護(hù)理文書培訓(xùn)課件

1、山西省“護(hù)理文書書寫規(guī)范”新變化 護(hù)理文書質(zhì)控組2011.1.11 護(hù)理文書書寫規(guī)范病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 長期醫(yī)囑單姓名 性別 年齡 科別 病室 床號 住院病歷號開始停止日期時間 醫(yī)囑醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時間醫(yī)師簽名護(hù)士簽名3.1515：00內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)王 劉.疾病護(hù)理常規(guī) .3.15.15:00二級護(hù)理禁飲食.王 .劉日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)891011121314手術(shù)后日數(shù)姓名X性別 女年齡48病室110 科別 普外床號 2入院日期：2010.03.26病歷號：136688新增加內(nèi)容楣欄 ：姓名、性別、年齡

2、、科別、病室、床號、 入院日期、住院病歷號（或病案號）內(nèi)容體溫單第X頁一般項目欄記錄的示范體溫單日期2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)住院日期每頁第一日及跨年度第一日填寫年-月-日跨月的第1日需填寫月-日第1頁一般項目欄記錄的示范體溫單日期2010-12-30312011-01-0102030405住院日數(shù)14151617181920手術(shù)后日數(shù)第x頁住院日數(shù)跨年度第一日填寫年-月-日住院日數(shù)每頁第一日填寫年-月-日手術(shù)后日數(shù) 自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。日期

3、2010-03-26272829303104-01住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù) 1 2 1/3 2/4姓名X性別 女年齡48病室110 科別 普外床號 2入院日期：2010.03.26病歷號：136688新增加內(nèi)容與日期、住院日數(shù)筆色一致例：1/3/5指的是第三次手術(shù)后第一天，第二次手術(shù)后第三天，第一次手術(shù)后第5天4042之間記錄的示范手術(shù)指的是離開病室去手術(shù)的時間1234體溫測量數(shù)量 （1）一般病人（住院日數(shù)3日）：每日測一次體溫； 測量時間為每日下午3時 （2)體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測 量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí) 行 （3）手術(shù)患者術(shù)前1天及術(shù)后3天測

4、量生命體征4次體溫單呼 吸體溫單使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)時間欄內(nèi)以 表示。R記錄頻次新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測一次并記錄若為下肢血壓應(yīng)標(biāo)注血 壓記錄方式收縮壓/舒張壓如：130/80體溫單特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄小便(1)記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。(2)不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)：尿量，8h:60;(3)尿失禁和留置尿管用“*”表示。出入量：(1)記錄24小時出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。(2)不足24小時者按實(shí)際時數(shù)記錄。記錄方式：小時數(shù)：入量;小時數(shù)：出量， 如：入量 18h：2500； 出量 18h：1500。大便失禁或人工肛門 “*”身高（c

5、m) 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。藥物過敏： 有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。體溫單空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，記錄皮膚情況、管路情況、活動能力等。體溫單長期醫(yī)囑單 1、楣欄患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號（或病案號）。長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單 出院或死亡時應(yīng)在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間，并用紅筆在長期醫(yī)囑下劃一橫線。 紅色橫線劃在原醫(yī)囑下方，無需空格醫(yī)囑單危重護(hù)理記錄單的書寫總結(jié)時以實(shí)入量為準(zhǔn)，未輸完的液體寫在小結(jié)或總結(jié)實(shí)際入量之后以（XXXml）”表示。例:2500(150)危重護(hù)理記錄單的書寫如患者于當(dāng)日11時出院或死亡，則以紅筆雙線進(jìn)行4小時的出入量總結(jié)管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等 管路正常 “” 管路出現(xiàn)異常： “” 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。20100804-5.doc危重護(hù)理記錄單的書寫強(qiáng) 調(diào)體溫、脈搏、呼吸繪制： 體溫不升 ：體溫描記欄35以下寫“T不升” 病人臨時外出檢查等2小時內(nèi)，一律補(bǔ)測 體溫單 物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連。（下次體溫與物理降溫前的體溫相連） 體溫單備注：指的是物理降溫要有降溫標(biāo)識，藥物降溫不用降溫標(biāo)識。每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽