CT和MRI技術規(guī)范-乳腺MRI檢查技術

1、藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域藥海無涯學無止境專注醫(yī)學領域乳腺MRI檢查技術乳腺MRI在高危人群中乳腺癌篩查包括致密性乳腺中乳腺癌的檢出、良惡性病變鑒別、乳腺癌患者術前評估、隱匿性乳腺癌（伴腋下淋巴結轉移）的診斷、乳腺癌新輔助化療療效監(jiān)測等方面具有重要價值。乳腺MRI能檢出乳腺X線攝影、超聲及體檢等手段無法檢出的小乳腺癌和早期乳腺癌。其不足之處在于檢查時間較長、需要注射對比劑、對鈣化的顯示不如乳腺x線攝影、費用較高等。乳腺動態(tài)增強MRI檢查在推測微血管密度及對比劑滲透速度方面具有潛在作用，能較客觀地反映乳腺腫瘤血供，評估整個乳腺組織的形態(tài)學和血液動力學特點，有助于乳腺良、惡性腫瘤的診斷。圖像后處

2、理技術，如減影、動態(tài)曲線繪制、三維立體重組等均有助于病灶的檢出、定位和定性診斷。ADC值對鑒別乳腺良、惡性腫瘤有重要作用。MRI灌注成像在評價病灶血供及血管生成方面具有一定價值。乳腺MRS是在體、無創(chuàng)地分析體內生化、代謝信息的技術，乳腺癌的膽堿峰顯著增高，診斷特異度較高，但敏感度和穩(wěn)定性還有待提高。隨著乳腺MRI的廣泛普及，規(guī)范乳腺MRI檢查及報告愈發(fā)重要。因此，2003年美國放射學院乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breastimagingreportinganddatasystem，BIRADS)第4版中增加了乳腺MRI內容，并不斷更新。一、乳腺MRI應用指征.乳房囊性增生病變、囊腫、乳腺小腺瘤、

3、乳腺癌、乳腺假體等。.評價乳腺x線攝影或超聲上的可疑異常，為鑒別診斷提供有價值的信息及發(fā)現(xiàn)隱性乳腺癌。判斷已知惡性病變的累及范圍。.乳腺癌的分期及評估乳腺癌新輔助化療療效。.尋找腋淋巴結轉移患者的原發(fā)病灶。6有可疑臨床或其他腫瘤復發(fā)的影像征象。.評估植人假體患者的假體和檢出乳腺癌。.評估腫塊切除術后切緣陽性患者的殘留病灶。.高危人群乳腺癌篩查。.新近診斷的乳腺癌患者對側乳腺的篩查。.引導乳腺病灶活檢。二、乳腺癌高危(易感)人群的定義美國癌癥協(xié)會對乳腺癌高危（易感）人群進行如下定義：（I）BRCA基因突變，乳腺癌患病率高達60%80%,卵巢癌患病率達40%。40歲為高峰發(fā)病年齡，需從30歲開始普

4、查。BRCAl突變人群對放射線更敏感。（2）美國癌癥協(xié)會指南推薦，乳腺癌MRI普查適用于有生之年患乳腺癌的危險眭高達20%25%及以上的人群，包括胸部接受放射治療者（如Hodgkin病患者）。三、乳腺MRI檢查基本技術（一）磁場和線圈乳腺MRI必須采用專門的乳腺相控陣線圈。推薦采用高場強（1.5T及以上）MRI機并行采集技術，可以實現(xiàn)雙乳同時成像。（二）掃描序列和參數(shù)由于設備的硬件和軟件條件不同，尚無進行乳腺MRI檢查的標準序列。但是在制定掃描序列時，需要滿足下列基本要求。.檢查體位及掃描范圍：患者取俯臥位，雙乳自然下垂，掃描范圍包括雙側乳腺及腋窩區(qū)。因橫斷面能進行雙側乳腺同時成像，為基本體位

5、。矢狀面有利于Cooper韌帶、乳腺導管走行、腋窩淋巴結等的顯示。因此，至少需2個體位，可取長補短且更準確定位病變，尤其是矢狀面和橫斷面相結合。.掃描序列：至少包括：（1）高空間分辨率快速抑脂T1WI動態(tài)序列：乳腺動態(tài)掃描序列包括平掃及注射含釓對比劑后至少3次掃描，掃描延遲時間以810min為宜。（2）T2WI序列：通常為矢狀面掃描，有助于囊腫、導管擴張及含黏液的纖維腺瘤和黏液腺癌的顯示。（3）DWI序列：b值的選擇有一定的原則，但是設備不同難以統(tǒng)一。通常同時進行低b值和高b值掃描，b=O作為低b值，bZ500s/ram2為高b值。采用較高b值（如b=l000s/mm2）時，圖像質量（空間分辨

6、率、信噪比等）明顯下降，但此時獲得圖像受血流灌注影響較小，能較好地反映水分子的布朗運動真實狀況；采用較低b值時，圖像受血流等因素影響較大，但是信噪比、空間分辨率及對比度較b值高時為佳。3分辨率：為了進行病變的形態(tài)學評估，需要獲得高空間分辨率圖像，避免部分容積效應。掃描層厚應W3.0mm,層面內的空間分辨率應1.5加。為了評估動態(tài)增強特性，單次掃描時間應W2min。4增強掃描和對比劑：除了只進行假體植人物的評價外，乳腺MRI檢查（包括有假體，但需評價乳腺中是否存在病變時）均需要進行增強掃描。靜脈團注對比劑0102mmol/kg，在增強后的前5min內至少連續(xù)采集3次，并注意保持掃描參數(shù)的一致性，

7、以便在圖像工作站上獲得病變的時間一信號強度曲線（timesignalintensitycurve,TIC）。5脂肪抑制：增強掃描時為了獲得脂肪和乳腺背景組織更好的對比，通常采用T：WI脂肪抑制序列。既可以在掃描時采用脂肪抑制技術降低脂肪信號,也可以掃描后采用減影技術消除脂肪信號。（三）圖像后處理及分析ADC值：掃描結束后，在專用工作站上使用后處理軟件測量病灶的ADC值。具體方法：在DWI圖像上，手動尋找病灶最大層面，取病灶信號均勻處作為ROI,測量病灶的ADC值。I3個像素。值得注意的是，若腫塊較大，由于腫瘤的異質性，其內ADC值不盡相同，需以較低者為判斷標準，操作時應多選ROI區(qū)域測定，可以

8、參照動態(tài)增強的圖像。信號強化率($18門81enhancementratio,E)：E=(SicSI)/SIX100%,其中SI、Sic分別為增強前、后的信號強度值。E1、E2、E3E7,分別表示增強后每個期相采集相對應的信號強化率，其數(shù)據(jù)是由在工作站通過對TIC進行取點自動獲得。選擇強化約3min的信號強化率作為早期強化率。早期顯著強化是診斷惡性病變的主要征象之一。TIC：掃描結束后，在工作站上使用軟件繪制病灶的TIC。具體方法：在動態(tài)增強圖像上，手動尋找病灶最大層面，選擇病灶強化最顯著的區(qū)域為ROI。ROI應小于病灶強化范圍，并避開出血、壞死區(qū)，選擇ROI時可將病灶放大，以便選擇實質性顯著

9、強化區(qū)域。圖像可行偽彩色編碼，根據(jù)強化程度產(chǎn)生偽彩圖像，一般而言，強化最顯著的部分呈現(xiàn)紅色。將TIC分為3型：(1)I型：流入型，在觀察時間內信號強度持續(xù)上升，90以上幾率是良性病變；(2)II型：平臺型，早期快速增強，50%70%幾率為惡性病變；(3)III型：流出型，早期快速明顯強化，達到峰值后信號迅速降低，90%以上幾率為惡性病變。4圖像減影和三維重組：使用工作站上的軟件將增強后的圖像（通常采用增強第3回合的圖像）減去增強前的圖像，獲得減影后的圖像，然后進行三維重組。由于無明顯強化結構的影像均被減去，便可獲得顯示富血供病灶的三維空間圖像及周圍血管影像，提高了顯示病灶的對比度。也可直接進行

10、三維重組，由于病灶及血管顯著強化，一般均能得到很好顯示。在圖像呈現(xiàn)方面，可選擇不同角度旋轉以展現(xiàn)最佳效果，亦可采用偽彩色顯示。5注意事項：在病例分析中，需密切結合病史，同時認真分析圖像中病灶形態(tài)學特征，輔以血液動力學曲線，做出判斷。另外，MRI敏感度高，在圖像上找到1處病灶時，需繼續(xù)尋找下個病灶；當患者一側病灶已明確，需仔細觀察對側是否存在病灶，這樣才能提高多灶性、多中心性病灶的檢出。希望在條件允許的情況下，我國大型綜合性醫(yī)療機構或有關?？漆t(yī)院能開展MRI引導下乳腺病灶的活檢，這樣才能把MRI在乳腺疾病檢出和診斷方面的優(yōu)勢真正凸現(xiàn)出來。四、MRI引導下穿刺定位及活檢部分病灶只能在MRI上顯示，

11、而其他手段無法顯示，若病灶為可疑惡性時，需行MRI引導下病灶定位和活檢。MRI引導下穿刺定位及活檢能明顯提高早期乳腺癌的檢出率，改善患者預后。完整的乳腺MRI檢查還應包括能進行MRI引導下乳腺可疑惡性病變的定位及放置鉤絲，以引導外科醫(yī)師進行手術。MRI引導下穿刺定位及活檢成功率達93%100%，病灶手術后診斷為癌者達31%73%。但是，檢查時間長、費用高。所使用定位、活檢裝置及器材均為非磁性，切記不能將磁性金屬及其他具有磁性的器具帶到MR掃描機房，否則將造成設備受損、人員受傷等嚴重后果。相關人員必須嚴格掌握應用指征和安全知識。1.適應證：一般適用于只在MRI上顯示，且BIRADS分類為4類以上

12、的病灶。2操作過程：(1)將單側乳腺置于專用乳腺線圈內。(2)壓迫乳腺至合適的程度，僅允許對乳腺進行適度擠壓，過強的擠壓會影響病變的強化，并改變乳腺的正常解剖結構。(3)采集圖像以確保壓迫格柵上的方格及定位標志均在成像范圍內，確保乳腺的位置合適。(4)注射對比劑后，再次掃描獲得病灶圖像。(5)通過腫塊對應的壓格柵上的方格，采用碘酒等消毒皮膚，并進行局部麻醉，若為活檢而不僅僅進行定位后放置定位鉤絲，則通常還需在皮膚表面切口。(6)如使用穿刺活檢軟件，會提示穿刺針從哪個方格進入；如無軟件，可將1顆維生素E膠囊放置于對應病變或緊鄰的方格，然后行增強掃描，依靠病變與維生素E膠囊的關系可以比較準確找到病

13、變位置。(7)通過穿刺針導向裝置確定進針深度后，再進行掃描觀察是否需要調整。(8)根據(jù)病變位置放置定位導絲。若為活檢，即可行發(fā)射活檢槍(針)，進行病灶旋切等活檢。一般取標本10余條。取材及放置定位標記后，再次行MRI掃描，以確認定位標記位于活檢區(qū)內。(9)活檢標本常規(guī)固定，并送病理科進行檢查。3.注意事項：（1）掃描時患者處于俯臥位，應用乳腺表面線圈來減少序列采集過程中患者的呼吸運動偽影。（2）MRI檢查盡可能在月經(jīng)周期的714d進行。（3）在靜脈注入釓對比劑的前后采集圖像，經(jīng)過減影處理能夠很好地顯示增強區(qū)域。乳腺MRI敏感度高，但特異性中等，部分良、惡性病變表現(xiàn)存在重疊，包括纖維囊性改變、纖維腺瘤、乳腺炎、放射狀瘢痕、原位小葉癌和不典型增生等。另外，由于所處的月經(jīng)周期階段不同，正常的乳腺組織也可出現(xiàn)強化。（4）MRI定位下活檢推薦在1.5T及以上的MRI設備引導下進行，采樣設備的安置和樣本的回收都必須位于MRI機房外。0.20.5T低場強的開放式MRI設備對于影像診斷效果較差，利用此設備在整個過程中，可實時監(jiān)測穿刺針的進入和放置，并減少偽影的形成。（5）MRI定位下活檢采用的是同軸技術，相應的穿刺針均