臨床免疫檢驗的質(zhì)量控制概述

1、臨床免疫檢驗的質(zhì)量控制第一節(jié)概概述為保證病病人臨床床診療或或臨床實實驗研究究的有效效性，臨臨床實驗驗室采取取一系列列有效的的措施證證明其測測定數(shù)據(jù)據(jù)能夠達(dá)達(dá)到所確確定的質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，這就就是質(zhì)量量保證的的內(nèi)容。質(zhì)量保證證(QualityAssurance,QA)為一產(chǎn)品品或服務(wù)務(wù)滿足特特定質(zhì)量量要求提提供充分分可信性所必要的的有計劃的的和系統(tǒng)統(tǒng)的措施施。室內(nèi)質(zhì)量量控制（InternalQuality Control,IQC)由實驗室工工作人員員，采取一一定的方方法和步步驟，連連續(xù)評價價本實驗驗室工作作的可靠靠性程度度。一、與質(zhì)質(zhì)量保證證相關(guān)的的定義室間質(zhì)量量評價（ExternalQuality

2、 Assessment, EQA） 為客客觀比較較一實驗驗室的測測定結(jié)果果與靶值值的差異異，由外單位機(jī)機(jī)構(gòu)客觀地評評價實驗驗室的結(jié)結(jié)果，發(fā)發(fā)現(xiàn)誤差差并校正正結(jié)果準(zhǔn)確度(accuracy):待測物的的測定值值與其真真值的一一致性程程度。偏倚(bias)待測物的的測定值值與一可可接受參參考值之之間的差差異。精密度(precision)在一定條條件下所所獲得的的獨立的的測定結(jié)結(jié)果之間間的一致致性程度度。準(zhǔn)確度好好的實驗驗，其精精密度不不一定好好；準(zhǔn)確度差差的實驗驗，其精精密度則則不一定定差；反反之亦然然。測定的精精密度與與準(zhǔn)確度度之間的的關(guān)系重復(fù)性條條件(repeatabilitycondition

3、s)是指在短短的間隔隔時間內(nèi)內(nèi)，在同同一實驗驗室對相相同的測測定項目目使用同同一方法法和同一一儀器設(shè)設(shè)備，由由相同的的操作者者獲得獨獨立的測測定結(jié)果果的條件件。批(Run)在相同條條件下所所獲得的的一組測測定。均值（Mean）標(biāo)準(zhǔn)差（Standarddeviation, SD)變異系數(shù)數(shù)（Coefficientofvariation, CV）正態(tài)分布布(Gaussiandistribution)當(dāng)一質(zhì)控控物用同同一方法法在不同同的時間間重復(fù)多多次測定定，得到到一個兩兩頭低，中間高高，中為為所有測測定值的的均值，左右對對稱的“鐘形”曲線，又又稱高斯斯分布。正態(tài)分布布的基本本統(tǒng)計學(xué)學(xué)含義可可用均數(shù)

4、數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)差（s）和概率率來說明明。診斷敏感感性（sensitivityofdiagnosis）指將實際際患病者者正確地地判斷為為陽性（真陽性性）的百百分率。診斷特異異性（specificityofdiagnosis）指將實際際無病者者正確地地判斷為為陰性（真陰性性）的百百分率。二、實驗驗方法診診斷效率率評價診斷效率率（efficiency of diagnosis）指能準(zhǔn)確確區(qū)分患患者和非非患者的的能力。陽性預(yù)測測值（positivepredictive value,PPV）是指特定定試驗方方法測定定得到的的陽性結(jié)結(jié)果中真真陽性的的比率。陰性預(yù)示示值(negativepredictiveva

5、lue,NPV)是指特定定試驗方方法測定定得到的的陰性結(jié)結(jié)果中真真陰性的的比率。第二節(jié)免免疫檢檢驗的質(zhì)量控控制原則則標(biāo)本類型型及采集集容器標(biāo)本采集集時間及及患者準(zhǔn)準(zhǔn)備內(nèi)源性干干擾因素素外源性干干擾因素素一、標(biāo)本本的正確確收集及及處理最常用的的標(biāo)本：血液，包包括血清清、血漿漿和全血血。唾液液或尿液液 。建議采用用真空采血血管及蝶蝶形針具具，以免直直接接觸觸血液。采集容容器最好好為一次次性無菌菌密閉容容器。標(biāo)本類型型及采集集容器標(biāo)本采集集時間及及患者準(zhǔn)準(zhǔn)備激素和治治療藥物物感染性病病原體抗抗原、抗抗體腫瘤標(biāo)志志物特定蛋白白內(nèi)源性干干擾因素素 類風(fēng)濕因因子補(bǔ)體異嗜性抗抗體治療性抗抗體自身抗體體溶菌酶

6、磷脂藥物小分分子總蛋白濃濃度等外源性干干擾因素素溶血細(xì)菌污染染標(biāo)本貯存存時間過過長凝固不全全反復(fù)凍融融試劑準(zhǔn)備備標(biāo)本收集集測定方法法和儀器器操作“標(biāo)準(zhǔn)操作作程序”(SOP)二、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化操作作及流程程人員的合合理使用用和培訓(xùn)訓(xùn)操作人員員的業(yè)務(wù)務(wù)培訓(xùn)（包括檢檢測原理理、基本本操作、日常保保養(yǎng)及維維護(hù)等)標(biāo)準(zhǔn)品和和質(zhì)控品品的分類類標(biāo)準(zhǔn)品和和質(zhì)控品品的基本本條件三、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)品和質(zhì)質(zhì)控品的的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)品和和質(zhì)控品品的分類類標(biāo)準(zhǔn)品即即含量確確定的處處于一定定基質(zhì)中中的特性性明確的的物質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)品分分級:一級標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)品為國際標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)品二級標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)品為國家標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)品三級標(biāo)準(zhǔn)品品為商品校校準(zhǔn)品質(zhì)控品的的選擇國際臨床床化學(xué)學(xué)學(xué)

7、會（IFCC）對質(zhì)質(zhì)控品的的定義為為：專門門用于質(zhì)質(zhì)量控制制目的的的標(biāo)本或或溶液；不能用用作校準(zhǔn)準(zhǔn)。質(zhì)控品可可以是液液體的、冰凍的的、凍干干質(zhì)控品性性能：穩(wěn)定性，瓶間差差，定值值和非定定值，分析物水水平，預(yù)預(yù)處理的的要求等等基質(zhì)效應(yīng)應(yīng)制備質(zhì)控控品所用用的基礎(chǔ)礎(chǔ)材料一一般為來來自人或或動物的的血清或或其他體體液。經(jīng)經(jīng)過處理理，又添添加了其其他外加加的材料料，如防防腐劑等等。在對某一一分析物物進(jìn)行檢檢測時，處于該該分析物物周圍的的其他成成分的組組合，是是該分析析物的基基質(zhì)。由由于這些些組合成成分的存存在，對對分析物物在檢測測時的影影響稱為為基質(zhì)效效應(yīng)。理想狀態(tài)態(tài)下，控控制品應(yīng)應(yīng)和檢驗驗的患者者標(biāo)本

8、具具有相同同的基質(zhì)質(zhì)狀態(tài)；這樣，質(zhì)質(zhì)控品將將和病人人標(biāo)本具具有相同同的表現(xiàn)現(xiàn)。穩(wěn)定性是質(zhì)控品品的重要要指標(biāo)在廠商說說明的有有效期內(nèi)內(nèi)，說明明書上關(guān)關(guān)于質(zhì)控控品性能能的各個個指標(biāo)，如：凍凍干品的的復(fù)溶性性能、有有何渾濁濁的表現(xiàn)現(xiàn)、各被被檢分析析物實際際檢測值值是否在在規(guī)定的的范圍內(nèi)內(nèi)等是否否和說明明書相符符，都是是產(chǎn)品穩(wěn)穩(wěn)定性的的反映，很重要要。好的質(zhì)控控品可以以在規(guī)定定的保存存條件下下，至少少穩(wěn)定12年。實驗室最最好購買買夠用1年的1個批號的的質(zhì)控品品瓶間差只有將瓶瓶間差異異控制到到最小，才能使使檢測結(jié)結(jié)果間的的變異真真正反映映日常檢檢驗操作作的不精精密度。凍干的質(zhì)質(zhì)控品復(fù)復(fù)溶的操操作一定定要

9、嚴(yán)加加控制，注意復(fù)復(fù)溶操作作的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化，否否則實驗驗室自身身造成新新的瓶間間差。液體質(zhì)控控品，消消除了復(fù)復(fù)溶過程程引入的的誤差；但是較較昂貴，且總含含有防腐腐劑類的的添加物物，對某某些檢測測方法引引入了基基質(zhì)效應(yīng)應(yīng)的誤差差。定值和不不定值質(zhì)質(zhì)控品廠商在定定值質(zhì)控控品上提提供的預(yù)預(yù)期范圍圍很寬，包含了了質(zhì)控品品的緩慢慢變化使使實際檢檢測值有有偏離初初始均值值的傾向向。千萬不能能將預(yù)期期制范圍圍認(rèn)為是是質(zhì)控的的允許范范圍。不論定值值還是不不定值的的質(zhì)控品品，使用用時，必必須用自自己的檢檢測系統(tǒng)統(tǒng)確定自自己的均均值和標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差，用于日日常工作作的過程程控制中中。分析物水水平（濃濃度）臨床最關(guān)關(guān)心各項項

10、目（分分析物）的醫(yī)學(xué)學(xué)決定水水平濃度度的檢驗驗結(jié)果的的質(zhì)量；實驗室更更關(guān)心檢檢測系統(tǒng)統(tǒng)（方法法）性能能的在臨臨界限值值處的質(zhì)質(zhì)量表現(xiàn)現(xiàn)。在選擇質(zhì)質(zhì)控品時時，應(yīng)該該有幾個個濃度的的、濃度度分布較較寬的、最好是是醫(yī)學(xué)決決定水平平的、有有可報告告范圍的的上下限限值的質(zhì)質(zhì)控品。依據(jù)實驗驗室和臨臨床的要要求作出出選擇。質(zhì)控品使使用前的的預(yù)準(zhǔn)備備檢驗人員員在使用用前必須須認(rèn)真閱閱讀質(zhì)控控品的使使用說明明書，明明確要求求后再開開始使用用。質(zhì)控品的的正確使使用與保保存（1）嚴(yán)格按按說明書書操作；（2）凍干質(zhì)質(zhì)控品的的復(fù)溶要要確保所所用溶劑劑的質(zhì)量量；（3）凍干質(zhì)質(zhì)控品復(fù)復(fù)溶時所所加溶劑劑的量要要準(zhǔn)確，并盡量量

11、保持每每次加入入量的一一致性；（4）凍干質(zhì)質(zhì)控品復(fù)復(fù)溶時應(yīng)應(yīng)輕輕搖搖勻，使使內(nèi)容物物完全溶溶解，切切忌劇烈烈振搖；（5）質(zhì)控品品應(yīng)嚴(yán)格格按使用用說明書書規(guī)定的的方法保保存，不不使用超超過保質(zhì)質(zhì)期的質(zhì)質(zhì)控品；（6）質(zhì)控品品要在與與患者標(biāo)標(biāo)本同樣樣測定條條件下進(jìn)進(jìn)行測定定。臨床免疫疫檢驗實實驗室應(yīng)應(yīng)有充分分合理的的空間、良好的的照明、空調(diào)及及濕度維維持設(shè)備備實驗室儀儀器設(shè)備備應(yīng)保養(yǎng)養(yǎng)良好，實驗用用品要達(dá)達(dá)到相應(yīng)應(yīng)的要求求。四、實驗驗室的環(huán)環(huán)境、設(shè)設(shè)施和設(shè)設(shè)備第三節(jié)質(zhì)質(zhì)量保保證、室室內(nèi)質(zhì)控控和室間質(zhì)質(zhì)評之間間的關(guān)系系IQC僅覆蓋標(biāo)標(biāo)本收集集、實驗驗室測定定過程和和結(jié)果報報告及其其解釋分分析步驟驟；而

12、EQA還包括一一個較大大范圍的的實驗室室活動，諸如在在標(biāo)本接接收中樣樣本處理理的可靠靠性，以以及測定定結(jié)果的的報告和和解釋。QA覆蓋了更更寬范圍圍的活動動，最為為重要的的是標(biāo)本本收集、結(jié)果報報告和解解釋階段段。QA還應(yīng)評價價實驗報報告的發(fā)發(fā)出周期期（及時時性）、完整性性和簡潔潔性。實實驗室工工作的質(zhì)質(zhì)量保證證在確保保患者治治療質(zhì)量量上有重重要意義義。第四節(jié)常常用免免疫檢驗驗的質(zhì)量量控制免疫檢驗驗質(zhì)量控控制中常常用統(tǒng)計計學(xué)方法法的選擇擇定性免疫檢驗驗定量免疫檢驗驗統(tǒng)計學(xué)質(zhì)質(zhì)量控制制:使用室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控物物與臨床床常規(guī)標(biāo)標(biāo)本同時時檢測，然后根根據(jù)室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控物物的測定定結(jié)果，采用統(tǒng)統(tǒng)計學(xué)的的原理方方法判

13、斷斷所進(jìn)行行的臨床床常規(guī)標(biāo)標(biāo)本測定定是否在在控的一一種質(zhì)量量控制措措施。一、免疫疫檢驗質(zhì)質(zhì)量控制制中常用用統(tǒng)計學(xué)學(xué)方法的的選擇統(tǒng)計學(xué)質(zhì)質(zhì)控的特特點檢驗誤差差有兩類類：一是是系統(tǒng)誤差差，一是隨機(jī)誤差差。系統(tǒng)誤差差通常表表現(xiàn)為質(zhì)質(zhì)控物測測定均值值的漂移移，是由由操作者者所使用用的儀器器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品品或校準(zhǔn)準(zhǔn)物出現(xiàn)現(xiàn)問題而而造成的的，這種種誤差可可以通過過前述的的措施方方法加以以控制，是可以以排除的的。隨機(jī)誤差差則表現(xiàn)現(xiàn)為測定定SD的增大，主要是是由實驗驗操作人人員的操操作等隨隨機(jī)因素素所致，其出現(xiàn)現(xiàn)難以完完全避免免和控制制。統(tǒng)計學(xué)質(zhì)質(zhì)控的功功能就是是發(fā)現(xiàn)誤誤差的產(chǎn)產(chǎn)生及分分析誤差差產(chǎn)生的的原

14、因，采取措措施予以以避免。開展統(tǒng)計計質(zhì)量控控制前，應(yīng)將可可以控制制的誤差差產(chǎn)生因因素盡可可能地加加以控制制，這不不但是做做好室內(nèi)內(nèi)質(zhì)控的的前提，也是保保證常規(guī)規(guī)檢驗工工作質(zhì)量量的先決決條件。基線測定定最佳條件件下的變變異（Optimal conditionsvariance, OCV）和常規(guī)規(guī)條件下下的變異異（Routine conditionsvariance, RCV）；當(dāng)RCV與OCV接近，或或小于2 OCV時，則RCV是可以接接受的。以上為為批間變變異。批內(nèi)變異異的測定定；室內(nèi)質(zhì)控控物的測測定準(zhǔn)確確度的評評價。臨床免疫疫檢測質(zhì)質(zhì)控圖的的選擇、繪制及及質(zhì)控結(jié)結(jié)果判斷斷Levey-Jenn

15、ings質(zhì)控圖方方法也稱Shewhart質(zhì)控圖，是由美美國的Shewhart于1924年首先提提出，并并用于工工業(yè)產(chǎn)品品的質(zhì)量量控制。二十世紀(jì)紀(jì)五十年年代初，Levey-Jennings將其引入入臨床檢檢驗的質(zhì)質(zhì)量控制制 。經(jīng)經(jīng)Henry和Segalove的改良，即為目目前常用用的Levey-Jennings質(zhì)控圖。(1)統(tǒng)計學(xué)含含義:穩(wěn)定條件件下，在在20個個IQC結(jié)果中不不應(yīng)有多多于1個個結(jié)果超超過2SD（95.5%可信限）限度；在1000個個測定結(jié)結(jié)果中超超過3SD（99.7%可信限）的結(jié)果果不多于于3個。如以3s為失控限限，假失失控的概概率為0.3%。(2)對待質(zhì)控控品應(yīng)如如對待病病人

16、標(biāo)本本一樣同同等對待待，不能能進(jìn)行特特殊處理理，在每每批病人人標(biāo)本測測定的同同時測定定質(zhì)控品品，將所所得結(jié)果果標(biāo)在質(zhì)質(zhì)控圖上上，質(zhì)控控品在控控時，方方能報告告該批病病人標(biāo)本本的測定定結(jié)果，質(zhì)控品品失控時時，說明明測定過過程存在在問題，不能報報告病人人標(biāo)本結(jié)結(jié)果，應(yīng)應(yīng)解決存存在的問問題，并并重新測測定在控控后方能能報告；（3）當(dāng)使用用一個以以上濃度度的質(zhì)控控品想在在同一張張質(zhì)控圖圖描點時時，則質(zhì)質(zhì)控圖上上均值和和s可不標(biāo)具具體數(shù)據(jù)據(jù)，而僅僅以和s表示；（4）若以均均值2s為失控限限，假失失控的概概率太高高，通常常不能接接受；以以均值3s為失控限限，假失失控的概概率低，但誤差差檢出能能力不強(qiáng)強(qiáng)。質(zhì)

17、控圖的的記錄質(zhì)控結(jié)果果日期試劑質(zhì)控物批批號和含含量測定者姓姓名等。通常質(zhì)控控規(guī)則以以符號AL來表示，其中A為質(zhì)控測測定中超超出質(zhì)量量控制限限的測定定值的個個數(shù)，L為控制限限，通常常用均值值或均值值13SD來表示。當(dāng)質(zhì)控測測定值超超出控制制限L時，即該該批測定定判為失失控。常用的13S質(zhì)控規(guī)則則，其中中1為原式中中的A，3s為原式中中的L，表示均均值3s，其確切切的含義義為：在在質(zhì)控測測定值中中，如果果有一個個測定值值超出均均值3s范圍，即即可將該該批測定定判為失失控。質(zhì)控規(guī)則則的表達(dá)達(dá)方式符 號定定義義12S一個質(zhì)控控測定值值超出2s控制限。13S一個質(zhì)控控測定值值超出3s控制限。22S兩個連

18、續(xù)續(xù)的質(zhì)控控測定值值同時超超出+2s或2s控制限。R4S同一批測測定中，兩個不不同濃度度質(zhì)控物物的測定定值之間間的差值超出出4s控制限。41S四個連續(xù)續(xù)的質(zhì)控控測定值值同時超超出+1s或1s控制限。7T七個連續(xù)續(xù)的質(zhì)控控測定值值呈現(xiàn)一一個向上上或向下下的趨勢勢變化。10X十個連續(xù)續(xù)的質(zhì)控控測定值值同時處處于均值值（X）的同一一側(cè)。常用質(zhì)控控規(guī)則的的符號及及定義Levey-Jennings質(zhì)控圖結(jié)結(jié)合Westgard多規(guī)則質(zhì)質(zhì)控方法法Westgard多規(guī)則質(zhì)質(zhì)控方法法即是將將前述的的多個質(zhì)質(zhì)控規(guī)則則同時應(yīng)應(yīng)用進(jìn)行行質(zhì)控判判斷的方方法。最初常用用的有六六個質(zhì)控控規(guī)則，即12S、13S、22S、R4S、41S和10X，其中12S規(guī)則作為為告警規(guī)規(guī)則。13S和R4S規(guī)則反映映的是隨隨機(jī)誤差差。22S、41S和10X反映的是是系統(tǒng)誤誤差，系系統(tǒng)誤差差超出一一定的程程度，也也可從13S和R4S規(guī)則反映映出來。在Levey-Jennings