醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點

1、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀（參照國衛(wèi)醫(yī)質(zhì)量便函20187號文件）主講人：醫(yī)療質(zhì)量量安全核核心制度度是指醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)及其醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在臨床床診療活活動中應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴格格遵守的的制度。本要點點是醫(yī)療療機構(gòu)實實施醫(yī)療療質(zhì)量安安全核心心制度的的基本要要求。現(xiàn)狀1、多數(shù)數(shù)醫(yī)務(wù)人人員不熟熟知醫(yī)療療核心制制度2、醫(yī)療療核心制制度執(zhí)行行不力執(zhí)行醫(yī)療療核心制制度現(xiàn)實實意義1、規(guī)范范診療行行為，發(fā)發(fā)揮團隊隊合作精精神2、提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，保保障醫(yī)療療安全3、醫(yī)務(wù)務(wù)人員自自律維權(quán)權(quán)的體現(xiàn)現(xiàn)十八項醫(yī)醫(yī)療核心心制度一、首診診負責(zé)制制度二、三級級查房制制度三、會診診制度四、分級級護理制制度五、值班班和交接接班制度度六、疑難

2、難病例討討論制度度七、急危危重患者者搶救制制度八、術(shù)前前討論制制度九、死亡亡病例討討論制度度十、查對對制度十一、手手術(shù)安全全核查制制度十二、手手術(shù)分級級管理制制度十三、新新技術(shù)和和新項目目準(zhǔn)入制制度十四、危危急值報報告制度度十五、病病歷管理理制度十六、抗抗菌藥物物分級管管理制度度十七、臨臨床用血血審核制制度十八、信信息安全全管理制制度一、首診診負責(zé)制制度（一）定定義醫(yī)師首診診負責(zé)制制度指患患者的首首位接診診醫(yī)師（首診醫(yī)醫(yī)師）在在一次診診療周期期結(jié)束前前或由其其他醫(yī)師師接管前前，負責(zé)責(zé)該患者者一次診診療周期期內(nèi)全程程診療管管理的制制度。醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)和科室室的首診診責(zé)任參參照醫(yī)師師首診責(zé)責(zé)任執(zhí)行行

3、。（二）基基本要求求1、明確患者者在診療療周期內(nèi)內(nèi)不同階階段的責(zé)責(zé)任主體體。2、保障障患者診診療周期期內(nèi)診療療服務(wù)的的連續(xù)性性。3、首診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)作好醫(yī)醫(yī)療記錄錄，保障障醫(yī)療行行為可追追溯。4、非本本醫(yī)療機機構(gòu)診療療科目范范圍內(nèi)疾疾病，應(yīng)應(yīng)告知患患者或其其法定代代理人，并推薦薦患者前前往相應(yīng)應(yīng)醫(yī)療機機構(gòu)就診診。二、三級級查房制制度（一）定定義指患者住住院期間間，由不不同級別別的醫(yī)師師以查房房的形式式實施患患者評估估、制定定與調(diào)整整診療方方案、觀觀察診療療效果等等醫(yī)療活活動的制制度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)實實行三個個不同級級別的醫(yī)醫(yī)師查房房。三個個不同級級別的醫(yī)醫(yī)師包括括但不限限于主任

4、任醫(yī)師或或副主任任醫(yī)師-主治醫(yī)醫(yī)師-住住院醫(yī)師師。實行行科主任任領(lǐng)導(dǎo)下下的醫(yī)師師團隊負負責(zé)制的的科室，醫(yī)師團團隊負責(zé)責(zé)人應(yīng)由由醫(yī)務(wù)管管理部門門認定并并定期調(diào)調(diào)整。2、遵循循低職稱稱醫(yī)師服服從高職職稱醫(yī)師師，同職職稱的低低年資醫(yī)醫(yī)師服從從高年資資醫(yī)師，醫(yī)師團團隊成員員服從醫(yī)醫(yī)師團隊隊負責(zé)人人，所有有醫(yī)師服服從科主主任的工工作原則則。醫(yī)師師團隊負負責(zé)人對對本團隊隊醫(yī)療活活動負責(zé)責(zé)。3、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)明確確各級醫(yī)醫(yī)師的醫(yī)醫(yī)療決策策和實施施權(quán)限。4、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴格格明確查查房周期期、工作作日確保保每天至至少查房房2次，非工作作日至少少查房1次，主主任醫(yī)師師和副主主任醫(yī)師師每周至至少查房房2次，

5、主治醫(yī)醫(yī)師每周周至少查查房3次次。術(shù)者者必須親親自在術(shù)術(shù)前和術(shù)術(shù)后24小時內(nèi)內(nèi)查房。手術(shù)患患者術(shù)后后3天內(nèi)內(nèi)必須每每天由主主治醫(yī)師師及以上上職稱醫(yī)醫(yī)師查房房。因故故不能完完成的，主任醫(yī)醫(yī)師和副副主任醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在醫(yī)療管管理部門門備案，主治醫(yī)醫(yī)師在科科室內(nèi)備備案。5、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)明確確醫(yī)師查查房行為為規(guī)范。尊重患患者、注注意儀表表、保護護隱私、加強溝溝通、規(guī)規(guī)范流程程。6、開展展護理、藥師查查房的可可參照上上述規(guī)定定執(zhí)行。三、會診診制度（一）定定義會診是指指處于患患者診療療需要，有本科科室或本本機構(gòu)以以外的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員協(xié)助提提供診療療服務(wù)的的活動。規(guī)范會會診行為為的制度度稱為會會診制度度。（二

6、）基基本要求求1、按緊緊急程度度，會診診分為急急會診和和普通會會診。急急會診應(yīng)應(yīng)在會診診請求發(fā)發(fā)起10分鐘內(nèi)內(nèi)到位，普通會會診應(yīng)在在會診發(fā)發(fā)起48小時內(nèi)內(nèi)完成。2、按會會診范圍圍，會診診分為科科內(nèi)會診診、院內(nèi)內(nèi)會診、全院大大會診和和院外會會診。全全院大會會診應(yīng)有有醫(yī)療管管理部門門人員參參加。3、原則則上，會會診請求求人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)陪同同完成會會診，會會診情況況應(yīng)當(dāng)在在病歷中中記錄。會診意意見應(yīng)及及時落實實。不能能落實時時，應(yīng)在在病程記記錄中說說明原因因。4、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一一會診單單格式，明確各各類會診診的具體體流程。5、應(yīng)規(guī)規(guī)范填寫寫會診申申請單。6、前往往或邀請請院外會會診，應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴格格遵

7、照國國家有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。四、分級級護理制制度（一）定定義指醫(yī)護人人員根據(jù)據(jù)住院患患者病情情和自理理能力進進行分級級別護理理的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)按國國家分級級護理管管理相關(guān)關(guān)指導(dǎo)原原則和護護理服務(wù)務(wù)工作標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，制制定本機機構(gòu)相關(guān)關(guān)分級護護理制度度。2、原則則上，護護理級別別分為特特級護理理、一級級護理、二級護護理、三三級護理理4個級級別。3、醫(yī)護護人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)據(jù)患者病病情和自自理能力力動態(tài)調(diào)調(diào)整護理理級別。4、患者者護理級級別應(yīng)當(dāng)當(dāng)明確標(biāo)標(biāo)識。五、值班班和交接接班制度度（一）定定義指醫(yī)療機機構(gòu)及其其醫(yī)務(wù)人人員通過過值班和和交接班班機制保保障患者者診療過過程連續(xù)續(xù)性

8、的制制度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立全院性性醫(yī)療值值班體系系，包括括臨床、醫(yī)技、護理部部門以及及提供診診療支持持的后勤勤部門，明確值值班清單單并保證證常態(tài)運運行。醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)實行醫(yī)醫(yī)院總值值班制度度，有條條件的醫(yī)醫(yī)院可以以在醫(yī)院院總值班班外，單單獨設(shè)置置醫(yī)療總總值班和和護理總總值班。總值班班人員需需接收相相應(yīng)的培培訓(xùn)并經(jīng)經(jīng)考核合合格。2、醫(yī)療療機構(gòu)及及科室應(yīng)應(yīng)明確各各崗位值值班人數(shù)數(shù)、崗位位職責(zé)和和值班人人員資質(zhì)質(zhì)。醫(yī)療療機構(gòu)及及各科室室值班表表應(yīng)當(dāng)在在全院公公開，值值班表應(yīng)應(yīng)當(dāng)涵蓋蓋與患者者診療相相關(guān)的所所有崗位位和時間間。3、當(dāng)值值醫(yī)務(wù)人人員中必必須有本本機構(gòu)注注冊的醫(yī)醫(yī)

9、務(wù)人員員。人員員非職責(zé)責(zé)原因不不得離開開值班區(qū)區(qū)域，夜夜間必須須在指定定的地點點休息。值班人人員因職職責(zé)原因因需離開開值班區(qū)區(qū)域較長長時間的的，應(yīng)由由其他在在本機構(gòu)構(gòu)注冊的的醫(yī)務(wù)人人員值守守。4、各值值班人員員應(yīng)當(dāng)確確保值班班通訊工工具處于于正常工工作狀態(tài)態(tài)；如發(fā)發(fā)現(xiàn)有故故障，應(yīng)應(yīng)及時報報告醫(yī)院院相應(yīng)部部門，并并有應(yīng)急急措施保保障通訊訊通暢。接班人員員應(yīng)按時時到崗，接班人人員未到到崗，交交班人員員不得離離崗。5、四級級手術(shù)患患者手術(shù)術(shù)當(dāng)日和和急危重重癥患者者必須床床邊交班班。6、值班班期間所所有的醫(yī)醫(yī)療活動動必須及及時記錄錄7、交接接班內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)專專冊記錄錄，并由由交班人人員和接接班人員員雙簽

10、名名。六、疑難難病例討討論制度度（一）定定義指為盡早早明確診診斷或完完善診療療方案，對診斷斷或治療療存在疑疑難的病病例進行行全科或或多學(xué)科科討論的的制度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)及及臨床科科室應(yīng)當(dāng)當(dāng)明確疑疑難病例例的范圍圍，包括括但不限限于出現(xiàn)現(xiàn)以下情情形的患患者：一一個診斷斷周期沒沒有明確確診斷、診療方方案難以以確定、疾病在在應(yīng)有明明確療效效的周期期內(nèi)未能能達到預(yù)預(yù)期療效效、非計計劃再次次主要和和非計劃劃再次手手術(shù)、出出現(xiàn)可能能危及生生命或造造成器官官功能嚴嚴重損害害的并發(fā)發(fā)癥等。2、疑難難病例均均應(yīng)由科科室或醫(yī)醫(yī)務(wù)管理理部門組組織開展展討論。討論應(yīng)應(yīng)由科主主任或其其授權(quán)的的副主任任

11、主持，全科人人員參加加。必要要時協(xié)調(diào)調(diào)相關(guān)科科室人員員或外院院人員參參加。原原則上，受邀參參加疑難難病例討討論的科科室和醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)應(yīng)派出出中級及及以上職職稱的人人員參加加。3、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)統(tǒng)一疑疑難病例例討論記記錄的格格式和模模板。討討論內(nèi)容容應(yīng)專冊冊記錄，主持人人需審核核并簽字字。討論論結(jié)果應(yīng)應(yīng)當(dāng)記錄錄在病歷歷中。4、參加加疑難病病例討論論成員應(yīng)應(yīng)至少有有2人具具有主治治及以上上任職資資格。七、急危危重癥患患者搶救救制度（一）定定義指以盡早早控制病病情、挽挽救患者者生命為為目的，對搶救救流程進進行規(guī)范范的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)及及臨床科科室應(yīng)當(dāng)當(dāng)明確急急危重癥癥患者的的

12、范圍，包括但但不限于于出現(xiàn)以以下情形形的患者者：病情情危重，不立即即處置可可能存在在危及生生命或出出現(xiàn)中藥藥臟器功功能嚴重重損害；生命體體征不穩(wěn)穩(wěn)定并有有惡化傾傾向。2、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立搶救資資源配置置與緊急急調(diào)配的的機制，確保各各單元搶搶救設(shè)備備和藥品品可用。建立綠綠色通道道機制，確保急急危重癥癥患者優(yōu)優(yōu)先救治治。醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)為非非本機構(gòu)構(gòu)診療范范圍內(nèi)的的急危重重癥患者者的轉(zhuǎn)院院提供必必要的幫幫助。3、臨床床科室急急危重癥癥患者的的搶救，由現(xiàn)場場職稱和和年資最最高的醫(yī)醫(yī)師主持持 。緊緊急情況況下醫(yī)務(wù)務(wù)人員參參與或主主持急危危重癥患患者的搶搶救，不不受其執(zhí)執(zhí)業(yè)范圍圍限制。4、搶救救完

13、成后后6小時時內(nèi)應(yīng)當(dāng)當(dāng)將搶救救記錄記記入病歷歷，記錄錄時間應(yīng)應(yīng)具體到到分鐘，主持搶搶救的人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)審核并并簽字。八、術(shù)前前討論制制度（一）定定義指以降低低手術(shù)風(fēng)風(fēng)險、保保障手術(shù)術(shù)安全為為目的，規(guī)定在在患者手手術(shù)實施施前，醫(yī)醫(yī)師必須須對擬實實施手術(shù)術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)風(fēng)險、處處置預(yù)案案等進行行討論的的制度。（二）基基本要求求1、除以以緊急搶搶救生命命為目的的的急診診手術(shù)外外，所有有手術(shù)必必須實施施術(shù)前討討論，術(shù)術(shù)者必須須參加。2、術(shù)前前討論的的范圍包包括手術(shù)術(shù)組討論論、醫(yī)師師團隊討討論、病病區(qū)內(nèi)討討論和全全科討論論。臨床床科室應(yīng)應(yīng)當(dāng)明確確本科室室開展的的各級手手術(shù)術(shù)前前討論的的范圍并并經(jīng)醫(yī)務(wù)務(wù)部門審

14、審定。全全科討論論應(yīng)當(dāng)由由科主任任或其授授權(quán)的副副主任主主持，必必要時邀邀請醫(yī)務(wù)務(wù)管理部部門和相相關(guān)科室室參加?；颊呤质中g(shù)涉及及多學(xué)科科或存在在可能影影響手術(shù)術(shù)的合并并癥的，應(yīng)邀請請相關(guān)科科室參與與討論，或事先先完成相相關(guān)學(xué)科科的會診診。3、術(shù)前前討論完完成后，方可開開具手術(shù)術(shù)醫(yī)囑，簽署手手術(shù)知情情同意書書4、術(shù)前前討論的的結(jié)果應(yīng)應(yīng)當(dāng)記入入病歷。九、死亡亡病例討討論制度度（一）定定義指對院內(nèi)內(nèi)死亡病病例的死死亡原因因、死亡亡診斷、診療過過程等應(yīng)應(yīng)當(dāng)進行行討論的的制度。（二）基基本要求求1、死亡亡病例討討論原則則上應(yīng)在在患者死死亡1周周內(nèi)完成成。尸檢檢病例須須在尸檢檢報告出出具后1周內(nèi)再再次討論

15、論。2、死亡亡病例討討論應(yīng)當(dāng)當(dāng)在全科科范圍內(nèi)內(nèi)進行，由科主主任主持持，必要要時邀請請醫(yī)務(wù)管管理部門門和相關(guān)關(guān)科室參參加。3、死亡亡病例討討論情況況應(yīng)當(dāng)按按照本機機構(gòu)統(tǒng)一一制定的的模板進進行專冊冊記錄，由主持持人審核核并簽字字。死亡亡病例討討論結(jié)果果記入病病歷。4、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)對全部部死亡病病例及時時匯總分分析。十、查對對制度（一）定定義指為保障障醫(yī)療安安全、預(yù)預(yù)防醫(yī)療療差錯，醫(yī)務(wù)人人員對醫(yī)醫(yī)療行為為和醫(yī)療療設(shè)備、設(shè)施、藥品等等進行復(fù)復(fù)核查對對的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立查對制制度體系系、涵蓋蓋患者身身份識別別、臨床床診療行行為、設(shè)設(shè)備設(shè)施施運行和和醫(yī)療環(huán)環(huán)境安全全等

16、方面面。2、每項項醫(yī)療行行為都必必須查對對患者身身份。應(yīng)應(yīng)當(dāng)至少少使用兩兩種身份份查對方方式，嚴嚴禁將床床號作為為身份查查對的標(biāo)標(biāo)識。為為無名患患者進行行診療活活動時，須雙人人核對。用電子子設(shè)備辨辨別患者者身份時時，仍需需口語化化查對。3、設(shè)備備、設(shè)施施、藥品品、耗材材、器械械、血液液、標(biāo)本本等查對對要求按按照國家家有關(guān)規(guī)規(guī)定和標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行行。十一、手手術(shù)安全全核查制制度（一）定定義指在麻醉醉實施前前、手術(shù)術(shù)開始前前和患者者離開手手術(shù)室前前對患者者身份、手術(shù)部部位、手手術(shù)方式式等進行行多方參參與的核核查，以以保障患患者安全全的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立手術(shù)安安全核查查制

17、度和和標(biāo)準(zhǔn)化化流程。2、手術(shù)術(shù)安全核核查過程程和內(nèi)容容按國家家有關(guān)規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。3、手術(shù)術(shù)安全核核查表納納入病案案管理。十二、手手術(shù)分級級管理制制度（一）定定義指為保障障患者安安全，按按照手術(shù)術(shù)風(fēng)險性性和難易易程度不不同對手手術(shù)進行行分級管管理的制制度。（二）基基本要求求1、按照照手術(shù)風(fēng)風(fēng)險性和和難易程程度不同同，手術(shù)術(shù)分為四四級。具具體要求求參照國國家有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行。2、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立手術(shù)分分級管理理工作制制度和手手術(shù)分級級管理目目錄。3、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立手術(shù)分分級授權(quán)權(quán)管理機機制，建建立手術(shù)術(shù)醫(yī)師技技術(shù)檔案案。4、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)加強強手術(shù)醫(yī)醫(yī)師能力力評估，實現(xiàn)手手術(shù)權(quán)限限

18、動態(tài)調(diào)調(diào)整。十三、新新技術(shù)和和新項目目準(zhǔn)入制制度（一）定定義指為保障障患者安安全，對對于本醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)首次開開展臨床床應(yīng)用的的醫(yī)療技技術(shù)或診診療方法法實施準(zhǔn)準(zhǔn)入管理理的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)明確確本機構(gòu)構(gòu)醫(yī)療技技術(shù)和診診療項目目臨床應(yīng)應(yīng)用清單單并定期期更新。2、醫(yī)療療機構(gòu)擬擬開展的的新技術(shù)術(shù)和新項項目應(yīng)當(dāng)當(dāng)為被證證實安全全、有效效、經(jīng)濟濟、適宜宜，能夠夠進行臨臨床應(yīng)用用的技術(shù)術(shù)和項目目。醫(yī)療療機構(gòu)開開展臨床床研究的的新技術(shù)術(shù)和新項項目按照照國家有有關(guān)規(guī)定定執(zhí)行。3、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立新技術(shù)術(shù)和新項項目審批批流程，所有新新技術(shù)和和新項目目必須經(jīng)經(jīng)過相關(guān)關(guān)技術(shù)管管理委員

19、員會和醫(yī)醫(yī)院倫理理委員會會的審批批。4、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立新技術(shù)術(shù)和新項項目臨床床應(yīng)用評評估制度度，對新新技術(shù)和和新項目目實施全全程追蹤蹤管理和和動態(tài)評評價。5、新技技術(shù)和新新項目臨臨床應(yīng)用用前，要要充分論論證可能能存在的的安全隱隱患或技技術(shù)風(fēng)險險，并制制定相應(yīng)應(yīng)預(yù)案。6、新技技術(shù)和新新項目的的臨床應(yīng)應(yīng)用必須須與患者者或其代代理人簽簽署相應(yīng)應(yīng)知情同同意書，并注意意保護患患者隱私私。十四、危危急值報報告制度度（一）定定義指對提示示患者處處于生命命危急狀狀態(tài)的檢檢查檢驗驗結(jié)果建建立復(fù)核核、報告告、記錄錄等管理理機制，以保障障患者安安全的制制度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)分別別建立住

20、住院和門門急診患患者危急急值報告告具體管管理流程程和記錄錄規(guī)范，確保危危急值信信息準(zhǔn)確確，傳遞遞及時，信息傳傳遞各環(huán)環(huán)節(jié)無縫縫鏈接且且可追溯溯。2、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)制定定可能危危及患者者生命的的各項檢檢查檢驗驗結(jié)果危危急值清清單并定定期調(diào)整整。3、出現(xiàn)現(xiàn)危急值值時，出出具檢查查檢驗結(jié)結(jié)果報告告的部門門報出前前，應(yīng)當(dāng)當(dāng)雙人核核對并簽簽字確認認，夜間間或緊急急情況下下可單人人雙次核核對。對對于需要要立即重重復(fù)檢查查檢驗的的項目，應(yīng)當(dāng)及及時復(fù)檢檢并核對對。4、外送送的檢驗驗標(biāo)本或或檢查項項目存在在危急值值項目的的，醫(yī)院院應(yīng)和該該單位協(xié)協(xié)商危急急值的通通知方式式，并建建立可追追溯的危危急值報報告流程程

21、，確保保臨床科科室或患患方能夠夠接收危危急值。5、臨床床科室任任何接收收到危急急值信息息的人員員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)準(zhǔn)確記錄錄、復(fù)讀讀、確認認危急值值結(jié)果，并立即即通知醫(yī)醫(yī)師。十五、病病歷管理理制度（一）定定義指為準(zhǔn)確確反映醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)全過程程，實現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療服服務(wù)行為為可追溯溯，維護護醫(yī)患雙雙方合法法權(quán)益，保障醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全，對醫(yī)療療文書的的書寫、保存、使用等等環(huán)節(jié)進進行管理理的制度度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立住院及及門急診診病歷管管理和質(zhì)質(zhì)量控制制制度，嚴格落落實國家家病歷書書寫、管管理和應(yīng)應(yīng)用相關(guān)關(guān)規(guī)定。2、醫(yī)療療機構(gòu)病病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)做做到客觀觀、真實實、準(zhǔn)確確、及時時、完整

22、整、規(guī)范范，并明明確病歷歷書寫的的格式、內(nèi)容和和時限。3、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)保障障病案資資料安全全，病案案內(nèi)容記記錄與修修改信息息可追溯溯。鼓勵勵推行電電子病歷歷無紙化化。十六、抗抗菌藥物物分級管管理制度度（一）定定義指根據(jù)抗抗菌藥物物的安全全性、療療效、細細菌耐藥藥性和價價格等因因素，對對抗菌藥藥物進行行分級管管理使用用的制度度。（二）基基本要求求1、根據(jù)據(jù)抗菌藥藥物的安安全性、療效、細菌耐耐藥性和和價格等等因素，抗菌藥藥物分為為非限制制使用級級、限制制使用級級與特殊殊使用級級三級。2、醫(yī)療療機構(gòu)嚴嚴格按照照抗菌菌藥物臨臨床應(yīng)用用管理辦辦法建建立本機機構(gòu)抗菌菌藥物分分級管理理目錄和和醫(yī)師抗抗菌

23、藥物物處方權(quán)權(quán)限，并并定期調(diào)調(diào)整。3、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立全院特特殊使用用級抗菌菌藥物會會診專家家?guī)臁?、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照抗菌藥藥物分級級管理原原則，建建立抗菌菌藥物遴遴選、采采購、處處方、調(diào)調(diào)劑、臨臨床應(yīng)用用和藥物物評價的的管理制制度和具具體操作作流程。十七、臨臨床用血血審核制制度（一）定定義指在輸血血治療全全過程中中，對與與輸血相相關(guān)的各各項程序序和環(huán)節(jié)節(jié)進行審審核，以以保障患患者臨床床用血安安全的制制度。（二）基基本要求求1、醫(yī)療療機構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴格格落實醫(yī)療機機構(gòu)臨床床用血管管理辦法法，制制定本機機構(gòu)血液液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫及及庫存預(yù)預(yù)警等管管理制度度，完善善臨床用用血申請請和臨床床用血審審核管理理制度、機制和和具體流流程。2、臨床床用血審