心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇講座

1、關(guān)于心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇講座第1頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三2講者簡介王小闖 醫(yī)學(xué)博士 教授 主任醫(yī)師西安交大二院 急診科 副主任西安市重癥醫(yī)學(xué)分會主任委員西安市急診醫(yī)學(xué)分會副主任委員陜西省急診醫(yī)學(xué)分會常委陜西省院前急救分會常委陜西省健康教育促進(jìn)協(xié)會理事陜西省醫(yī)療事故鑒定委員會委員美國AHA/ACC BLS/ACLS PROVIDER中國災(zāi)害防御協(xié)會救援醫(yī)學(xué)會全國理事研究方向 心肺復(fù)蘇、危重癥、中毒 第2頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三3心肺復(fù)蘇的相關(guān)概念心肺復(fù)蘇術(shù)的發(fā)展史基本生命支持高級生命支持綜合的復(fù)蘇后治療相關(guān)問題的探討觀看視頻內(nèi)容提要

2、第3頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三4 心臟驟停-心肺復(fù)蘇生存鏈心臟驟停是指心臟突然停跳，心電圖表現(xiàn)為：VF /VT PEA Asystole心肺復(fù)蘇是指是針對心跳、呼吸停止所采取的急救技術(shù)和方法生存鏈?zhǔn)侵感姆螐?fù)蘇的五個緊密相連的急救環(huán)節(jié)相關(guān)概念第4頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三5中國外國朝代時間記載作者時間技術(shù)人物或出處東漢145-208金匱要略張仲景前1300-100人工呼吸圣經(jīng) Elijah華佗神方1543間隙正壓通氣Vesalius晉代284-364肘后方葛洪1771口對口人工呼吸 Tossach隋代610諸病源候論巢元方1874抬

3、頜暢通氣道 Heiberg 唐代581-682千金要方孫思邈1880經(jīng)喉氣管插管Macewen明代1627醒世恒言馮夢龍 1878CPR/動物Boehm清代 1673急救危癥簡便驗方胡其重 1892CPR/人Maass清代1801救急備用經(jīng)驗匯方葉廷薦1900CPR/開胸Igelsrud清代1803急救廣生集程鵬程 1956-1960 現(xiàn)代CPR技術(shù)確立心肺復(fù)蘇發(fā)展史第5頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三6現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)核心環(huán)節(jié)的形成：胸外按壓：60年 William B. Kouwenhoven人工呼吸：58年 Peter Safar電除顫： 56年 Paul M.

4、 Zoll 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展與完善第6頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三7指南的制定與更新1966年第一屆CPR會議1973年第二屆CPR國家會議1979年第三屆CPR國家會議1983年第一屆兒科復(fù)蘇會議1985年第四屆國家CPR和ECC會議1992年第五屆國家CPR和ECC會議2000年第一屆國際CPR和ECC會議2005年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南2010年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展與完善第7頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三8 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的基石-基本生命支持人工呼吸胸外按壓電除顫Zoll BLS包括立即識別心臟驟停

5、并啟動急救系統(tǒng)，盡早胸外按壓人工呼吸并強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，針對室顫迅速除顫第8頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三92010年心肺復(fù)蘇及心血管急救指南成人基本生命支持第9頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三10成人基本生命支持識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)盡早胸外按壓人工呼吸并強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇針對室顫迅速除顫成人基本生命支持第10頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三11識別心臟驟停沒有反應(yīng)： 呼之不應(yīng)，搖之不動沒有呼吸：呼吸停止或呈嘆息樣抽泣樣呼吸 （通過判斷）成人基本生命支持第11頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48

6、分，星期三12啟動急救系統(tǒng)單人 先呼救后急救 例外：兒童、窒息、溺水雙人及多人 一人呼救 其他人急救呼救時注意 地點 人數(shù) 帶除顫儀 留聯(lián)系方式 確認(rèn)對方清楚無誤后掛電話 不同場合 不同急救系統(tǒng) 成人基本生命支持第12頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三13胸外按壓部位 雙乳頭連線的中點深度 5cm以上頻率 100bpm以上（100-120bpm）按壓與放松 1:1按壓與呼吸 成人 30:2 兒童 單人30:2 雙人15:2成人基本生命支持第13頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三14胸外按壓姿勢頻率：100次/分以上深度：5cm以上位置：雙乳頭連線

7、中點成人基本生命支持第14頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三15 人工呼吸要開放氣道用仰頭抬頦法開放氣道，清理可見異物或分泌物口對人工呼吸潮氣量500-600ml吹起1秒，呼氣1秒成人基本生命支持第15頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三16人工呼吸每次吹1秒鐘，500-600ml氣或6-8ml/kg或產(chǎn)生可見的胸廓起伏口對口人工呼吸口對口鼻人工呼吸成人基本生命支持第16頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三17胸外按壓與人工呼吸的配合同步指的是按壓與呼吸交替進(jìn)行30：25組或2分鐘為一個周期終止操作： 自主循環(huán)與呼吸恢復(fù) 有人

8、來接替 至少30分鐘成人基本生命支持第17頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三18 心肺復(fù)蘇質(zhì)量要高按壓頻率要在100次/分以上按壓深度要在5cm以上每次按壓后要讓胸廓彈回來盡量減少按壓的中斷不要過度通氣成人基本生命支持第18頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三19兒童異物阻塞的急救成人基本生命支持第19頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三20成人異物阻塞的急救成人基本生命支持第20頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三21 除顫先除顫還是先CPR除顫能量： 單相電一次360J 雙相方波120J，雙相截斷指數(shù)

9、波150-200J 或者根據(jù)廠家的建議除顫后先作五組CPR再檢查循環(huán)及呼吸兒童除顫首次是2J/kg，再次除顫4J/kg（單雙相電均如此） 成人基本生命支持第21頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三22 早期除顫的重要性每延遲1分鐘，成功率下降7% -10% 成人基本生命支持第22頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三23室顫與時間重要性室顫發(fā)作5分鐘內(nèi)除顫容易室顫發(fā)作5分鐘后除顫困難成人基本生命支持第23頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三24除顫、CPR、時間室顫 5 分鐘CPR 3 分鐘CPR 5 分鐘成人基本生命支持第24頁

10、，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三25除顫、CPR、時間響應(yīng)時間 5分鐘:首先做CPR (3 分鐘) : 22 % (14 /40)首先進(jìn)行除顫: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95成人基本生命支持第25頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三26 有關(guān)除顫的結(jié)論要求院內(nèi)初次除顫3分鐘內(nèi)完成再次除顫要在完成2分鐘CPR以后進(jìn)行盡量縮短末次按壓與除顫的時間間隔除顫完成后立即CPR2分鐘再除顫除顫成功的標(biāo)志是室顫消失5秒鐘以上不主

11、張盲目除顫不主張胸前叩擊復(fù)律成人基本生命支持第26頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三27兒童基本生命支持嬰兒： 1歲兒童：1歲至青春期按壓深度：嬰兒4cm 兒童5cm有循環(huán)：呼吸20次/分心率60bpm 要按壓第27頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三28嬰兒的胸外按壓與簡易呼吸器呼吸兒童基本生命支持第28頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三29新生兒基本生命支持第29頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三30 基本生命支持是關(guān)鍵但還不夠心臟驟停5分鐘內(nèi)給予及時BLS，ROSC恢復(fù)率45-79%院內(nèi)心臟驟停

12、的存活率10%左右，院外不足1%原因？ 1.心跳、呼吸停止的時間過長 2.長時間的低組織灌注，缺血及缺血再灌注損傷 3.ROSC后心律失常、低血壓 4.ROSC后內(nèi)環(huán)境的紊亂：高熱、高血糖、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 5.ROSC后臟器功能損傷：昏迷、腎、肝損傷、ARDS、復(fù)蘇后綜合癥 6）引起心臟驟停的病因尚未糾正 高級生命支持第30頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三31 高級心血管生命支持的主要內(nèi)容治療心臟驟停 立即識別和啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)、早期CPR、快速電除顫 藥物治療以進(jìn)一步提高ROSC 高級氣道管理和生理參數(shù)監(jiān)測預(yù)防心臟驟停 ACLS措施包括氣道管理通氣支持 治療緩

13、慢型心律失常和快速型心律失常綜合的心臟驟停后治療高級生命支持第31頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三32高級心血管生命支持的核心技術(shù)高質(zhì)量的CPR呼吸管理與氧療液體通路與藥物治療穩(wěn)定血流動力狀態(tài)與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定高級生命支持第32頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三33高質(zhì)量的CPR對操作者的要求盡量減少胸外按壓的中斷按壓的頻率要在100-120BPM按壓的深度5cm按壓后要讓胸廓完全彈回來避免過度通氣 呼吸時產(chǎn)生最小的胸廓起伏 每分鐘呼吸頻率 80%CPP 20mmHgDBP 25mmHgPETco2 20 mm HgSaO2 35 mm Hg高質(zhì)量的

14、CPR是高級生命支持的基礎(chǔ)高級生命支持第33頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三34 人工氣道人工氣道的種類 1）球囊面罩（簡易呼吸器） 2）聲門上氣道包括 喉罩（LMA）、 食管-氣管導(dǎo)管（Combitube，聯(lián)合導(dǎo)管） 喉管(Laryngeal Tube或 King LT) 3）氣管插管高級生命支持第34頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三35喉管喉罩喉罩氣管插管球囊面罩球囊面罩高級生命支持第35頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三36 氣管插管1、氣管插管的優(yōu)點 1）保證氣道專用 2）可以吸除氣道內(nèi)分泌物 3）可以輸入高濃

15、度的氧氣 4）可作為一些藥物的備用給藥途徑 5）便于調(diào)節(jié)潮氣量和使用氣囊保護(hù)防止誤吸。2、氣管插管的缺點 延長胸外按壓停止的時間，導(dǎo)管誤插或移位導(dǎo)致災(zāi)難性后果3、和球囊面罩通氣相比不提高ROSC，但便于氣道管理高級生命支持第36頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三37建立人工氣道時如何減少胸外按壓的中斷盡量減少按壓中斷的次數(shù)和時間，中斷時間不超過10秒放置聲門上氣道時不要中斷插管前不要中斷插管中須看清聲帶時，中斷10 秒以下。氣管導(dǎo)管通過聲帶后，立即繼續(xù)按壓。如果首次插管不成功，應(yīng)早考慮聲門上氣道或更換操作者高級生命支持第37頁，共65頁，2022年，5月20日，18點4

16、8分，星期三38 如何早期發(fā)現(xiàn)和處理插管誤插及插管移位高級生命支持第38頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三39 合理的氧療與通氣氧療ROSC前， FiO2 100%可能有益，但詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足臨床上經(jīng)驗性應(yīng)用的目的是SaO2達(dá)到最大化ROSC后用盡可能低的FiO2達(dá)到SaO2不低于94%長時間吸入高濃度氧氣會引起氧中毒及肺損傷高級生命支持第39頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三40 過度通氣不僅沒用必要而且有害過度通氣沒有必要 CA最初幾分鐘，組織主要是缺血，血液氧還 夠用幾分鐘 心肺復(fù)蘇時，肺循環(huán)的血流較正常時低過度通氣有害 過度通氣胸內(nèi)壓升高

17、，回心血量減少 過度通氣，腦血流減少腦損害加重 過度通氣產(chǎn)生的呼吸性堿中毒不利于組織氧利用高級生命支持第40頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三41 如何做到合理的通氣？ROSC前，未建立人工氣道時，30:2；建立人工氣道后：8-10次/分ROSC后，建立人工氣道后呼吸：10-12次/分每次潮氣量500-600ml，產(chǎn)生最小可見的胸廓起伏，避免過度通氣對于CA前已經(jīng)存在缺氧或窒息者，最初的通氣也非常重要最初幾分鐘通氣時，簡易呼吸器優(yōu)于氣管插管，幾分鐘后氣管插管更優(yōu)高級生命支持第41頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三42建立液體通路靜脈途徑 選上肢外

18、周靜脈，注射后推注20ml液體 建立外周靜脈不應(yīng)中斷CPR 經(jīng)氣管途徑 適用于已經(jīng)插管，靜脈通路難于建立者 用量是經(jīng)靜脈給藥劑量的22.5倍 用510ml注射用水或生理鹽水稀釋后注入 碳酸氫鈉不能氣管內(nèi)給藥經(jīng)骨髓途徑 適用于無法建立靜脈者 復(fù)蘇藥物均可經(jīng)骨髓腔給藥包括血及血漿 中心靜脈通路 只在特殊情況下使用高級生命支持第42頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三43復(fù)蘇時的藥物應(yīng)用促進(jìn)自主循環(huán)恢復(fù) 腎上腺素、血管加壓素糾正低血壓休克 去甲腎上腺素、血管加壓素、多巴胺、腎上腺素糾正緩慢性心律失常 阿托品、多巴胺、腎上腺素糾正快速心律失常的 胺碘酮、利多卡因、硫酸鎂糾正酸中毒

19、的 碳酸氫鈉高級生命支持第43頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三44 促進(jìn)自主循環(huán)恢復(fù)的藥物腎上腺素(epinephrine)主要作用是激動受體，提高復(fù)蘇過程中心臟和腦的灌注壓-腎上腺素能興奮增加心肌做功，減少心內(nèi)膜下心肌的灌注靜脈或骨髓腔內(nèi)注射：l mg/3-5min氣管內(nèi)給藥：2-2.5mg/3-5min ，加生理鹽水5-10ml高劑量腎上腺素增加ROSC，搶救成功率不增加高劑量可用于-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過量高劑量也可在有血流動力學(xué)監(jiān)測如DBP或CPP指導(dǎo)下應(yīng)用高級生命支持第44頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三45 促進(jìn)自主循環(huán)恢復(fù)的

20、藥物血管加壓素（vasopressin） 血管加壓素與腎上腺素合用能提高ROSC 血管加壓素可以與第一劑或第二劑腎上腺素合用 血管加壓素的劑量是40IU 血管加壓素有較長的半衰期，不重復(fù)給藥高級生命支持第45頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三46 促進(jìn)自主循環(huán)恢復(fù)的藥物阿托品(atropine) 只用于機(jī)磷中毒等引起的CA對無脈性心電活動（PEA）/心搏停止無治療價值可用于ROSC后緩慢性心律失常0.5-1mg/3-5min，總量不超過3mg高級生命支持第46頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三47關(guān)于碳酸氫鈉常規(guī)應(yīng)用不合理 碳酸氫鈉通過降低全身血

21、管阻力降低CPP 引起細(xì)胞外堿中毒，血紅蛋白氧離曲線左移，抑制氧釋放 產(chǎn)生高鈉血癥，引起高滲血癥 產(chǎn)生過多的CO2，擴(kuò)散入心肌和腦細(xì)胞，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒 抑制兒茶酚胺的活性。下面情況可以用 CA前存在代謝性酸中毒 高鉀血癥 三環(huán)類抗抑郁藥過量 長時間心肺復(fù)蘇的患者 用法和用量起始劑量為1mEq/kg，再次應(yīng)用參考血氣分析 高級生命支持第47頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三48生理參數(shù)的監(jiān)測有利于達(dá)到高質(zhì)量的CPR難以實現(xiàn)ROSCPETCO2 10mmHg冠脈灌注壓（CPP） 15mmHg動脈舒張壓（DBP） 20mmHg中心靜脈血氧飽和度（ScvO2 ） 80%CPP

22、 20mmHgDBP 25mmHgPETco2 20 mm HgScvO2 35%高級生命支持第48頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三49 糾正低血壓液體復(fù)蘇 30-60min給靜脈注射1-2L生理鹽水兒茶酚胺類藥物 去甲腎上腺素0.1-0.5mcg/kg/min 多巴胺5-10mcg/kg/min 腎上腺素0.1-0.5mcg/kg/min 多巴酚丁胺5-10mcg/kg/min高級生命支持第49頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三50低血壓液體復(fù)蘇用晶體還是膠體?高級生命支持應(yīng)用膠體或晶體對ICU患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時，90天病死率一樣 膠體組需要

23、腎替代的幾率更高第50頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三51低血壓液體復(fù)蘇用晶體還是膠體?高級生命支持 膠體復(fù)蘇增加嚴(yán)重膿毒癥患者90天的病死率 需要腎替代治療的比例更高第51頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三52血管活性藥用多巴胺還是去甲腎上腺素？高級生命支持在休克的治療中多巴胺和去甲腎上腺素對病死率的影響 是一樣的但是多巴胺的副作用更多第52頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三53血管活性藥用多巴胺還是去甲腎上腺素？高級生命支持在膿毒癥休克的治療中和去甲腎上腺素相比較 多巴胺死亡率更高，副作用更大第53頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三54血管活性藥物一覽表高級生命支持第54頁，共65頁，2022年，5月20日，18點48分，星期三55 抗心律失常藥物治療胺碘酮(amidarone)能提高入院存活率能提高VF/VT對電除顫的反應(yīng)用于CPR、電除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF/VT初始劑量為300mg或5mg/kg靜脈注射，無