對(duì)當(dāng)前新的肌松藥的評(píng)價(jià)

1、一、當(dāng)前臨床應(yīng)用的肌松藥1、演變過(guò)程2、肌松藥分類(lèi)阻滯性質(zhì)失效化學(xué)結(jié)構(gòu)第一頁(yè)，共四十頁(yè)。1、1942年 開(kāi)創(chuàng)麻醉新紀(jì)元2、1982年 中時(shí)效肌松藥應(yīng)用于臨床 （1）2ED95 外科肌松2040分鐘 （2）殘余肌松40%降至5%3、1982年以后 （1）SCC缺點(diǎn) （2）新藥（快、短、小、不） （3）麻醉新技術(shù)和新設(shè)備(喉罩)第二頁(yè)，共四十頁(yè)。以阻滯性質(zhì)分： 1、去極化肌松藥： 琥珀膽堿 2、非去極化肌松藥： 芐異喹啉類(lèi)：多庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨、 順式阿曲庫(kù)銨、米庫(kù)氯銨 甾類(lèi)：潘庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、 羅庫(kù)溴銨、瑞庫(kù)溴銨第三頁(yè)，共四十頁(yè)。 2倍ED95量 超短時(shí) 短時(shí) 中時(shí) 長(zhǎng)效臨床時(shí)效 68分 152

2、0分 4050分 75分（T125%恢復(fù)） 恢復(fù)時(shí)間 15分 2030分 5070分 90180分（T195恢復(fù)） 恢復(fù)指數(shù) 30分（T125恢復(fù)至75時(shí)間）第四頁(yè)，共四十頁(yè)。超短時(shí) 短時(shí) 中時(shí) 長(zhǎng)效琥珀膽堿 米庫(kù)氯銨 順式阿曲庫(kù)銨 右旋箭毒 瑞庫(kù)溴銨 羅庫(kù)溴銨 潘庫(kù)溴銨 維庫(kù)溴銨 多庫(kù)氯銨 阿曲庫(kù)銨 哌庫(kù)溴銨第五頁(yè)，共四十頁(yè)。二、對(duì)琥珀膽堿評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)存在問(wèn)題禁忌癥第六頁(yè)，共四十頁(yè)。起效消除時(shí)效酯酶分解去極化肌松不良反應(yīng)第七頁(yè)，共四十頁(yè)。1、肌纖維成束收縮 肌痛、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、腹內(nèi)壓2、心血管作用（1）作用于N.M乙酰膽堿受體 （2）劑量與心肌變時(shí)變力性作用3、高血鉀4、惡性高熱5、肌強(qiáng)直、咬

3、肌僵硬 第八頁(yè)，共四十頁(yè)。1、上運(yùn)動(dòng)精神元損傷 閉合性顱腦外傷、卒中、腦炎、嚴(yán)重帕金森氏病2、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷 脊髓損傷3、多發(fā)性神經(jīng)炎、格林巴利綜合征4、多元神經(jīng)病、長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)障礙、肌病5、休克6、燒傷、大面積創(chuàng)傷7、嚴(yán)重腹腔感染、破傷風(fēng)第九頁(yè)，共四十頁(yè)。琥珀膽堿的作用機(jī)制神經(jīng)肌肉接頭模式圖第十頁(yè)，共四十頁(yè)。持續(xù)去極化作用對(duì)興奮傳遞影響去極化過(guò)程中街頭旁區(qū)鈉離子通道活性變化模式圖。 A：電壓依賴(lài)性閘門(mén)； B:時(shí)間依賴(lài)性閘門(mén)。 激活態(tài)：去極化初始時(shí)； 失活態(tài)：持續(xù)去極化時(shí)第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。去神經(jīng)支配后神經(jīng)肌肉接頭受體變化1、數(shù)量 增加2、受體種類(lèi)（不成熟型和神經(jīng)元型AchR）3、分布 接頭后膜

4、至整個(gè)肌纖維膜第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。乙酰膽堿受體示意圖 第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。不同生理病理情況下，肌纖維膜乙酰膽堿受體亞型分布的變化示意圖。第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。三、國(guó)內(nèi)最近應(yīng)用的新肌松藥1、羅庫(kù)溴銨2、順式阿曲庫(kù)銨3、美維庫(kù)銨第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。一、決定起效因素與強(qiáng)度關(guān)系與結(jié)構(gòu)關(guān)系血漿/靶濃度之間平衡二、縮短起效加大藥量預(yù)給藥法研究新肌松藥第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。去極化肌松藥和非去極化肌松藥復(fù)合兩種非去極化肌松藥復(fù)合同時(shí)復(fù)合（化學(xué)結(jié)構(gòu)）前后復(fù)合（消除）第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。甾類(lèi)單季銨非去極化起效快強(qiáng)度弱中時(shí)效第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。為維庫(kù)溴銨1/6ED95 0.3mg/kg（成人，拇內(nèi)收?。▋和┑谑彭?yè)

5、，共四十頁(yè)。2ED95起效1-2分鐘（拇內(nèi)收?。┍染S庫(kù)溴銨，阿曲庫(kù)胺快2.5倍維庫(kù)溴銨6-8ED95起效與羅庫(kù)溴銨2ED95一樣，但該藥量的時(shí)效維庫(kù)溴銨208分鐘，羅庫(kù)溴銨40分鐘。羅庫(kù)溴銨起效60-180秒，喉肌和拇內(nèi)收肌起效一樣，但對(duì)喉肌作用弱羅庫(kù)溴銨，喉肌起效不及Scc第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。2ED95臨床時(shí)效24-43分鐘，恢復(fù)指數(shù)9-10分鐘，恢復(fù)TOFR0.7 47-72分鐘靜滴維持95%肌松的量 10ug/kg/min（靜脈麻醉） 6 ug/kg/min（吸入麻醉） 2小時(shí)停藥，恢復(fù)指數(shù)羅庫(kù)溴銨20分鐘，維庫(kù)溴銨26分鐘3. 單次給藥后恢復(fù)時(shí)間肝衰和腎衰老年人均較成人延長(zhǎng)，嬰兒比兒童

6、長(zhǎng)。第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。羅庫(kù)溴銨初量0.6mg/kg后追加0.225mg/kg6次未出現(xiàn)蓄積，而維庫(kù)溴銨4次出現(xiàn)蓄積靜滴維持36小時(shí)出現(xiàn)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。取代Scc，2ED9560sec內(nèi)插管不及Scc提高效果，合用異丙酚、氯胺酮、芬太尼較硫噴妥鈉好3-4ED95（）(曾用2.0mg/kg而無(wú)不良心血管反應(yīng))困難氣道，飽胃，返流誤吸的選用要認(rèn)真觀察第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。安全性迷走阻滯/肌松 5（R）,41(V)植物神經(jīng)阻滯/肌松 85（R） 100(V)2ED95無(wú)MAP變化，而HR輕度增加3ED95無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變組胺釋放不明顯，安全閾高（3-4ED95）注

7、射部位疼痛（清醒痛，誘導(dǎo)時(shí)肢體顫動(dòng)）（利多卡因10-30mg iv 芬太尼 2ug/kg）第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。羅庫(kù)溴銨與維庫(kù)溴銨相同，但沒(méi)有3-OH代謝產(chǎn)物主要由肝臟排出24小時(shí)經(jīng)尿排出33%分布容積200ml/kg血漿清除率4-5mg/kg/min肝腎功能不好可延長(zhǎng)時(shí)效降低清除率第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。 順式阿曲庫(kù)銨芐異喹啉類(lèi)非去極化中時(shí)效阿曲庫(kù)銨藥液中15%為順式阿曲庫(kù)銨強(qiáng)度強(qiáng)，起效慢組胺釋放顯著少第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。強(qiáng)度是阿曲庫(kù)銨的4-5倍ED95（阿曲庫(kù)銨0.2-0.25mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨為0.05mg/kg）起效阿曲庫(kù)銨2ED95 A3.2 0.3min，順式阿曲庫(kù)銨5.2

8、0.3min第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。增加藥量2ED95 5.2 0.3min4ED95 2.7 0.1min8ED95 1.9 0.1min預(yù)給藥 1/10總藥量5分鐘后給予9/10總藥量2ED95 2.9 0.8min第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。2ED95 2分鐘優(yōu)良率A 95% Cis67%加大Cis劑量2分鐘優(yōu)良率3ED95（80-90%）4ED95(97%)第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。4ED95 68.3 2.4min第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。自然恢復(fù)與藥量無(wú)關(guān)單次給藥（2-8ED95）或靜滴，其恢復(fù)指數(shù)均為13-15min及T1 5%恢復(fù)至T1 95%均是30-33min第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。阿曲庫(kù)銨對(duì)

9、植物神經(jīng)節(jié)無(wú)作用組胺釋放（2ED95）順式阿曲庫(kù)銨8ED95不釋放組胺對(duì)植物神經(jīng)節(jié)無(wú)作用第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。Hofmann消除產(chǎn)物中樞神經(jīng)興奮強(qiáng)通過(guò)血腦屏障有心血管作用消除依賴(lài)肝腎第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。順式阿曲庫(kù)銨較阿曲庫(kù)胺低5-10倍阿曲庫(kù)銨曾有ICU應(yīng)用后腦脊液濃度達(dá)440ug/L，570ug/L增加發(fā)生癲癇的發(fā)生率2ED95血漿濃度 Cis為20-38ug/L A為190-213ug/L第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。Cis 22-35minA 21min肝病清除增加16%但是消除半衰期不變，腎衰Cis清除降低13%，時(shí)效不變。第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。美維庫(kù)銨1、非去極化2、變異喹啉類(lèi)3、雙季銨4、短時(shí)效5、三個(gè)異構(gòu)體順=反 35%=40%反=反 50%=60%順=順 約10%第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)。美維庫(kù)銨雙酯型結(jié)構(gòu)，酯酶分解消除半衰期2分鐘順=順 消除半衰期 53 68分鐘，消除率 50 100ml/kg/min少量經(jīng)尿，膽汁排出正常不依賴(lài)肝腎功能，但該酶由肝臟合成（量，質(zhì)）第三十八頁(yè)，共四十頁(yè)。美維庫(kù)銨的藥效ED95：0.08mg/kg起效：38分鐘T2