心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇講座

1、關(guān)于心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇講座第1頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三2講者簡(jiǎn)介王小闖 醫(yī)學(xué)博士 教授 主任醫(yī)師西安交大二院 急診科 副主任西安市重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員西安市急診醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員陜西省急診醫(yī)學(xué)分會(huì)常委陜西省院前急救分會(huì)常委陜西省健康教育促進(jìn)協(xié)會(huì)理事陜西省醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)委員美國(guó)AHA/ACC BLS/ACLS PROVIDER中國(guó)災(zāi)害防御協(xié)會(huì)救援醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)理事研究方向 心肺復(fù)蘇、危重癥、中毒 第2頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三3心肺復(fù)蘇的相關(guān)概念心肺復(fù)蘇術(shù)的發(fā)展史基本生命支持高級(jí)生命支持綜合的復(fù)蘇后治療相關(guān)問(wèn)題的探討觀看視頻內(nèi)容提要

2、第3頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三4 心臟驟停-心肺復(fù)蘇生存鏈心臟驟停是指心臟突然停跳，心電圖表現(xiàn)為：VF /VT PEA Asystole心肺復(fù)蘇是指是針對(duì)心跳、呼吸停止所采取的急救技術(shù)和方法生存鏈?zhǔn)侵感姆螐?fù)蘇的五個(gè)緊密相連的急救環(huán)節(jié)相關(guān)概念第4頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三5中國(guó)外國(guó)朝代時(shí)間記載作者時(shí)間技術(shù)人物或出處東漢145-208金匱要略張仲景前1300-100人工呼吸圣經(jīng) Elijah華佗神方1543間隙正壓通氣Vesalius晉代284-364肘后方葛洪1771口對(duì)口人工呼吸 Tossach隋代610諸病源候論巢元方1874抬

3、頜暢通氣道 Heiberg 唐代581-682千金要方孫思邈1880經(jīng)喉氣管插管Macewen明代1627醒世恒言馮夢(mèng)龍 1878CPR/動(dòng)物Boehm清代 1673急救危癥簡(jiǎn)便驗(yàn)方胡其重 1892CPR/人Maass清代1801救急備用經(jīng)驗(yàn)匯方葉廷薦1900CPR/開(kāi)胸Igelsrud清代1803急救廣生集程鵬程 1956-1960 現(xiàn)代CPR技術(shù)確立心肺復(fù)蘇發(fā)展史第5頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三6現(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)核心環(huán)節(jié)的形成：胸外按壓：60年 William B. Kouwenhoven人工呼吸：58年 Peter Safar電除顫： 56年 Paul M.

4、 Zoll 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展與完善第6頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三7指南的制定與更新1966年第一屆CPR會(huì)議1973年第二屆CPR國(guó)家會(huì)議1979年第三屆CPR國(guó)家會(huì)議1983年第一屆兒科復(fù)蘇會(huì)議1985年第四屆國(guó)家CPR和ECC會(huì)議1992年第五屆國(guó)家CPR和ECC會(huì)議2000年第一屆國(guó)際CPR和ECC會(huì)議2005年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南2010年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南現(xiàn)代心肺復(fù)蘇發(fā)展與完善第7頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三8 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的基石-基本生命支持人工呼吸胸外按壓電除顫Zoll BLS包括立即識(shí)別心臟驟停

5、并啟動(dòng)急救系統(tǒng)，盡早胸外按壓人工呼吸并強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，針對(duì)室顫迅速除顫第8頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三92010年心肺復(fù)蘇及心血管急救指南成人基本生命支持第9頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三10成人基本生命支持識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)盡早胸外按壓人工呼吸并強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇針對(duì)室顫迅速除顫成人基本生命支持第10頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三11識(shí)別心臟驟停沒(méi)有反應(yīng)： 呼之不應(yīng)，搖之不動(dòng)沒(méi)有呼吸：呼吸停止或呈嘆息樣抽泣樣呼吸 （通過(guò)判斷）成人基本生命支持第11頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48

6、分，星期三12啟動(dòng)急救系統(tǒng)單人 先呼救后急救 例外：兒童、窒息、溺水雙人及多人 一人呼救 其他人急救呼救時(shí)注意 地點(diǎn) 人數(shù) 帶除顫儀 留聯(lián)系方式 確認(rèn)對(duì)方清楚無(wú)誤后掛電話(huà) 不同場(chǎng)合 不同急救系統(tǒng) 成人基本生命支持第12頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三13胸外按壓部位 雙乳頭連線(xiàn)的中點(diǎn)深度 5cm以上頻率 100bpm以上（100-120bpm）按壓與放松 1:1按壓與呼吸 成人 30:2 兒童 單人30:2 雙人15:2成人基本生命支持第13頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三14胸外按壓姿勢(shì)頻率：100次/分以上深度：5cm以上位置：雙乳頭連線(xiàn)

7、中點(diǎn)成人基本生命支持第14頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三15 人工呼吸要開(kāi)放氣道用仰頭抬頦法開(kāi)放氣道，清理可見(jiàn)異物或分泌物口對(duì)人工呼吸潮氣量500-600ml吹起1秒，呼氣1秒成人基本生命支持第15頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三16人工呼吸每次吹1秒鐘，500-600ml氣或6-8ml/kg或產(chǎn)生可見(jiàn)的胸廓起伏口對(duì)口人工呼吸口對(duì)口鼻人工呼吸成人基本生命支持第16頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三17胸外按壓與人工呼吸的配合同步指的是按壓與呼吸交替進(jìn)行30：25組或2分鐘為一個(gè)周期終止操作： 自主循環(huán)與呼吸恢復(fù) 有人

8、來(lái)接替 至少30分鐘成人基本生命支持第17頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三18 心肺復(fù)蘇質(zhì)量要高按壓頻率要在100次/分以上按壓深度要在5cm以上每次按壓后要讓胸廓彈回來(lái)盡量減少按壓的中斷不要過(guò)度通氣成人基本生命支持第18頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三19兒童異物阻塞的急救成人基本生命支持第19頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三20成人異物阻塞的急救成人基本生命支持第20頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三21 除顫先除顫還是先CPR除顫能量： 單相電一次360J 雙相方波120J，雙相截?cái)嘀笖?shù)

9、波150-200J 或者根據(jù)廠家的建議除顫后先作五組CPR再檢查循環(huán)及呼吸兒童除顫首次是2J/kg，再次除顫4J/kg（單雙相電均如此） 成人基本生命支持第21頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三22 早期除顫的重要性每延遲1分鐘，成功率下降7% -10% 成人基本生命支持第22頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三23室顫與時(shí)間重要性室顫發(fā)作5分鐘內(nèi)除顫容易室顫發(fā)作5分鐘后除顫困難成人基本生命支持第23頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三24除顫、CPR、時(shí)間室顫 5 分鐘CPR 3 分鐘CPR 5 分鐘成人基本生命支持第24頁(yè)

10、，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三25除顫、CPR、時(shí)間響應(yīng)時(shí)間 5分鐘:首先做CPR (3 分鐘) : 22 % (14 /40)首先進(jìn)行除顫: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95成人基本生命支持第25頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三26 有關(guān)除顫的結(jié)論要求院內(nèi)初次除顫3分鐘內(nèi)完成再次除顫要在完成2分鐘CPR以后進(jìn)行盡量縮短末次按壓與除顫的時(shí)間間隔除顫完成后立即CPR2分鐘再除顫除顫成功的標(biāo)志是室顫消失5秒鐘以上不主

11、張盲目除顫不主張胸前叩擊復(fù)律成人基本生命支持第26頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三27兒童基本生命支持嬰兒： 1歲兒童：1歲至青春期按壓深度：嬰兒4cm 兒童5cm有循環(huán)：呼吸20次/分心率60bpm 要按壓第27頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三28嬰兒的胸外按壓與簡(jiǎn)易呼吸器呼吸兒童基本生命支持第28頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三29新生兒基本生命支持第29頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三30 基本生命支持是關(guān)鍵但還不夠心臟驟停5分鐘內(nèi)給予及時(shí)BLS，ROSC恢復(fù)率45-79%院內(nèi)心臟驟停

12、的存活率10%左右，院外不足1%原因？ 1.心跳、呼吸停止的時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 2.長(zhǎng)時(shí)間的低組織灌注，缺血及缺血再灌注損傷 3.ROSC后心律失常、低血壓 4.ROSC后內(nèi)環(huán)境的紊亂：高熱、高血糖、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 5.ROSC后臟器功能損傷：昏迷、腎、肝損傷、ARDS、復(fù)蘇后綜合癥 6）引起心臟驟停的病因尚未糾正 高級(jí)生命支持第30頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三31 高級(jí)心血管生命支持的主要內(nèi)容治療心臟驟停 立即識(shí)別和啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)、早期CPR、快速電除顫 藥物治療以進(jìn)一步提高ROSC 高級(jí)氣道管理和生理參數(shù)監(jiān)測(cè)預(yù)防心臟驟停 ACLS措施包括氣道管理通氣支持 治療緩

13、慢型心律失常和快速型心律失常綜合的心臟驟停后治療高級(jí)生命支持第31頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三32高級(jí)心血管生命支持的核心技術(shù)高質(zhì)量的CPR呼吸管理與氧療液體通路與藥物治療穩(wěn)定血流動(dòng)力狀態(tài)與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定高級(jí)生命支持第32頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三33高質(zhì)量的CPR對(duì)操作者的要求盡量減少胸外按壓的中斷按壓的頻率要在100-120BPM按壓的深度5cm按壓后要讓胸廓完全彈回來(lái)避免過(guò)度通氣 呼吸時(shí)產(chǎn)生最小的胸廓起伏 每分鐘呼吸頻率 80%CPP 20mmHgDBP 25mmHgPETco2 20 mm HgSaO2 35 mm Hg高質(zhì)量的

14、CPR是高級(jí)生命支持的基礎(chǔ)高級(jí)生命支持第33頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三34 人工氣道人工氣道的種類(lèi) 1）球囊面罩（簡(jiǎn)易呼吸器） 2）聲門(mén)上氣道包括 喉罩（LMA）、 食管-氣管導(dǎo)管（Combitube，聯(lián)合導(dǎo)管） 喉管(Laryngeal Tube或 King LT) 3）氣管插管高級(jí)生命支持第34頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三35喉管喉罩喉罩氣管插管球囊面罩球囊面罩高級(jí)生命支持第35頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三36 氣管插管1、氣管插管的優(yōu)點(diǎn) 1）保證氣道專(zhuān)用 2）可以吸除氣道內(nèi)分泌物 3）可以輸入高濃

15、度的氧氣 4）可作為一些藥物的備用給藥途徑 5）便于調(diào)節(jié)潮氣量和使用氣囊保護(hù)防止誤吸。2、氣管插管的缺點(diǎn) 延長(zhǎng)胸外按壓停止的時(shí)間，導(dǎo)管誤插或移位導(dǎo)致災(zāi)難性后果3、和球囊面罩通氣相比不提高ROSC，但便于氣道管理高級(jí)生命支持第36頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三37建立人工氣道時(shí)如何減少胸外按壓的中斷盡量減少按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間，中斷時(shí)間不超過(guò)10秒放置聲門(mén)上氣道時(shí)不要中斷插管前不要中斷插管中須看清聲帶時(shí)，中斷10 秒以下。氣管導(dǎo)管通過(guò)聲帶后，立即繼續(xù)按壓。如果首次插管不成功，應(yīng)早考慮聲門(mén)上氣道或更換操作者高級(jí)生命支持第37頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)4

16、8分，星期三38 如何早期發(fā)現(xiàn)和處理插管誤插及插管移位高級(jí)生命支持第38頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三39 合理的氧療與通氣氧療ROSC前， FiO2 100%可能有益，但詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足臨床上經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的目的是SaO2達(dá)到最大化ROSC后用盡可能低的FiO2達(dá)到SaO2不低于94%長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣會(huì)引起氧中毒及肺損傷高級(jí)生命支持第39頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三40 過(guò)度通氣不僅沒(méi)用必要而且有害過(guò)度通氣沒(méi)有必要 CA最初幾分鐘，組織主要是缺血，血液氧還 夠用幾分鐘 心肺復(fù)蘇時(shí)，肺循環(huán)的血流較正常時(shí)低過(guò)度通氣有害 過(guò)度通氣胸內(nèi)壓升高

17、，回心血量減少 過(guò)度通氣，腦血流減少腦損害加重 過(guò)度通氣產(chǎn)生的呼吸性堿中毒不利于組織氧利用高級(jí)生命支持第40頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三41 如何做到合理的通氣？ROSC前，未建立人工氣道時(shí)，30:2；建立人工氣道后：8-10次/分ROSC后，建立人工氣道后呼吸：10-12次/分每次潮氣量500-600ml，產(chǎn)生最小可見(jiàn)的胸廓起伏，避免過(guò)度通氣對(duì)于CA前已經(jīng)存在缺氧或窒息者，最初的通氣也非常重要最初幾分鐘通氣時(shí)，簡(jiǎn)易呼吸器優(yōu)于氣管插管，幾分鐘后氣管插管更優(yōu)高級(jí)生命支持第41頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三42建立液體通路靜脈途徑 選上肢外

18、周靜脈，注射后推注20ml液體 建立外周靜脈不應(yīng)中斷CPR 經(jīng)氣管途徑 適用于已經(jīng)插管，靜脈通路難于建立者 用量是經(jīng)靜脈給藥劑量的22.5倍 用510ml注射用水或生理鹽水稀釋后注入 碳酸氫鈉不能氣管內(nèi)給藥經(jīng)骨髓途徑 適用于無(wú)法建立靜脈者 復(fù)蘇藥物均可經(jīng)骨髓腔給藥包括血及血漿 中心靜脈通路 只在特殊情況下使用高級(jí)生命支持第42頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三43復(fù)蘇時(shí)的藥物應(yīng)用促進(jìn)自主循環(huán)恢復(fù) 腎上腺素、血管加壓素糾正低血壓休克 去甲腎上腺素、血管加壓素、多巴胺、腎上腺素糾正緩慢性心律失常 阿托品、多巴胺、腎上腺素糾正快速心律失常的 胺碘酮、利多卡因、硫酸鎂糾正酸中毒

19、的 碳酸氫鈉高級(jí)生命支持第43頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三44 促進(jìn)自主循環(huán)恢復(fù)的藥物腎上腺素(epinephrine)主要作用是激動(dòng)受體，提高復(fù)蘇過(guò)程中心臟和腦的灌注壓-腎上腺素能興奮增加心肌做功，減少心內(nèi)膜下心肌的灌注靜脈或骨髓腔內(nèi)注射：l mg/3-5min氣管內(nèi)給藥：2-2.5mg/3-5min ，加生理鹽水5-10ml高劑量腎上腺素增加ROSC，搶救成功率不增加高劑量可用于-受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑過(guò)量高劑量也可在有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)如DBP或CPP指導(dǎo)下應(yīng)用高級(jí)生命支持第44頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三45 促進(jìn)自主循環(huán)恢復(fù)的

20、藥物血管加壓素（vasopressin） 血管加壓素與腎上腺素合用能提高ROSC 血管加壓素可以與第一劑或第二劑腎上腺素合用 血管加壓素的劑量是40IU 血管加壓素有較長(zhǎng)的半衰期，不重復(fù)給藥高級(jí)生命支持第45頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三46 促進(jìn)自主循環(huán)恢復(fù)的藥物阿托品(atropine) 只用于機(jī)磷中毒等引起的CA對(duì)無(wú)脈性心電活動(dòng)（PEA）/心搏停止無(wú)治療價(jià)值可用于ROSC后緩慢性心律失常0.5-1mg/3-5min，總量不超過(guò)3mg高級(jí)生命支持第46頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三47關(guān)于碳酸氫鈉常規(guī)應(yīng)用不合理 碳酸氫鈉通過(guò)降低全身血

21、管阻力降低CPP 引起細(xì)胞外堿中毒，血紅蛋白氧離曲線(xiàn)左移，抑制氧釋放 產(chǎn)生高鈉血癥，引起高滲血癥 產(chǎn)生過(guò)多的CO2，擴(kuò)散入心肌和腦細(xì)胞，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒 抑制兒茶酚胺的活性。下面情況可以用 CA前存在代謝性酸中毒 高鉀血癥 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥過(guò)量 長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇的患者 用法和用量起始劑量為1mEq/kg，再次應(yīng)用參考血?dú)夥治?高級(jí)生命支持第47頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三48生理參數(shù)的監(jiān)測(cè)有利于達(dá)到高質(zhì)量的CPR難以實(shí)現(xiàn)ROSCPETCO2 10mmHg冠脈灌注壓（CPP） 15mmHg動(dòng)脈舒張壓（DBP） 20mmHg中心靜脈血氧飽和度（ScvO2 ） 80%CPP

22、 20mmHgDBP 25mmHgPETco2 20 mm HgScvO2 35%高級(jí)生命支持第48頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三49 糾正低血壓液體復(fù)蘇 30-60min給靜脈注射1-2L生理鹽水兒茶酚胺類(lèi)藥物 去甲腎上腺素0.1-0.5mcg/kg/min 多巴胺5-10mcg/kg/min 腎上腺素0.1-0.5mcg/kg/min 多巴酚丁胺5-10mcg/kg/min高級(jí)生命支持第49頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三50低血壓液體復(fù)蘇用晶體還是膠體?高級(jí)生命支持應(yīng)用膠體或晶體對(duì)ICU患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，90天病死率一樣 膠體組需要

23、腎替代的幾率更高第50頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三51低血壓液體復(fù)蘇用晶體還是膠體?高級(jí)生命支持 膠體復(fù)蘇增加嚴(yán)重膿毒癥患者90天的病死率 需要腎替代治療的比例更高第51頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三52血管活性藥用多巴胺還是去甲腎上腺素？高級(jí)生命支持在休克的治療中多巴胺和去甲腎上腺素對(duì)病死率的影響 是一樣的但是多巴胺的副作用更多第52頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三53血管活性藥用多巴胺還是去甲腎上腺素？高級(jí)生命支持在膿毒癥休克的治療中和去甲腎上腺素相比較 多巴胺死亡率更高，副作用更大第53頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三54血管活性藥物一覽表高級(jí)生命支持第54頁(yè)，共65頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)48分，星期三55 抗心律失常藥物治療胺碘酮(amidarone)能提高入院存活率能提高VF/VT對(duì)電除顫的反應(yīng)用于CPR、電除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF/VT初始劑量為300mg或5mg/kg靜脈注射，無(wú)