不放過(guò)、責(zé)任人未處理不放過(guò)、整改措施未落實(shí)不放過(guò)、有關(guān)人

3、員未受到教育不放過(guò)目的：確定原因，確定是否違法確定責(zé)任人，提出處理意見和改善建議政府/執(zhí)法機(jī)構(gòu)組織的調(diào)查中國(guó)的“四不放過(guò)”原則：目的：BP的歷程對(duì)于事故責(zé)任和責(zé)任人的態(tài)度Blame No Blame Justify追究責(zé)任 - 不追究責(zé)任- 公平BP的歷程對(duì)于事故責(zé)任和責(zé)任人的態(tài)度根本原因分析方法根本原因分析方法事故調(diào)查的階段準(zhǔn)備實(shí)施研究分析整改編寫報(bào)告分享關(guān)鍵教訓(xùn) 事故收到通知召集調(diào)查組指定調(diào)查計(jì)劃分析和解釋找出直接原因和系統(tǒng)原因提出整改措施實(shí)施整改措施跟進(jìn)整改情況保全證據(jù)回顧調(diào)查方法以便持續(xù)改進(jìn)事故調(diào)查流程圖初步計(jì)劃建立調(diào)查組收集證據(jù)研究追加證據(jù)準(zhǔn)備階段實(shí)施階段研究階段整改階段分析階段確定

4、目的制定調(diào)查步驟選定培訓(xùn)調(diào)查人員準(zhǔn)備調(diào)查工具通知保全現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)找證人談話遵循4P方法初步建立信息圖審查文件資料進(jìn)行測(cè)試或重演確定關(guān)鍵因素找出直接原因找出系統(tǒng)原因編寫報(bào)告提出整改建議分享信息和教訓(xùn)事故調(diào)查的階段準(zhǔn)備編寫報(bào)告分享關(guān)鍵教訓(xùn) 事故收到通知召準(zhǔn)備階段確定目的制定調(diào)查程序選定并培訓(xùn)調(diào)查人員準(zhǔn)備調(diào)查工具包準(zhǔn)備階段確定目的調(diào)查中我們要找什么？調(diào)查中我們要找什么？什么是事實(shí)?能感知的東西事實(shí)什么是事實(shí)?能感知的東西事實(shí)證據(jù)的來(lái)源人員設(shè)備位置文件證據(jù)的來(lái)源人員設(shè)備位置文件觀察保全證據(jù)證據(jù)收集記錄完成事項(xiàng)確定相關(guān)人員耐心、由外到里什么證據(jù)可能丟失照相、錄像、現(xiàn)場(chǎng)草圖，原始記錄誰(shuí)做了什么，為什么做？ 列

5、出有關(guān)人員的清單事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查觀察耐心、由外到里事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)的勘查何時(shí)When?何地Where?什么What?誰(shuí)Who?為什么Why?怎么樣How?When - ASAPEmergency notificationCrisis response requirement Keep original evidenceWhere? Overview Closest to the sceneWhat?Sketch of scenePhoto Overview Details of undestroyed sceneWho? Why?How?現(xiàn)場(chǎng)的勘查何時(shí)When?When - ASAP案例分析 Ca

6、se Study0820 Roll-over Accident案例分析 Case Study0820 Roll-over 開放式5WH 誰(shuí)？ Who發(fā)生了什么？What何時(shí)？When何地？Where怎么發(fā)生的？How提問類型找證人談話封閉式是不是？是嗎？你肯定嗎？ 開放式提問類型找證人談話封閉式具體的開放式問題針對(duì)描述中特定的方面5WH用來(lái)深究描述中的 細(xì)節(jié)伏筆每節(jié)重復(fù)這一過(guò)程在家開車去上班到達(dá)工廠回家封閉式問題用于澄清問題封閉式問題寬泛的開放式問題引出幾個(gè)較小的節(jié)面談技巧 - 漏斗法伏筆每節(jié)重復(fù)這一過(guò)程伏筆每節(jié)重復(fù)這一過(guò)程具體的開放式問題5WH伏筆在家開車去上班到達(dá)工廠回家封閉式問不要打斷,

7、 記錄幾個(gè)要點(diǎn), 使用證人自己的用詞重復(fù)要點(diǎn)以： 確認(rèn)記錄準(zhǔn)確 & 事件的時(shí)間順序使用5WH按漏斗法進(jìn)行副面談人也有問題為以下話題打下伏筆伏筆副面談人提細(xì)節(jié)問題主面談人提細(xì)節(jié)問題重復(fù)第一次描述預(yù)備的寬泛開放式問題結(jié)束以正確的方式結(jié)束談話面談管理不要打斷, 重復(fù)要點(diǎn)以： 使用5WH副面談人也有問題為以下話有了原始信息以后 、有了原始信息以后 、積木積木是調(diào)查收集到的一些分散的證據(jù)。把觀察資料和信息轉(zhuǎn)化成共同的格式表示事件和狀況可以是事實(shí)也可以是推測(cè)詳細(xì)程度可以不同表示小組的總結(jié)或結(jié)論利用積木來(lái)直觀顯示證據(jù)是否相互印證。積木積木是調(diào)查收集到的一些分散的證據(jù)。好積木的特征一個(gè)證據(jù)項(xiàng)是一塊積木重點(diǎn)在事

8、實(shí)可以包括假定，但必須明確標(biāo)記出來(lái)具體包含事件的時(shí)間，發(fā)生地點(diǎn)證據(jù)來(lái)源與調(diào)查有關(guān)好積木的特征一個(gè)證據(jù)項(xiàng)是一塊積木人物 / 參數(shù) +動(dòng)詞 + 描述!事件開始時(shí)間來(lái)源編號(hào)地點(diǎn)備注: 事件持續(xù)時(shí)間等積木人物 / 參數(shù) +事件開始時(shí)間編號(hào)備注: 事件持續(xù)時(shí)間等積木積木甲xx 對(duì)叉車進(jìn)行了一次使用前檢查 5月1日 晚上11:05 乙xx 機(jī)械師編號(hào) #12倉(cāng)庫(kù) 104備注: 叉車有問題并停止使用。積木甲xx 對(duì)叉車進(jìn)行了5月1日 晚上11:05 編號(hào) #門衛(wèi)說(shuō)Jimmy告訴他, 領(lǐng)班讓Billy 去做的。叉車司機(jī)王xx日期: 5月2日積木門衛(wèi)說(shuō)Jimmy告訴他, 領(lǐng)班讓Billy 去做的。叉車司機(jī)拼制時(shí)

9、間順序圖 使用白板或壁掛紙 在圖的底部劃條臨時(shí)的時(shí)間線 找出事件和狀況的總體順序五月一日五月二日8:00 12:00 16:00 20:00 24:004:00 8:00 12:00 16:00 20:00拼制時(shí)間順序圖 使用白板或壁掛紙五月一日五月二日8:00 拼圖事件積木狀況積木積木積木積木積木積木積木積木積木積木積木五月一日五月二日8:00 12:00 16:00 20:00 24:004:00 8:00 12:00 16:00 20:00拼圖事件積木狀況積木積木積木積木積木積木積木積木積木積木積木事件順序圖的優(yōu)點(diǎn) 把證據(jù)組織起來(lái) 指導(dǎo)調(diào)查 便于事件順序的更新 便于找出關(guān)鍵起因 簡(jiǎn)化事故

10、調(diào)查報(bào)告的組織和準(zhǔn)備事件順序圖的優(yōu)點(diǎn) 把證據(jù)組織起來(lái)可以是一個(gè)事件或一種情況是影響事件進(jìn)程的消極事件或我們不希望出現(xiàn)的狀況對(duì)事故有重大影響如果消除, 就可能防止事故的發(fā)生或降低事故的嚴(yán)重程度關(guān)鍵起因 (Critical Factor)可以是一個(gè)事件或一種情況關(guān)鍵起因 (Critical Fa拼圖事件積木狀況積木積木積木積木積木積木積木積木積木積木積木關(guān)鍵起因非關(guān)鍵因素原因分析May 1May 2非關(guān)鍵因素關(guān)鍵起因非關(guān)鍵因素拼圖事件積木狀況積木積木積木積木積木積木積木積木積木積木積木最基本的管理上可以加以控制的能針對(duì)其制定出預(yù)防再次發(fā)生措施根本原因（系統(tǒng)原因）最基本的根本原因（系統(tǒng)原因）潛在的事

11、故原因的挑選表分成直接原因和系統(tǒng)原因細(xì)分成行為/狀況、個(gè)人/工作等方面提供系統(tǒng)的、完全的、公正的審查支持多原因分析與“做好HSE工作”的聯(lián)系事故原因綜合分析表（CLC) 潛在的事故原因的挑選表事故原因綜合分析表（CLC) 如何使用CLC? 關(guān)鍵起因是原材料 針對(duì)每項(xiàng)關(guān)鍵起因進(jìn)行分析 依次考慮每一類原因，不要顛來(lái)倒去如何使用CLC? 關(guān)鍵起因是原材料使用CLC前收集所有相關(guān)證據(jù) 繪制事件順序圖 確定關(guān)鍵起因 完善關(guān)鍵起因的用詞以使其不會(huì)被誤讀使用CLC前收集所有相關(guān)證據(jù)使用CLC針對(duì)第一個(gè)關(guān)鍵因素，依次對(duì)照各類原因，從“遵守規(guī)程”開始到“溝通”。針對(duì)其他關(guān)鍵因素重復(fù)以上過(guò)程。記?。核x擇的原因應(yīng)

12、有證據(jù)證明，并回答“為什么”使用詞匯解釋來(lái)協(xié)助理解近似的原因項(xiàng)。使用CLC針對(duì)第一個(gè)關(guān)鍵因素，依次對(duì)照各類原因，從“遵守規(guī)程調(diào)查接近尾聲，拿根本原因怎么辦調(diào)查接近尾聲，拿根本原因怎么辦整改階段進(jìn)入調(diào)查的整改階段。提出整改措施建議，匯總證據(jù)、分析、原因和建議，形成最終事故報(bào)告。整改階段進(jìn)入調(diào)查的整改階段。針對(duì)直接原因和根本(系統(tǒng))原因完善管理體系清晰地說(shuō)明所希望的行動(dòng)實(shí)用、可行消除或降低風(fēng)險(xiǎn)整改措施的特征針對(duì)直接原因和根本(系統(tǒng))原因整改措施的特征調(diào)查組的最后行動(dòng)給每一個(gè)原因制定整改措施準(zhǔn)備書面正式報(bào)告提交管理層調(diào)查組的最后行動(dòng)給每一個(gè)原因制定整改措施批準(zhǔn)/修改建議的整改措施確定整改期限確定整改責(zé)任人掌握進(jìn)展情況確保跟進(jìn)確認(rèn)完成整改管理層的責(zé)任批準(zhǔn)/修改建議的整改措施管理層的責(zé)任分享如果不分享教訓(xùn)，每個(gè)地方都要犯一次錯(cuò)誤才能學(xué)到我們已經(jīng)知道的東西。分享如果不分享教訓(xùn)，每個(gè)地方都要犯一次錯(cuò)誤才能學(xué)到我們已經(jīng)知工程原因程序原因培訓(xùn)原因行為原因 工程方案程序方案培訓(xùn)方案行為方案解決方案工程原因工程方案解決方案Back-upBack-upBP事故的匯報(bào)和調(diào)查匯報(bào)時(shí)限匯報(bào)至24小時(shí)內(nèi)通告調(diào)查重大事故立即集團(tuán)副總裁全球獨(dú)立高危事故立即集團(tuán)副總裁全球獨(dú)立或內(nèi)部離崗工傷立即業(yè)務(wù)單元總裁全球內(nèi)部中等事故2