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文檔簡介

1、CRRT-的應(yīng)用與護(hù)理 內(nèi)容提要1. 簡介2. CRRT 與ICU3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理CRRTCRRT =ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT 連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration 腎替代治療RRTCRRT的功能CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等 使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害CRRT病理生理指征體液過負(fù)荷保持水平衡代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)嚴(yán)重的酸堿失衡嚴(yán)重的電解

2、質(zhì)紊亂嚴(yán)重的組織器官水腫炎癥反應(yīng)中毒急性高熱適應(yīng)癥一般認(rèn)為針對腎臟或其功能治療非腎臟疾病未來發(fā)展趨勢-預(yù)防性使用CRRT在主要癥狀如ARF、ARDS、SIRS或MODS出現(xiàn)前,提早開始CVVH,控制炎癥介質(zhì)或細(xì)胞因子的產(chǎn)生,防止嚴(yán)重癥狀的發(fā)生,提高病人存活率,縮短病人住院時(shí)間等在歐洲-已被廣泛認(rèn)同制定-規(guī)程 內(nèi)容提要1. 簡介2. CRRT 與ICU3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理CRRT與ICU在歐美的重癥護(hù)理醫(yī)學(xué) Intensive Care Medicine里,治療重癥病人急性腎衰竭在亞洲其它地區(qū)如香港、臺(tái)灣、星加坡、日本和澳大利等,CRRT在ICU里的使用也已經(jīng)超過15年中國1983年

3、腎科90年代CRRT 開始在ICU應(yīng)用CRRT 常用治療方式SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationUltrafiltration超濾緩慢連續(xù)超濾(SCUF) 主要以對流的方式清除溶質(zhì),不補(bǔ)充置換液,也不補(bǔ)充透析液,對溶質(zhì)清除

4、不理想,不能保持肌酐在可以接受的水平,有時(shí)需要加用透析治療。用于水腫、頑固性心衰、肝移植血液轉(zhuǎn)流、創(chuàng)傷等。HemoDialysis 血液透析連續(xù)性靜靜脈血液透析(CVVHD) 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主要依賴于彌散和少量對流。當(dāng)透析液流量為15ml/min(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài),從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機(jī)制清除。當(dāng)透析液流量增加至50ml/min左右時(shí),溶質(zhì)的清除可進(jìn)一步提高,超過此值清除率不再增加。 HemoDiaFiltration血液透析濾過 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF) 綜合了CVVHD和CVVH的原理及作用,增大小分子和中大分子物質(zhì)的清除率,溶質(zhì)清除率增

5、加40 后稀釋置換液速度緩慢 需要使用抗凝劑超濾液中溶質(zhì)的濃度為血漿的濃度ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA 內(nèi)容提要1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理臨時(shí)血管通路模式動(dòng)脈-靜脈:利用動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)。缺點(diǎn):效率低(平均動(dòng)脈壓8-12kpa,流量50-120ml/min)并發(fā)癥多:血栓,感染,血腫,肢體遠(yuǎn)端缺血。臨時(shí)血管通路模式靜脈-靜脈:利用血泵驅(qū)動(dòng)循環(huán)優(yōu)點(diǎn):效率高,并發(fā)癥相對少Characteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle Ansaug

6、ffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip Catheter Insertion (right/left) long-term access patien

7、t comfort easy to insert good blood flow conditions kinking infections股靜脈 鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈 easy to insert stenosiskinking導(dǎo)管性能再循環(huán)率與血流量、置管位置、置管深度有關(guān)血流量大再循環(huán)率高股靜脈管比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高將雙腔動(dòng)靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率CRRT抗凝要求與標(biāo)準(zhǔn):盡量減輕血濾器和血路對凝血系統(tǒng)的激活效應(yīng);長期保持濾器與體外血路的開放功能;最低的出血風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生率抗凝監(jiān)測臨床監(jiān)測臨床觀察:濾器、靜脈壺有無凝血、血栓壓力監(jiān)測:TMP 、動(dòng)脈壓、靜脈壓出血傾向危險(xiǎn)度分級危險(xiǎn)度

8、出血傾向極高?;顒?dòng)性出血者高危活動(dòng)性出血停止時(shí)間3天;或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間3天者中?;顒?dòng)性出血停止時(shí)間37天;手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間7天;或手術(shù)、創(chuàng)傷后時(shí)間7天者抗凝技術(shù)與方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;無肝素抗凝法;前列環(huán)素抗凝法;局部枸櫞酸鹽抗凝法;CRRT的護(hù)理管理Adapted from ANNA, “Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy”CRRT前準(zhǔn)備了解患者:患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全,需綜合評估,個(gè)體化護(hù)理心:泵功能、容量肺:呼吸、氧合神經(jīng):神志、意

9、識(shí),原有疾病胃腸道:飲食、排便腎臟:原有功能、有無尿量皮膚:局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒(緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望)護(hù)士需要明確的事項(xiàng)稀釋法配套選擇時(shí)置換液:品種或配方CRRT模式抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求預(yù)充液置換液透析液抗凝劑CHOOSE THERAPY 選擇治療方式請直接按壓所需的治療模式鍵SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP34AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治療方式比較Replacement(pre or post dilution)Acc

10、essReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate管道連接可靠、安全再循環(huán)率靜脈回流方向設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問題血流速起始100120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋 不限制后稀釋 超濾率(置換液+超濾)/血流速30%避免血液過于濃縮交換率:透析量與血流速的關(guān)系抗凝劑配制走速低于5ml/h平衡應(yīng)考慮所有出入量壓力監(jiān)測索引ACCESSRETURNFILTERTMP PEFFLUENT監(jiān)控部位病人動(dòng)脈血液通路病人

11、靜脈血液通路透析器(血液側(cè))透析器(透析液側(cè))透析器(血液側(cè))透析器(透析液側(cè))正常值(mmHg)-50 -15050 150100 250 50 -150報(bào)警上限-250350500600250病人動(dòng)脈血液通路阻塞 -10病人靜脈血液通路阻塞 350病人靜脈針脫落 350 100血液凝固(clotted) 450250血液凝固(膜孔阻塞) 450血液濾過的液體平衡 1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總出量 正平衡:1h總?cè)肓?h總出量 負(fù)平衡:1h總?cè)肓?h總出量 零平衡:1h總?cè)肓?1h總出量正平衡血管內(nèi)容量不足零平衡容量狀態(tài)穩(wěn)定,清除毒物或炎癥介質(zhì)負(fù)平衡血管內(nèi)容量過多,改善液體負(fù)荷第三間隙

12、水腫,予膠體液體平衡的計(jì)算1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總出量總?cè)肓快o脈補(bǔ)液量胃腸入量沖洗管路的NS量總出量尿量大便量引流液(滲液)透析液置換液濾出液超濾液透析液液體平衡調(diào)節(jié)主要根據(jù)上小時(shí)的出量結(jié)合病情決定和計(jì)算該小時(shí)的平衡可調(diào)靜脈補(bǔ)液 (晶體50ml 、膠體100ml)胃腸入量(100ml)沖洗管路的NS(250ml)估計(jì)尿量(50ml)大便量(0ml)引流液(10ml)Fluid Removed(? 60)參數(shù)調(diào)整平衡設(shè)置平衡調(diào)整可以調(diào)整的參數(shù)血流速置換液速度透析液速度Fluid removed 設(shè)置平衡上小時(shí)總平衡-100ml濾出液1950ml置換液1500ml血泵轉(zhuǎn)速150ml/mi

13、nFluid Removed 450ml其他輸液100ml沖洗250ml本小時(shí)平衡要求:-150ml如何設(shè)置?方法 調(diào)整 觀察濾出液2000ml置換液1500ml其他輸液50mlFluid Removed500ml沖洗200ml全自動(dòng)設(shè)置負(fù)平衡半自動(dòng)根據(jù)出量調(diào)整入量中途調(diào)整平衡2.原設(shè)置平衡:-200ml/h15分鐘后醫(yī)囑:本小時(shí)需負(fù)平衡350ml如何改變設(shè)置?方法后45分鐘超濾 速度400ml/h200+(350-200)/45*60=400濾出液增加200ml/h (350-200)/45*60輸液減少200ml/h沖洗液減少200ml/h(置換液減少200ml/h)速 度總 量 內(nèi)容提要

14、1. 簡介2. CRRT 與ICU 3. 臨床應(yīng)用4.CRRT護(hù)理管理護(hù)理管理常見并發(fā)癥護(hù)理及記錄常見并發(fā)癥及護(hù)理低血壓出血傾向內(nèi)環(huán)境紊亂感染低溫關(guān)注細(xì)節(jié),及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓原因:與引血有關(guān):常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR 煩躁打哈欠無意識(shí)運(yùn)動(dòng)上述癥狀擴(kuò)容后緩解處理:減慢脫水速度、補(bǔ)液、升壓藥出血傾向局部:穿刺點(diǎn)、皮膚、粘膜全身:消化道:胃液:OB 陽性、咖啡色、血性,大便:OB 陽性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng):神志意識(shí)的改變處理:抗凝劑減量或停用內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)血糖:升高電解質(zhì):低、高,變化過大滲透壓:變化過大血?dú)猓核釅A處理:修改配方及CRRT方案感染導(dǎo)管相關(guān)預(yù)防置管操作:無菌面(屏障)、熟練導(dǎo)管留管期間護(hù)理全身感染低溫血液體外循環(huán)有關(guān)保暖暖風(fēng)被電熱毯管路加熱 內(nèi)容提要1. 簡

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