復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)炎癥性腸病

1、 定 義 炎癥性腸病 (Inflammatory bowel diseases,IBD ) 專指病因未明的一組炎癥性腸病 潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC ） 克羅恩?。–rohns disease，CD）指南：炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見第一頁，共四十四頁。 UC及CD臨床及病理特點第二頁，共四十四頁。 病因和發(fā)病機制一、環(huán)境因素 發(fā)病率逐年 社會經(jīng)濟高度發(fā)達:歐美 現(xiàn)象 /環(huán)境微妙關(guān)系飲食、吸煙、暴露二、遺傳 一級親屬顯著普通人群，配偶正常 單卵雙胞顯著雙卵雙胞 多基因疾病、遺傳易感第三頁，共四十四頁。三、感染因素、免疫因素有微生物感染，無恒定關(guān)系腸道黏膜免疫系

2、統(tǒng)功能異常 對自身正常腸道菌叢異常免疫反應(yīng) 大腸桿菌O14與人結(jié)腸上皮之間有共同抗原 細菌感染腸黏膜誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體 抗生素、微生態(tài)制劑部分有效 第四頁，共四十四頁。 臨 床 表 現(xiàn)1、腹瀉：排便次數(shù)增多(3次/日) 糞便量增加(200g/d) 糞質(zhì)稀薄(含水量85%)絕大多數(shù)活動期的重要表現(xiàn)大便呈稀水樣、糊狀、黏液、膿、血便原因：炎癥大腸黏膜水鈉吸收障礙 結(jié)腸運動功能失常第五頁，共四十四頁。反映病情輕重 排便次數(shù)、糞質(zhì)形狀、便血程度及顏色 輕：24次/日，糞質(zhì)糊狀，便血輕無 重：10次/日，糞稀薄，膿血多，血量大反映病變部位 鮮紅暗紅：遠端近端第六頁，共四十四頁。2、腹痛：規(guī)律腹痛便意便后緩

3、解 ,伴里急后重 部位多數(shù)：左、下、全 克羅恩病：右下腹 性質(zhì)無、腹部不適/輕、中腹痛 并發(fā)癥、中毒巨、炎癥波及腹膜劇痛 第七頁，共四十四頁。3、發(fā)熱：活動期可有發(fā)熱， 少數(shù)克羅恩病僅有發(fā)熱，而無其他任何腸道癥狀4、其他：貧血、右下腹包塊 腹脹、食欲、惡心、嘔吐第八頁，共四十四頁。5、腸外表現(xiàn)： 國內(nèi)少見 、克羅恩病多見 可緩解/恢復(fù)：口腔復(fù)發(fā)性潰瘍 外周關(guān)節(jié)炎 結(jié)節(jié)性紅斑 壞疽性膿皮病 鞏膜外層炎 前葡萄膜炎 第九頁，共四十四頁。共存/無變化：骶髂關(guān)節(jié)炎 強直性脊柱炎 原發(fā)性硬化性膽管炎 淀粉樣變性 急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病 （Sweet syndrome）第十頁，共四十四頁。輔助檢查一、糞便

4、檢查1、常規(guī)：肉眼：黏液、膿、血便 鏡下：紅C、膿C、巨噬C2、隱血3、脂肪滴第十一頁，共四十四頁。二、結(jié)腸鏡檢查 診斷與鑒別診斷重要手段之一 直接觀察、確定范圍、鉗取活檢1、潰瘍性結(jié)腸炎 左半結(jié)腸 病變連續(xù)性、彌漫性、逆行性 充血、水腫、糜爛、多發(fā)性淺潰瘍 第十二頁，共四十四頁。2、克羅恩病 右半結(jié)腸 節(jié)段性跳躍式內(nèi)鏡下:腸壁僵硬、肥厚，腸腔狹窄 黏膜充血、水腫，鋪路石樣 多發(fā)潰瘍：橢圓型、線型、圓形 縱行延伸、邊緣隆起第十三頁，共四十四頁。 三、X線鋇劑灌腸 小龕影、充盈缺損、鉛管狀 四、血常規(guī)及生化檢查 貧血、 低蛋白血癥、 低鉀血癥、 代謝性酸堿中毒第十四頁，共四十四頁。 1、潰瘍性結(jié)

5、腸炎的臨床類型 初發(fā)型首次發(fā)病慢性復(fù)發(fā)型最多見，發(fā)作與緩解慢性持續(xù)型間以癥狀加重急性發(fā)作急性暴發(fā)型少見，起病急、病情重、 全身毒血癥、有并發(fā)癥第十五頁，共四十四頁。2、病情嚴(yán)重程度：輕型-腹瀉4次/日、便血輕或無 無發(fā)熱、脈速、貧血，血沉正常中型介于二者之間重型腹瀉頻繁，明顯黏液膿血便 有發(fā)熱、脈速、 血紅蛋白下降、血沉快第十六頁，共四十四頁。3、病變范圍4、病期：活動期、緩解期第十七頁，共四十四頁?？肆_恩病的臨床類型腸梗阻型慢性腸炎型腹塊型急性闌尾炎型出血型腹膜炎型第十八頁，共四十四頁。 診 斷1、持續(xù)/反復(fù)腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重2、伴/不伴有不同程度全身癥狀3、除外感染性腸病、(

6、克羅恩病)、缺血性腸炎4、加典型結(jié)腸鏡1項及黏膜活檢或典型鋇劑灌腸完整診斷包括：病程、病情、病變、分期第十九頁，共四十四頁。鑒別診斷1、慢性菌痢2、阿米巴腸炎3、血吸蟲病4、大腸癌5、腸易激綜合征6、其他：腸結(jié)核第二十頁，共四十四頁。治療原則一、一般治療二、藥物治療三、手術(shù)治療四、對癥治療第二十一頁，共四十四頁。一、一般治療：休息：活動期充分休息飲食：少渣飲食、營養(yǎng)豐富支持療法重/暴發(fā)型 糾水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 輸血、輸新鮮冰凍血漿、白蛋白第二十二頁，共四十四頁。二、藥物治療（一）氨基水楊酸制劑： 首選 柳氮磺吡啶（SASP）片 在小腸內(nèi)很少吸收，到達結(jié)腸后在細菌作用下分解 5氨基水楊酸（5

7、-ASA） + 磺胺吡啶 5-ASA與腸黏膜直接接觸，發(fā)揮治療作用，糞便排出 磺胺吡啶及其產(chǎn)物吸收入血，發(fā)揮副作用，腎臟排出第二十三頁，共四十四頁。柳氮磺吡啶（SASP）片的作用機制1、抑制局部和全身的炎癥反應(yīng)2、抑制免疫反應(yīng)3、清除氧自由基第二十四頁，共四十四頁。水楊酸制劑 黏膜損傷 抗炎 結(jié)構(gòu)性COX1 誘生性COX2 生理性PGE 花生四烯酸 炎癥性PGE黏膜防御因子炎癥介質(zhì)第二十五頁，共四十四頁。用法初始劑量：0.5g/次，2次/d無不良反應(yīng)者每1-2天增加0.5g至34g/d， 維持23周，無效再增加至45g/d，療程8周，然后減量至2g/d，維持612個月適用于輕、中型及 重型經(jīng)糖

8、皮激素控制后第二十六頁，共四十四頁。副作用：劑量相關(guān)性（毒性反應(yīng)、過量） 惡心嘔吐、食欲、頭痛 上腹部不適、網(wǎng)織紅 皮膚青紫色、精子減少 體質(zhì)相關(guān)性（過敏反應(yīng)） 皮疹、粒細胞、溶血第二十七頁，共四十四頁。注意問題： 能否順利達到結(jié)腸腸梗阻 能在結(jié)腸停留多長時間腹瀉 與其他藥物間的相互作用思密達吸附第二十八頁，共四十四頁。5-ASA特殊制劑 美沙拉嗪（mesalazine） 純的5-ASA制劑，特殊高分子材料包裹，緩釋或控釋劑型，可在限定時間或特定pH環(huán)境中在回腸末端釋放出5-ASA，對潰結(jié)及部分小腸克羅恩病有效。奧沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（balsalazide）第二十九頁，共四十

9、四頁。用法及用量0.5g/片，1g，4次/日，口服優(yōu)點：不良反應(yīng)明顯減少缺點：價格昂貴適應(yīng)癥：對SASP不能耐受第三十頁，共四十四頁。強的松機制：非特異性抗炎、抑制免疫反應(yīng)1、降低腸道毛細血管通透性，減少腸黏膜滲出；2、穩(wěn)定細胞及溶酶體膜，減輕黏膜細胞的炎癥破壞作用3、抑制巨嗜細胞及中性粒細胞的趨化作用，減少炎癥部位炎癥細胞的聚集。 4、抑制磷脂酶A2，阻止細胞膜磷脂中的結(jié)合花生四烯酸轉(zhuǎn)化為游離花生四烯酸，從而使白三烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物質(zhì)減少。（二）腎上腺皮質(zhì)激素第三十一頁，共四十四頁。適應(yīng)癥：1、急性發(fā)作期、急性暴發(fā)型2、對（一）療效不佳的輕、中型3、重癥活動期4、全結(jié)腸的潰

10、瘍性結(jié)腸炎5、伴有腸外表現(xiàn)的炎癥性腸病6、兒童及青春期發(fā)育遲緩的克羅恩病 用法：常規(guī)用量，7-14天后減量 減藥期間加用ASA，接替激素第三十二頁，共四十四頁。用藥依據(jù)發(fā)病與自身免疫功能紊亂有關(guān)常用藥物1、硫唑嘌呤抗代謝藥，抑制DNA、RNA合成 抑制T細胞的免疫反應(yīng)，發(fā)揮抗炎作用2、環(huán)胞素（cyclosporine）阻止淋巴細胞 進入S期，抑制T細胞產(chǎn)生IL-2，抗炎適應(yīng)癥：激素治療不佳 激素依賴的慢性持續(xù)型病例（三）免疫抑制劑第三十三頁，共四十四頁。用藥依據(jù)1、IBD發(fā)病可能與細菌感染有關(guān)2、IBD可能導(dǎo)致或伴發(fā)細菌感染3、臨床觀察單用抗生素治療亦有效用藥途徑1、口服：殺滅腸道有害菌2、靜

11、脈：重癥、嚴(yán)重貧血、有菌血癥、 有明顯膿血便常用藥物 G-桿菌、厭氧菌/環(huán)丙沙星、甲硝唑（四）抗菌素第三十四頁，共四十四頁。（五）灌腸療法錫類散、云南白藥、慶大霉素、地塞米松 水，1-2次 /天 ，每晚保留灌腸 QN（E）第三十五頁，共四十四頁。（六）止瀉藥思密達吸附劑化學(xué)結(jié)構(gòu)：雙八面體蒙脫石作 用：非特異性吸附劑腸道內(nèi)細菌、毒素、水分及藥物（？）第三十六頁，共四十四頁。 乳酸菌素片腸道菌群失調(diào)有害菌過度生長繁殖保持腸道菌群平衡腸道有益菌數(shù)量（七）調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境第三十七頁，共四十四頁。谷氨酰胺類谷參腸胺麥滋林/施林膜固斯達卡爾薩力肽（八）促進腸黏膜再生第三十八頁，共四十四頁。舒立啟能：雙向調(diào)節(jié)劑斯巴敏：選擇性大腸平滑肌 Ca+離子拮抗劑（九）改善腸道蠕動功能第三十九頁，共四十四頁。云南白藥：口服、局部噴灑、灌腸立止血/巴曲亭：1KU，肌注VK1速寧（十）止血藥第四十頁，共四十四頁。補氣補血、活血化淤人參、黃芪錫類散（去腐生機）、云南白藥（活血止血）進展1、雷公藤內(nèi)酯醇：抑制NF-B對結(jié)腸炎模型起到保護作用2、柔肝建脾丸：改善腦腸軸的紊亂狀態(tài)，使UC患者P物質(zhì)、血管活性腸肽減少，有解痙、止痛、消炎作用3、動物實驗：針灸有利于UC