常見感染性疾病重點(diǎn)

1、關(guān)于常見感染性疾病重點(diǎn)第1頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三 病毒所致的感染性疾病 細(xì)菌所致的感染性疾病第2頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三流感病毒感染甲型流感病毒是引起人類全球反復(fù)流行最為頻繁的重要病原體。一般流感患者以對癥治療為主，但對年老體弱者、免疫功能低下者及原發(fā)性流感病毒肺炎患者應(yīng)及早進(jìn)行抗病毒藥物治療金剛烷胺（Amantadine）口服，成人100mg/d，連用5天，副反應(yīng)較多，衍生物金剛乙胺（Rimantadine, 商品名Roflual）扎那米韋（Zanamivir，羅倫澤Relenza）粉劑以Diskhaler專用吸入器經(jīng)口吸入也

2、有效。 奧他米韋（Oseltamivir,商品名達(dá)菲Tamiflu）為流感病毒神經(jīng)氨酸酶的選擇性競爭抑制劑，體外證實(shí)對甲型或乙型流感病毒均有抑制活性，對禽流感病毒H5N1和H9N2也有抑制作用，本品副反應(yīng)較輕, 但必須在癥狀2天內(nèi)口服才有效，成人每次75mg, 2次/d, 兒童每日3mg/kg分2次口服，連用5天。第3頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三新型冠狀病毒感染SARS相關(guān)冠狀病毒（SARS-Cov）。該病毒傳染性極強(qiáng)，其所致的傳染性非典型肺炎從2002年11月開始至2003年8月共波及國內(nèi)24個(gè)省市，全世界32個(gè)國家或地區(qū)均有報(bào)道流行，造成8422人發(fā)病，916人

3、死亡（病死率為9.2%）。SARS相關(guān)冠狀病毒的特效藥尚未肯定，傳染性非典型肺炎早期能應(yīng)用抗病毒藥物，對阻止疾病的發(fā)展是有幫助的。推薦利巴韋林（Ribavirin），首劑2g靜脈注射，繼而1g每6小時(shí)1次連用4天，再予500mg每8小時(shí)1次，共用6天。亦可采用口服治療。國內(nèi)及香港等地對早期出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀及48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展迅速患者，多采用利巴韋林聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)甲潑尼松龍80320mg/d）治療?；謴?fù)期患者血漿（convalescent patient plasma, CPP）輸注，對少數(shù)患者作探索性的治療，可改善重癥患者的病情。最近國內(nèi)已研制成“人抗非典特異性免疫球蛋白”新藥，已獲

4、SDA通過，允許用于非典患者臨床搶救。第4頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三皰疹病毒感染人類皰疹病毒包括單純皰疹病毒1型（HSV-1）、型（HSV-2）、水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）、EB病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）等。核苷類藥物對皰疹病毒均有療效阿昔洛韋（Aciclovir）抗皰疹病毒的活性：HSV-1HSV-2VZVEBV，對CMV的活性最差。阿昔洛韋靜滴，劑量為5mg/kg，每8小時(shí)1次，療程57天，皰疹性腦炎可加倍劑量，療程延長至10天。也可用伐昔洛韋（Valaciclovir,萬乃洛韋300mg bid）或泛昔洛韋（Famcilovir250mg tid）口服，療

5、程同上。巨細(xì)胞病毒感染（視網(wǎng)膜、肺、肝及CNS）多見于免疫抑制患者，一般采用更昔洛韋（Ganciclovir）靜脈給藥，先以誘導(dǎo)治療5mg/kg，每12小時(shí)1次，連用1021天; 以后維持治療5mg/kg，每日1次，連用7天。也可用纈更昔洛韋（Valganciclovir）口服，起始劑量為900mg，2次/d，連用21天后改為每日1次維持。更昔洛韋的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在血液系統(tǒng)，可見中性粒細(xì)胞及血小板減少。西多福韋（Cidofovir）對巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎也有相當(dāng)療效，劑量為5mg/kg每周1次靜脈輸注（1小時(shí)輸完），連用2周，本品有一定腎毒性，必須合用丙磺舒和大量補(bǔ)液。 第5頁，共35頁，20

6、22年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三肝炎病毒感染由乙型或丙型肝炎病毒所致的慢性肝炎需要抗病原治療。對乙型肝炎病毒有活性國際公認(rèn)為干擾素與以拉米夫定為代表的核苷類似物，這二種藥物的抗病毒治療指征，都必須有ALT升高、病毒活動復(fù)制指標(biāo)及肝功能代償?shù)某赡曷曰颊吒蓴_素推薦5MU10MU，每周3次，療程612月，約30%40%獲持續(xù)性病毒應(yīng)答率。近來曾試用聚乙二醇干擾素-2a（Peg-IFN-2a，40kd,派羅欣Pegasys）180g，每周1次皮下注射，療程同上。初步觀察其持續(xù)應(yīng)答率優(yōu)于一般干擾素。第6頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三核苷類似物抗病毒治療拉米夫定作為第一個(gè)

7、獲準(zhǔn)口服抗乙型肝炎病毒藥物的問世，推動了慢乙肝治療的進(jìn)展，是目前抗乙肝病毒首選藥物國內(nèi)專家推薦治療對象為有病毒活躍復(fù)制，ALT升高(2XULN以上)的慢乙肝及HBV相關(guān)的代償性肝硬化病人，劑量100mg,qd，療程1-3年化療或免疫抑制劑長期應(yīng)用的HBV感染者，作預(yù)防性治療（化療前1周，結(jié)束后6周）拉米夫定治療1年，綜合療效約20%，療程延長，療效可提高; 2年血清轉(zhuǎn)換率約為42%、3年約為65%。研究證明，拉米夫定治療可以顯著改善肝臟組織學(xué)，延緩肝硬化的進(jìn)展，減少肝癌發(fā)生率拉米夫定治療期間，在藥物選擇性壓力下可能發(fā)生HBV DNA聚合酶YMDD基序變異，即成為YVDD或YIDD變異株。研究證

8、明，YMDD變異株復(fù)制活力較野生株為低，停藥后野生株就很快恢復(fù)為優(yōu)勢株。已證明變異株對拉米夫定親和力下降，會出現(xiàn)耐藥，但仍有部分病人繼續(xù)應(yīng)用獲得改善的報(bào)道?，F(xiàn)已證實(shí)阿德福韋（Adefovir,ADV 10mg qd）及恩替卡韋（Entecavir 0.10.5mg qd）對變異株有效，如改用或聯(lián)用上述藥物又會獲療效。已發(fā)現(xiàn)ADV耐藥（N236T及A181V突變）率二年2%、三年6%，ADV耐藥者拉米夫定又有效。第7頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三丙型肝炎病毒抗病毒治療急性丙肝單用普通干擾素（IFN3MU 隔日1次，24周）就有相當(dāng)療效。如合并利巴韋林（8001000mg

9、/d）口服，其療效可達(dá)90%以上慢性丙型肝炎抗病毒治療難度較大，目前國內(nèi)專家推薦Peg-IFN-2a加利巴韋林能提高療效。建議治療前應(yīng)進(jìn)行HCV RNA基因分型（即1型和非1型），但不良反應(yīng)較多，宜密切觀察?；?型或/和HCV RNA定量2106 拷貝/ml者，可采用Peg-IFN-2a(Pegasys) 180g，每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林1000mg/d，療程48周; 非基因1型或/和HCV RNA定量2106 拷貝/ml者，可采用Peg-IFN-2a 180g，每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林800mg/d，療程24周。第8頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三人類

10、免疫缺陷病毒（HIV）感染我國自1985年首次報(bào)告艾滋病例以來，其流行呈快速上升趨勢，據(jù)2004年6月衛(wèi)生部公布，全國HIV感染者約84萬人，其中艾滋病人約8萬例，因此，HIV感染的抗病毒治療己成為傳染病醫(yī)師刻不容緩的任務(wù)。對抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物目前進(jìn)展較快，可歸納為3大類（1）核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）：司他夫定（Stavudine, d4T, 商品名Zerit），齊多夫定（Zidovudine，AZT，商品名Retrovir），拉米夫定（Lamivudine，3TC，商品名Zeffix，賀普?。魉麨I（Zalcitabine，ddc，商品名Hivid），去羥肌苷（Didanosine

11、，ddl，商品名Videx，地丹諾辛），阿巴卡韋（Abacavir，商品名Ziagen，1998年12月上市），雙汰芝（Combivir，AZT/3TC）等 第9頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三（2）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）：奈韋拉平（Nevirapin，商品名Viramune），伊法韋恩（Efavirenz，商品名Sustiva，Stocrin），地那韋啶（Delavirdine，商品名Rescriptor）等。（3）蛋白酶抑制劑（PI）：茚地那韋（Indinavir，商品名Crixivan），奈非那韋（Nelfinavir mesylate，商名品Vir

12、acept），利托那韋（Ritonavir，商品名Norvir），安普那韋（Amprenavir，商品名Agenerase），沙奎那韋（Saquinavir，商品名Invirase、Fortovase），洛匹那韋/利托那韋（Lopinavir/Ritonavir，4:1復(fù)方制劑，商品名Kaletra，2000年9日在美國上市）等。 第10頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三近來采用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），可使血漿中HIV-1 RNA降低到常規(guī)方法無法檢出水平。常用聯(lián)合方案見下表：_ 方 案 歸 類 AZT/3TC + Indinavir NRTIs + PI A

13、ZT/3TC + Nelfinavir NRTIs + PI AZT/3TC + Ritonavir或Kaletra NRTIs + PI AZT/3TC + Nevirapine NRTIs + NNRT AZT/3TC + Efavirenz NRTIs +NNRTI_ 從上表可以看出AZT/3TC是聯(lián)合治療的骨干藥物，由AZT300mg和3TC150mg合二為一，稱為“雙汰芝”，每日2次，每次1片，至少服用3年以上。上述聯(lián)合療法仍不能完全清除病毒，含有整合HIV DNA的靜止性CD4+細(xì)胞可能是主要HIV-1潛伏儲藏庫，是停藥后血漿內(nèi)病毒反跳的主要原因。HIV針頭意外暴露（見血）約有0.

14、3%感染可能，單用AZT可有79%保護(hù)性，如能應(yīng)用雙汰芝46周，保護(hù)效果明顯提高，要求在12小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用為最好。 第11頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三 病毒所致的感染性疾病 細(xì)菌所致的感染性疾病第12頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三2000年世界致病菌耐藥概況據(jù)美國監(jiān)察網(wǎng)站基礎(chǔ)資料(TSN Database-USA) 細(xì)菌抗菌藥物總數(shù)耐藥率% 金葡菌苯唑西林 136,775 38.4 肺炎鏈球菌青霉素 8,325 22.8左氟沙星 4,714 0.4 腸球菌spp 萬古霉素 81,655 10.9 大腸桿菌環(huán)丙沙星 196,221 4.3 肺

15、炎克雷伯菌頭孢他啶 29.705 7.3 銅綠假單胞菌亞胺配南 61,185 14.1第13頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三2000至2001年主要致病菌耐藥概況（上海） 細(xì) 菌抗 菌 藥 物總 數(shù)耐 藥 率金 葡 菌苯唑西林1976 28.6%62.7%肺炎鏈球菌 青 霉 素 186 成人18.9%(PISP) 兒童30.5%(PISP)腸 球 菌 (糞)萬古霉素904 6.9% (屎) 萬古霉素 245 3.3%大腸桿菌 環(huán)丙沙星 3051 53.0%克雷伯菌屬 頭孢他啶 2118 25.2% 42.1%銅綠假單胞菌亞胺培南 1790 6.7%第14頁，共35頁，2

16、022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三萄萄球菌感染 國內(nèi)各地分離的金葡菌有90%含青霉素酶（質(zhì)粒介導(dǎo)），表葡菌也大于80%。能破壞各種青霉素，但對苯唑西林、氯唑西林及第一、二代頭孢菌素仍較穩(wěn)定 甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)/凝固酶陰性葡球菌(MRCNS)是當(dāng)前葡球菌感染治療的難題。對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制，因其染色體上帶有耐藥基因mec（見圖)，其中結(jié)構(gòu)基因mecA編碼PBP2a (PBP2)而出現(xiàn)耐藥。MRSA國內(nèi)占金葡菌中分離率在24%79%，2000年全國51家醫(yī)院分離的2191株金葡菌中，MRSA占29.8%；我省為25.9%。MRCNS主要為MRSE，其分離率在38.9%57.

17、1%。2000年全國51家醫(yī)院3619株凝固酶陰性葡球菌中，MRCNS檢出率高達(dá)71.7%。對各類青霉素、多數(shù)頭孢菌素和其他-內(nèi)酰胺類均耐藥，同時(shí)對四環(huán)素類，氨基糖苷類、紅霉素類及林可霉素類等也都耐藥。但對萬古霉素、替考拉寧全部敏感，是治療MRSA/MRCNS感染最有效的藥物。新上市的氨基糖苷類-阿貝卡星(Arbekacin)也有相當(dāng)?shù)目咕钚?有效率達(dá)76.9%)可以選用。利福平(26%耐藥)、磷霉素(22%耐藥)及喹諾酮(環(huán)丙17%耐藥)也較敏感，但單獨(dú)應(yīng)用易發(fā)生耐藥性。近來發(fā)現(xiàn)少數(shù)MRSA/MRSE對萬古中度耐藥(VISA)，人工合成新藥“利奈唑胺Linezolid”, 600mg 2次

18、/d口服，對VISA有效。 第15頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三 mec基因結(jié)構(gòu)及染色體定位示意圖 第16頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP/PISP)感染國內(nèi)對青霉素耐藥肺炎鏈球菌大概在20%以上。其耐藥機(jī)制為青霉素結(jié)合蛋白(PBP)發(fā)生改變，導(dǎo)致PBP與抗生素的親和力下降所致，低親和力的PBP是由變異的pbp基因編碼。耐藥菌株（PRSP）中至少有3種PBP與青霉素親和力下降，即PBP1a、PBP2b和PBP2x。臨床上高耐藥株(MIC1ug/ml)極為少見，主要為青霉素低度耐藥株(PISP)。 PISP對紅霉素、克

19、林霉素、SMZ/TMP、第1、 2代頭孢菌素均較差，阿齊、克拉霉素耐藥率也很高(74.2%), 因而可選用大劑量青霉素、阿莫西林/克拉維酸或第3代頭孢菌素。左氟沙星敏感率在99.1%可以選用，新開發(fā)的鏈陽性菌素類(Streptogramins)如奎奴普丁/達(dá)福普丁(Quinupristin/Dolfopristin) 即Synercid, 對PISP、PRSP均有良好效果，對MRSA也有相當(dāng)療效。 第17頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三肺炎克雷白菌感染己成醫(yī)院感染的重要致病菌，其所致的原發(fā)性肺炎病死率在37%50%。近來該菌易產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的TEM及SHV中突變出來的超廣

20、譜-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum-lactamases, ESBLs)，即TEM-3至TEM-90中約60多種變異酶及SHV-2至SHV-28中的變異酶；尚有OXA-10至OXA-31中的變異酶，近來又發(fā)現(xiàn)CTX-M1-17型。TEM/SHV型ESBLs來源于母體酶TEM-1和SHV-1，其氨基酸序列發(fā)現(xiàn)在活性部位通常僅存在13處的差異。ESBL產(chǎn)生菌存活時(shí)間較長，可借人類活動在同一醫(yī)院或不同醫(yī)院傳播，甚至造成更遠(yuǎn)距離傳播。ESBLs屬分子分類法為A類和功能分類法為2be(2b)組，可被酶抑制劑所抑制，據(jù)報(bào)告院內(nèi)ICU有20%肺炎克雷伯菌產(chǎn)生此酶。使多種-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭霉

21、素及氨曲南均失效。青霉素類敏感性較差，多選用三代頭孢菌素。碳青霉烯類如亞胺培南、美羅培南及帕尼培南等有較好的效果，其他與酶抑制劑復(fù)合的他唑西林、舒普深等也有一定的抗菌作用。第18頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三銅綠假單胞菌感染是醫(yī)院感染最主要的條件致病菌，尤其在機(jī)體免疫功能低下的病人中，可引起一系列嚴(yán)重的化膿性感染。通常半合成新青霉素(哌拉西林、阿洛西林、美洛西林)、 第三、四代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹羅)、碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南)、單環(huán)類(氨曲南)及氟喹諾酮類(氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)等對銅綠假單胞菌感染都有較好的療效。第19頁，

22、共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三銅綠假單胞菌感染的耐藥性近年來在第三代頭孢菌素及單環(huán)類治療的誘導(dǎo)下，耐藥性有明顯上升耐藥機(jī)制有：外膜通透性低下、外膜蛋白D2的缺失及外膜存在主動外排系統(tǒng)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，如ESBLs、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶及碳青霉烯酶及氨基糖苷類鈍化酶等靶位的改變，如改變二氫葉酸合成酶，使該酶與磺胺藥結(jié)合力下降；改變PBP的結(jié)構(gòu)，使其與-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力下降及DNA旋轉(zhuǎn)酶中g(shù)yrA基因突變，或型拓?fù)洚悩?gòu)酶伴parC基因突變，使其對喹諾酮類耐藥細(xì)菌生物被膜（biofilm）的形成第20頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三銅綠假單胞菌外膜存

23、在著獨(dú)特的藥物主動外排系統(tǒng)，此系統(tǒng)由三部分組成：外膜通道蛋白，如OprM、OprJ、OprN等，具有孔蛋白的作用，形成門通道，使藥物排出菌體外；內(nèi)膜蛋白，如MexB、MexD、MexF等為主要的主動外排蛋白；連結(jié)蛋白或輔助蛋白，如MexA、MexC、MexE等，能連接內(nèi)、外膜蛋白，使藥物直接泵出到菌體外。銅綠假單胞菌至少存在MexAB-OprM、MexCD-OprJ、MexEF-OprN三類主動外排系統(tǒng)，其中MexAB-OprM在本菌多重耐藥中起著最為重要的作用 第21頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三銅綠假單胞菌3種主動外排泵的比較 外排系統(tǒng) 突變的遺 過量表達(dá) 在多重

24、耐藥 抗生素的特異性 傳學(xué)命名 的蛋白 中表達(dá)方式 MexAB-OprM nalB OprM 最重要，野生有 四環(huán)素、氯霉素、喹諾酮 組成性表達(dá) 內(nèi)酰胺類（碳青霉烯 類除外）、酶抑制劑、 TMP、SMZ、大環(huán)內(nèi) 脂類、利福霉素、夫西 地酸MexCD-OprJ nfxB OprJ 誘導(dǎo)后表達(dá) 四環(huán)素、氯霉素、喹諾 酮類、第四代頭孢菌素 TMP、大環(huán)內(nèi)酯類 x Mex EF-OprN nfxC OprN 誘導(dǎo)后表達(dá) 氯霉素、TMP、喹諾酮類、碳青霉烯類 （OprD表達(dá)下降）第22頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三銅綠假單胞菌感染治療的小結(jié)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的銅綠假單胞菌的對第三代、

25、第四代頭孢菌素及單環(huán)類抗生素-氨曲南耐藥，但對內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭霉素類和碳青霉烯類抗生素敏感。產(chǎn)AmpC酶的銅綠假單胞菌對多數(shù)內(nèi)酰胺類抗生素、頭霉素類耐藥，克拉維酸、舒巴坦及三唑巴坦等-內(nèi)酰胺酶抑制劑也不能抑制AmpC酶的活性，因而復(fù)合制劑也不宜應(yīng)用于治療產(chǎn)AmpC酶耐藥株感染。第四代頭孢菌素、碳青霉烯類是治療高產(chǎn)AmpC酶突變株感染最有效藥物，其次哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類也可能有效。生物被膜中的綠膿桿菌必須要較大劑量的抗菌藥物才能有效。第23頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三腸球菌感染臨床上分離糞腸球菌(E.faecalis)占80%90%, 屎腸球菌

26、(E.faecium)占5%10%。近年來該菌引起感染呈上升趨勢。糞腸球菌易附著于心瓣膜上而發(fā)生心內(nèi)膜炎，其病死率及復(fù)發(fā)率較高，難以治愈。 腸球菌感染一般以青霉素G及氨芐西林為首選，近來發(fā)現(xiàn)對二者耐藥率已達(dá)到50%以上，因而臨床常選用糖肽類如萬古霉素或去甲萬古霉素、替考拉寧最為有效。第四代頭孢菌素如頭孢匹羅及亞胺培南的抗菌活性也較強(qiáng)。近來發(fā)現(xiàn)對糖肽類抗生素產(chǎn)生耐藥(VRE)的菌株感染，尤其屎腸球菌（6%）。其耐藥機(jī)制是腸球菌的細(xì)胞壁上五肽肽糖前體的羧基末端D-丙氨酰-D-丙氨酸(D-Ala-D-Ala)改變?yōu)镈-丙氨酰-D-乳酸鹽(D-Ala-D-Lac)，使萬古霉素不能與之結(jié)合，因此不能抑制

27、VRE的細(xì)胞壁合成。腸球菌對糖肽類獲得性耐藥至少有4種表型, 即VanA、VanB、VanC和VanD(見表)。前一段時(shí)期VRE菌株以VanA表型為多，但現(xiàn)時(shí)VanB表型菌株已較以前更為常見。在美國及歐洲引起醫(yī)院內(nèi)VRE感染暴發(fā)的菌株多屬VanB表型。新藥Synercid對腸球菌抗菌活性差異較大，對屎腸球菌包括VRE大多呈敏感，而糞腸球菌多呈耐藥。 第24頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三第25頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三陰溝腸桿菌感染陰溝腸桿菌(E.cloacae)是腸桿菌屬中最常見的條件致病菌，多見于應(yīng)用過廣譜抗菌素后的病人，可引起下呼吸道

28、感染如化膿性支氣管炎、肺炎及肺膿腫等。陰溝腸桿菌敗血癥常繼發(fā)于粒細(xì)胞缺乏癥和癌癥患者，其臨床表現(xiàn)類似其他革蘭陰性桿菌敗血癥，但不同的為病死率高、發(fā)病率高、多有抗生素應(yīng)用史。也是外科手術(shù)后感染的重要致病菌，己達(dá)第四位，占心臟手術(shù)后感染的1%6%，其中25%的病人常與金葡菌感染同時(shí)存在 第26頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三陰溝腸桿菌耐藥機(jī)制本菌既存在產(chǎn)ESBLs酶，又存在產(chǎn)AmpC酶。AmpC -內(nèi)酰胺酶具有很強(qiáng)的可誘導(dǎo)性，通常情況下，AmpC酶不表達(dá)或低水平表達(dá)，但在-內(nèi)酰胺類抗生素存在時(shí)，該酶產(chǎn)量顯著上升。AmpC酶的表達(dá)受amp復(fù)合操縱子（包括4個(gè)不連鎖的基因amp

29、C、ampR、ampD和ampG組成）調(diào)控。近來發(fā)現(xiàn)一些陰溝腸桿菌染色體上控制酶高水平表達(dá)的AmpD基因發(fā)生突變，產(chǎn)生有功能缺陷的AmpD（N-乙酰葡糖胺-L-丙氨酸酰胺酶）時(shí)，由ampR基因編碼的AmpR以激活子狀態(tài)發(fā)揮作用，使陰溝腸桿菌AmpC酶活性比誘導(dǎo)前提高數(shù)百倍，甚至1000倍達(dá)到去阻遏持續(xù)高產(chǎn)水平，導(dǎo)致對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，并抵抗酶抑制劑而使復(fù)合抗生素也會出現(xiàn)失效（見圖）。據(jù)浙一醫(yī)院報(bào)道144株陰溝腸桿菌對奧格門汀、頭孢呋辛的敏感率均在25%以下，對氨曲南、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率僅在35%55%之間，而對舒普深、頭孢吡肟敏感率在60%以上，對亞胺培南的敏感

30、率高達(dá)98.61%。因此，臨床上可選用后二類抗菌藥物治療，對去阻遏持續(xù)高產(chǎn)型AmpC酶感染者只能選用頭孢吡肟或亞胺培南。第27頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三AmpC酶的表達(dá)調(diào)控示意圖 第28頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三嗜麥芽窄食單胞菌感染嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)是一種非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌，在人類及動物體內(nèi)、水、牛奶中及住院病人的呼吸道及傷口中常可分離到此菌，但主要為細(xì)菌移生而非感染致病菌。近年來隨著臨床應(yīng)用碳青霉烯類抗生素的明顯上升，使該菌在臨床上的分離率逐漸增加，己成為醫(yī)院感染的重要致病

31、菌。大多發(fā)生在免疫功能低下且伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)病或使用化療、放療及腎上腺皮質(zhì)激素等一些病人中。臨床上多見于呼吸道感染(占50%以上)，其次為泌尿道感染(占25%以上)或其他部位感染。由于該菌外膜的低滲透性，是造成多種抗菌藥物耐藥的原因之一，對亞胺培南存在著天然耐藥，其耐藥率幾乎100%。又因該菌能產(chǎn)生青霉素酶、頭孢菌素酶及含鋅離子的金屬-內(nèi)酰胺酶，不僅對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，并且對-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性差，還能水解碳青霉烯類抗生素，是當(dāng)前最為棘手的條件致病菌。據(jù)國內(nèi)報(bào)告藥敏試驗(yàn)敏感率大于60%有復(fù)方磺胺甲惡唑及替卡西林/克拉維酸(特美汀)；大于40%50%的有頭孢他啶、哌拉西林/三唑巴坦(特治星)、

32、環(huán)丙沙星及舒普深。多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)或米諾環(huán)素(美滿霉素)也有一定的敏感性。上述藥物可供臨床治療中選用。 第29頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三不動桿菌感染 主要為鮑曼不動桿菌(Acinetobacter Baumanni)感染(占78.7%)。該菌廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚的條件致病菌，也是人體呼吸道的寄居菌。在呼吸道有慢性炎癥，特別是一些慢阻肺(COPD)、呼吸道防御機(jī)能下降或支氣管癌病人中，當(dāng)該菌成為優(yōu)勢菌時(shí)就可引發(fā)嚴(yán)重的呼吸道感染。也可在住院病人中尤其在ICU造成暴發(fā)流行，如肺炎、腦膜炎及泌尿道感染等，必須引起重視。 本菌存在多重耐藥機(jī)制，對-內(nèi)酰胺

33、類抗生素主要是產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，易經(jīng)質(zhì)粒結(jié)合方式獲得耐藥性; 也可由染色體介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶; 也可由PBPs的改變及外膜蛋白通透性降低機(jī)制而導(dǎo)致耐藥。對氨基糖苷類抗生素的耐藥主要是產(chǎn)生修飾酶。據(jù)國內(nèi)報(bào)道藥敏試驗(yàn)?zāi)退幝时容^高的有頭孢噻肟(38.3%)、慶大霉素（30.9）、氨曲南（89.2）、哌拉西林（42.9）、頭孢他啶（32.8）及頭孢吡肟（26.1）；耐藥率較低的有亞胺培南（2.8）、環(huán)丙沙星（2.9）、阿米卡星（12.8）、舒普深（13.0）及左氟沙星（23.6）。臨床上治療可選用環(huán)丙沙星、阿米卡星、舒普深或亞胺培南。 第30頁，共35頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)8分，星期三嗜肺軍團(tuán)菌感染嗜肺軍團(tuán)菌（Legionella pneumophilia）感染暴發(fā)流行報(bào)道較多，但在國內(nèi)對散發(fā)軍團(tuán)菌感染重視不夠。由于該菌培養(yǎng)需在2.5%CO2孵箱中培養(yǎng)、培養(yǎng)基營養(yǎng)要求較苛刻，又因?yàn)樘抵姓＞簩妶F(tuán)菌的影響，從痰標(biāo)本中檢出比較困難，一般醫(yī)院難以作出病原學(xué)診斷，造成誤診、誤治甚至引起死亡者較多，病死率可高達(dá)40%。本菌在自然界中廣泛存在，在人工管道的