危重病人的營養(yǎng)支持

1、歡迎閱讀危重病人的營養(yǎng)支持?營養(yǎng)支持對危重病人的重要性危重病包括急性嚴重創(chuàng)傷，嚴重感染，器官急、慢性功能阻擋等，其代謝改變甚為復雜，雖有共性但個體差別甚多。總的來講，它能夠擁有創(chuàng)傷后的代謝改變，也能夠是感染引起的代謝改變；有營養(yǎng)不足的饑餓代謝改變，也有器官功能阻擋帶來的代謝改變。一個危重病人能夠是以一類代謝改變?yōu)橹?，也可能有二、三類代謝改變，這給營養(yǎng)支持帶來了困難。危重病人多呈高代謝狀態(tài)，分解代謝高于合成代謝；也能夠是低代謝率，但即即是低代謝率，分解代謝依舊高于合成代謝。危重病人中的絕大多數(shù)是高代謝，只有那些高度營養(yǎng)不良或器官功能不全的病人，機體內(nèi)儲藏的脂肪、蛋白質(zhì)已高度耗資，難再有燃料供機體

2、應(yīng)用，分解代謝低，合成代謝更低。高代謝是由于機體對外來侵襲過分急性反應(yīng)的結(jié)果。細胞因子TNF、IL-l、IL-6等引起神經(jīng)內(nèi)分泌改變，分解激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素等大量增加，出現(xiàn)了肌肉蛋白質(zhì)和脂肪分解，糖異生增加，但胰島素的效應(yīng)降低，出現(xiàn)葡萄糖耐量下降、血糖增高的現(xiàn)象，所以有大量氯的扔掉，出現(xiàn)負氮平衡，脂肪廓清加速，急性時期反應(yīng)物增加，代謝率可增加20-100或更高；營養(yǎng)底物不足，細胞代謝阻擋，進而加重器官功能的損害，出現(xiàn)器官功能不全甚至衰竭。這是危重病人出現(xiàn)多器官功能不全，最后發(fā)生衰竭的一個原因。危重病人不僅有代謝率增高，分解代謝增加，還有組織損害、生理功能受擾、免疫功能阻

3、擋等。為恢復正常狀態(tài)均需有營養(yǎng)素參加調(diào)控，所以，營養(yǎng)支持在危重病人的作用不是單純地保持機體的肉體，而是保持機體組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能，保護細胞的代謝，參加生理功能調(diào)歡迎閱讀控與組織的修復，以促進病人康復。營養(yǎng)支持是危重病人的一個重要治療措施，應(yīng)貫穿在整個的監(jiān)測治療過程中。危重病病人(APACHE10分)存在重度營養(yǎng)不良風險，需要營養(yǎng)支持。初期營養(yǎng)支擁有助于改進危重病病人的結(jié)局。一般危重病病人在入ICU后2472小時即應(yīng)開始營養(yǎng)支持。但是，危重病人的營養(yǎng)支持是一個特別復雜的問題，由于原發(fā)疾病不同樣、病程不同樣、病人的基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)不同樣、受損害的臟器不同樣、醫(yī)生關(guān)于病人營養(yǎng)支持的理念不同樣樣，不同

4、樣病人所獲取的實質(zhì)支持也就存在很大的差別。關(guān)于危重病人的營養(yǎng)問題，傳統(tǒng)的看法是基于考慮病人處于危重病狀態(tài)，機體內(nèi)各種代謝嚴重凌亂，臨床醫(yī)生希望恩賜其高熱量、高蛋白的營養(yǎng)支持來趕忙糾正這種異常狀態(tài)。但是，隨著腸外營養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用的實行，特別是在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染和手術(shù)后等高代謝狀態(tài)病人的應(yīng)用中，較高能量與營養(yǎng)底物的供給不僅未能達到預(yù)期的收效，反而增加了一些不良反應(yīng)，甚至以致致命性并發(fā)癥的發(fā)生，如高血糖、高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、淤膽與肝臟功能損害、呼吸功能損害、中心靜脈導管相關(guān)性感染以及腸源性感染等代謝凌亂和臟器功能損害。近來幾年來的研究發(fā)現(xiàn)，處于危重病狀態(tài)者，其體內(nèi)發(fā)生的高分解代謝改變是神

5、經(jīng)內(nèi)分泌激素、細胞因子與脂質(zhì)介質(zhì)共同作用的結(jié)果，其代謝凌亂的程度、應(yīng)激因素產(chǎn)生影響的程度以及個體的反應(yīng)等親近相關(guān)。這些變化其實不能夠經(jīng)過簡單地補充多量的外源性營養(yǎng)底物來逆轉(zhuǎn)。器官功能的保護與組織的修復有賴于細胞獲取合適的營養(yǎng)底物，過高的能量補給可能加劇病人的代謝凌亂和高分解代謝狀態(tài)，進而對危重病人產(chǎn)生不利的影響?；谝陨蠈εR床營養(yǎng)支持的認識，研究者們開始探望更合適的臨床營養(yǎng)支持。一、營養(yǎng)路子的選擇營養(yǎng)支持的路子歡迎閱讀營養(yǎng)支持的路子主要有腸道內(nèi)營養(yǎng)和腸道外營養(yǎng)兩大路子。大量系統(tǒng)議論和薈萃分析的結(jié)果證明，約80的危重病病人完好能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持；還有約10的病人，可接受經(jīng)腸外和腸內(nèi)混雜的營養(yǎng)支

6、持；其他約10的外科危重癥病人，由于胃腸道功能阻擋，是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證。所以，關(guān)于營養(yǎng)恩賜路子的選擇，應(yīng)該首選腸道內(nèi)營養(yǎng)，而且應(yīng)該初期就開始營養(yǎng)支持。相關(guān)臨床研究表示，初期就開始恩賜腸內(nèi)營養(yǎng)，可使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，并能縮短住院時間。但是，有回顧性檢查顯示，僅有50左右接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病病人可達到目標飼養(yǎng)量(每日25kcalkg)。系統(tǒng)議論的結(jié)論為：合并腸功能阻擋的危重病人，腸外營養(yǎng)是其綜合治療的重要組成部分。近來幾年來，關(guān)于腸外營養(yǎng)的薈萃解析指出：關(guān)于嚴重營養(yǎng)不良、高分解代謝狀態(tài)、連續(xù)幾周時間不能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，其接受靜脈營養(yǎng)的有效性尚不確定。營養(yǎng)恩賜的方式鼻胃管是一種簡單可行的

7、管飼方法，置管方便迅速，臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人相似，而且經(jīng)胃比經(jīng)十二指腸的通道更簡單建立。應(yīng)該提請臨床醫(yī)護人員注意的是：管飼時，使病人頭部抬高至3045，能夠減少吸入性肺炎的發(fā)生?？漳c內(nèi)營養(yǎng)是當前營養(yǎng)專家們介紹的營養(yǎng)方式。介紹的原因主若是：經(jīng)胃或十二指腸的營養(yǎng)支持可刺激胰腺，引起胰酶大量分泌，而經(jīng)空腸的營養(yǎng)者則無此作用。有胃、十二指腸功能阻擋的病人或擁有高風險的危重病病人，可選擇經(jīng)空腸管飼。但是，臨床操作中存在必然的困難。文件研究表示，關(guān)于胃腸道功能尚好的危重病病人，經(jīng)胃與經(jīng)空腸管飼對改進臨床結(jié)局無明顯的差別。別的，關(guān)于存在嚴重胃潴留或胃食管反流的病人；可應(yīng)用輔助胃動力藥物(普

8、瑞博思、嗎丁啉或胃復安等)，以利于改進其胃腸道動力。3L應(yīng)用后，營養(yǎng)液浸透壓的問題已經(jīng)基本糾正。預(yù)計需營養(yǎng)支持時間多于1014天歡迎閱讀的，建議采用中心靜脈置管(centralvenouscatheter，CVC)或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)。置管深度為中心靜脈導管頭部應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)。中心靜脈穿刺部位首選鎖骨下靜脈，也可選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈。二、營養(yǎng)物質(zhì)的補充能量的補充早在20世紀80年代前后，在“贊同性攝入不足或低熱量營養(yǎng)支持”的看法提出以前，有些動物試驗已經(jīng)直接或間接地提示：在營養(yǎng)支持時，營養(yǎng)(特別是能量)的供給是特別重要的。但是，若是營養(yǎng)供給得過分，特別是在疾病或危重病狀態(tài)

9、下，不僅不能夠達到預(yù)期的目的，反而可能產(chǎn)生負面影響。在疾病或危重病狀態(tài)下，對營養(yǎng)的補充量進行合適的限制可能是有益的。按過去基于經(jīng)驗估測的能量耗資恩賜危重病人的能量補充，不僅達不到營養(yǎng)支持目的，反而會加重病人的代謝負擔，引起更多的代謝凌亂。在營養(yǎng)支持治療初期，由于機體處于嚴重創(chuàng)傷和感染引誘的應(yīng)激狀態(tài)，以致神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝的凌亂，同時，機體對各種激素的反應(yīng)性發(fā)生改變，如胰島素的拮抗，機體無法有效地利用能源物質(zhì)，特別是對葡萄糖的利用。此時，即使增加胰島素的用量，機體仍可表現(xiàn)連續(xù)性高血糖狀態(tài)，造成不良的結(jié)果。提出“贊同性攝入不足”理論的Zaloga認為：“經(jīng)過長遠的進化，人類在疾病的狀態(tài)下選擇了贊同的

10、能量攝入不足。在遠沒有臨床輸液以前，疾病狀態(tài)下的厭食可能有減少細胞因子產(chǎn)生、降低組織破壞和控制疾病發(fā)展的作用?！薄斑^分的干預(yù)是不合適的。”那么，如何補充能量才是比較合適的呢?當前，世界范圍內(nèi)的營養(yǎng)專家大多同意或正在推動臨床上對重度創(chuàng)傷初期或其他危重病初期的病人應(yīng)用“贊同性攝入不足”或“低熱量腸道外營養(yǎng)”(hypocaloricparenteralnutrition)的新看法。但是，從國際上現(xiàn)有的研究資料來看，還沒有有一致的、被廣泛接受的“低熱量攝入”的標準，也無明確的范圍、限時和限歡迎閱讀度的指標。一般被臨床認同的熱量補充量為每日2025kcalkg。在危重病人中，由于糖氧化不足，葡萄糖最大氧

11、化率為每分鐘56mgkg，若是葡萄糖供給量超過每日6gkg，無疑將加重病情。糖和胰島素水平高升，血液中脂肪的氧化和除去率明顯下降，利用率明顯降低，外源性脂肪主要用于保持外周脂肪組織的儲備而非氧化供能。實質(zhì)上，北美地區(qū)對危重病人脂肪供給總熱量控制在2535。但是，國內(nèi)學者一般認為脂肪供熱的比率能夠提高到50?？傊?，當前較為公認的是：在危重病人的營養(yǎng)支持方面，傳統(tǒng)的高熱量、高蛋白的營養(yǎng)支持能引起病人的代謝凌亂和高分解代謝狀態(tài)。熱量的平衡不是重度分解代謝病人短期營養(yǎng)支持的目的。低熱量腸外營養(yǎng)或贊同性攝入不足是當前危重病人營養(yǎng)支持的趨勢。氮的補充危重癥病人蛋白質(zhì)代謝的特點是肌肉分解增加、肝臟蛋白合成增

12、加及機體總蛋白合成減少，整體表現(xiàn)負氮平衡狀態(tài)。危重癥病人營養(yǎng)支持時，供給氮的主要目的是減少肌肉的分解，為肝臟合成蛋白質(zhì)供給充分的氮源。單純增加氮的供給量其實不能夠改進氮平衡或減少純蛋白質(zhì)耗資，反而會增加能量耗資，產(chǎn)生二氧化碳，由于危重病人的負氮平衡是細胞因子和其他介質(zhì)激活釋放所致，外源性氨基酸對減少蛋白質(zhì)分解是無用的。據(jù)Ishibashi等報道，當前蛋白質(zhì)的介紹劑量為每日1220gkg，而每日1012gkg可能更理想，理想的非蛋白熱量與氮的比值應(yīng)是100：1。別的，針對外科危重病人，由于存在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)，病人多表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝亢進，以分解代謝占優(yōu)，出現(xiàn)負氮平衡。近來幾年來，文件報

13、道支鏈氨基酸(branchchainaminoacids，BCAA，包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸)可刺激胰島素的分泌，主要在肌肉內(nèi)代謝，是骨骼肌的能量本源，又是肌蛋白合成獨一的必需氨基酸，擁有促進蛋白質(zhì)的合成和控制蛋白質(zhì)分解的作用。理論上，BCAA有助歡迎閱讀于糾正危重病人的負氮平衡，又因輸注BCAA能改變它與芳香族氨基酸的比值，進而改進肝臟功能，臨床應(yīng)用較廣泛，特別是對創(chuàng)傷及肝功能不全的病人。關(guān)于病情危重和某些特別病人，使用氨基酸的種類及用量需合適調(diào)整，亦可依照病人日需氮量換算出所需氨基酸量。對急性腎功能衰竭的病人，使用以必需氨基酸和組氨酸為主的制劑進行營養(yǎng)治療，可減少病人對透析的依賴。在T

14、PN時，不僅要重視可否供給足夠的氮源，同時也要注意必需氨基酸和非必需氨基酸的比率。只有在各種氨基酸裝備較好的條件下，組織才能較好地合成蛋白質(zhì)。否則，一些未被利用的氨基酸還會加重肝、腎負擔。臨床介紹的必需氨基酸和非必需氨基酸的比值應(yīng)不小于1：15。既往重申使用BCAA注射液，主張補充4050的BCAA，有助于節(jié)氮、免疫功能的恢復和血漿氨基酸組成等方面的改進。但是，近來的大樣本多中心實驗結(jié)果表示，4050BCAA與標準配方對照無顯著優(yōu)勢。當前，營養(yǎng)專家們多主張使用平衡氨基酸。對肝功能指標輕度異常的病人，仍應(yīng)謹慎使用平衡氨基酸，只有在出現(xiàn)肝昏迷先期癥狀時，才使用BCAA。維生素的補充維生素是機體不能

15、夠合成的也許所合成的量難以滿足機體需要的、保持人體健康所必需的營養(yǎng)素，必定靠外源性供給。人體維生素的每日需要量常以mg或g計，在調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝、促進生長發(fā)育和保持生理功能等方面卻發(fā)揮重視要作用。當前，無論是水溶性，還是脂溶性維生素，醫(yī)藥市場上均有成品供給，故臨床應(yīng)用上十分方便。有憑據(jù)表示，入住ICU的病人，每日補充維生素C500mg和維生素E400U，其病死率顯著降低，但是感染發(fā)生率無明顯降低。在危重病人，需要重申的是：脂溶性維生素中，維生素A有保持腸黏膜細胞連接的作用，是保持所有上皮組織健全所必需的物質(zhì)，其對眼、呼吸道、消化道、泌尿道及生殖系統(tǒng)等的上皮影響最為顯著。上皮組織不健全，機體抵抗微生

16、物侵襲的能力降低，簡單發(fā)生感染性疾病，故應(yīng)該注意合適補充。維生素E可調(diào)治環(huán)氧化酶和脂歡迎閱讀質(zhì)氧化酶活性，加強機體免疫功能，增加IL-2的產(chǎn)生。維生素E對脂肪代謝和肌肉代謝的調(diào)治作用是與它自己的化學性質(zhì)相關(guān)的。由于維生素E對氧特別敏感，是一種強有力的抗氧化劑，能夠降低組織的氧化速度，當它與不飽和脂肪酸共存時，則可防范后者被過氧化物氧化。同樣，腸道內(nèi)或肝臟內(nèi)的維生素A亦可因維生素E的存在而減少其被氧化破壞。維生素K能夠促進肝臟合成多種凝血因子。在危重病人，特別是存在凝血功能阻擋者，特別應(yīng)該注意維生素K的補充。水溶性維生素中，維生素C擁有廣泛的生理作用，除了防治壞血病外，還可影響膠原蛋白、去甲腎上

17、腺素合成和改進中性粒細胞功能，從使用的劑量來看，有越來越大的趨勢。四氫葉酸參加體內(nèi)“一碳基團”的轉(zhuǎn)移，是一碳基團轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)的輔酶。所以，四氫葉酸在體內(nèi)嘌呤和嘧啶的合成上起重要作用。當體內(nèi)缺乏葉酸時，“一碳基團”的轉(zhuǎn)移發(fā)生阻擋，核昔酸特別是胸腺嘧啶脫氧核苷酸的合成減少，以致骨髓中幼紅細胞DNA的合成碰到影響，細胞分裂增殖的速度明顯下降。人類腸道細菌能合成葉酸，故一般不發(fā)生缺乏癥。危重病狀態(tài)時，機體吸取不良、代謝失態(tài)或組織需要過多，以及長遠使用腸道抑菌藥物或葉酸拮抗藥等情況下，則可造成葉酸缺乏，由此，或可講解危重病人貧血的發(fā)生率較高，故應(yīng)該注意合適補充。微量元素的補充微量元素是危重病病人營養(yǎng)支持的

18、重要組成部分，它們不僅是重要的代謝介質(zhì)，參與機體5070酶的組成，與機體的多種生理和代謝功能親近相關(guān)，而且廣泛參與細胞免疫、傷口愈合和抗氧化反應(yīng)的各個環(huán)節(jié)。在危重病的應(yīng)激狀態(tài)下，鋅、銅、鐵和硒等元素可出現(xiàn)缺乏或功能性缺乏。當前大多數(shù)研究顯示，在標準營養(yǎng)支持外，需額外補充鋅和硒。燒傷病人還需合適補銅。除貧血外，不支持老例補鐵。有憑據(jù)表示，補充微量元素能夠降低危重病病人的病死率，而關(guān)于感染的發(fā)生率影響不大。當前，臨床上微量元素的供給量是按正常人每日需要量供給的，這經(jīng)常不能夠滿足病人在特別時期的營養(yǎng)需要。有研究顯示：在歡迎閱讀接受老例腸外營養(yǎng)支持的病人，其鐵、鋅、硒三種微量元索的血清濃度雖連續(xù)下降，

19、但是，下降速度明顯緩慢。微量元素供給不足，對病人的傷口愈合及免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)擁有明顯影響，可以致抗氧化系統(tǒng)的失衡，進而加重病人病情。遺憾的是，關(guān)于重癥病人微量元素的需要量、生物利用度及補充后的收效當前還沒有更明確的報道。別的，營養(yǎng)專家們尚不介紹腸外補充硒。三、營養(yǎng)支持的并發(fā)癥營養(yǎng)支持治療無疑使眾多的病人受益，危重病人更是這樣。但是，隨該技術(shù)而來的并發(fā)癥也應(yīng)該引起臨床醫(yī)師們的重視。國際上，已有多個隨機比較研究和系統(tǒng)議論發(fā)現(xiàn)，關(guān)于大多數(shù)無營養(yǎng)風險的病人，使用腸外營養(yǎng)可能會以致感染和代謝并發(fā)癥的增加。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥?(1)胃腸道方面：惡心、嘔吐、腹瀉。?(2)代謝并發(fā)癥：輸入水分過多

20、、脫水、非酮性高滲性高血糖、電解質(zhì)和微量元素的異常、肝功能異常、維生素K缺乏、必需脂肪酸缺乏。?(3)感染方面的并發(fā)癥：吸人性肺炎、營養(yǎng)液被污染、滴注容器或管道被污染。?(4)精神心理方面的并發(fā)癥：病人對此不易接受，自感口渴、失去味覺或?qū)I養(yǎng)液的道感覺異常。若病情贊同應(yīng)激勵病人進行咀嚼運動、多活動，以滿足病人的心理需要。?(5)機械方面的并發(fā)癥：與胃腸內(nèi)營養(yǎng)管大小、質(zhì)量和地址相關(guān)，也與臨床醫(yī)師置管經(jīng)驗相關(guān)，詳盡包括：鼻喉部不適，鼻部腐敗、壞死，鼻中隔小膿腫；急性鼻竇炎、中耳炎、腮腺炎；喉部水腫引起聲嘶；腦外傷時插管易引起顱內(nèi)感染；由于管道壓迫、創(chuàng)傷和胃食管反流而形成食管炎、食管潰瘍平和管食管瘺

21、；長期置鼻胃管后有時管道在胃內(nèi)扭轉(zhuǎn)，不易拔出；胃、空腸造瘺有時引起造瘺口管道周圍溢出胃腸液；置管失敗、移位、擁塞。歡迎閱讀以上并發(fā)癥的預(yù)防在于加強護理、監(jiān)測，提高臨床管理水平，提前發(fā)現(xiàn)并提前辦理。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥?(1)導管并發(fā)癥：中心靜脈置管并發(fā)癥(置管失敗、移位、擁塞、機械性損害、氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等)、中心靜脈導管留置階段并發(fā)癥(氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導管栓塞、乳糜胸等)。?(2)感染并發(fā)癥：導管敗血癥、營養(yǎng)液污染、腸源性敗血癥。?(3)代謝并發(fā)癥：氨基酸代謝異常、高血氨(肝功能不全)、某些氨基酸成分不足(半胱氨酸、?；撬?、谷氨酰胺等缺乏)、代謝性骨病、無機鹽

22、類代謝阻擋、微量元素缺乏、維生素缺乏、腸功能阻擋。?(4)高氯性代謝性酸中毒(腎功能不全)：糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克；脂代謝異常：必需脂肪酸缺乏和高脂血癥。?(5)肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥：肝脂肪變性、肝臟毒性反應(yīng)、膽汁淤積性肝炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石。并發(fā)癥監(jiān)測?(1)體溫：注意營養(yǎng)支持過程中體溫的變化，以及時發(fā)現(xiàn)感染性并發(fā)癥。?(2)血、尿老例：危重病人營養(yǎng)支持時期，可每日最少檢查1次。?(3)血糖監(jiān)測：應(yīng)激狀態(tài)下，機體糖代謝常處于不牢固狀態(tài)。嚴重感染、創(chuàng)傷、MODS以及既往糖代謝異常的危重病人特別明顯。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，并及時調(diào)整葡萄糖供給及胰島素使用。?(4)血清電解質(zhì)：危重病病人簡單出現(xiàn)電解質(zhì)凌亂，應(yīng)注意電解質(zhì)的檢測。肝、腎功能：一般情況要求每周測定12次。?(6)血脂測定：可每12周測定一次。輸注脂肪乳劑的過程中，應(yīng)監(jiān)測血脂情況，即每日在脂肪乳劑輸注完后6小時取血標本，以議論輸注的脂肪乳劑可否被利用。肝功能阻擋、低白蛋白血癥及膽紅素代謝異常等情況下，應(yīng)特別注意監(jiān)測血脂。歡迎閱讀?(7)血漿浸透壓：當思疑有高滲情況時，應(yīng)作測定。?(8)尿電解質(zhì)檢查：留取24小時尿液，主要測定尿液中鉀、鈉的含量，依照病情變化，可每日1次。?(9)膽囊B超：檢查膽囊容積、膽汁稠度、膽泥形成等，