國(guó)內(nèi)常用椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)

1、國(guó) 內(nèi)常用 椎 弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)發(fā)布時(shí)間：2008-05-15 18:50:30 來(lái)源：瀏覽次數(shù)：57一、Steffee椎弓根螺釘槽式鋼板復(fù)位固定1986年，Steffee在RoyCamille椎弓根螺釘鋼板的基礎(chǔ)上作了改良， 鋼板由螺孔式改為開(kāi)槽式，更好的適應(yīng)椎弓根間距的不同。為消除鋼板與脊柱間的松動(dòng)，螺釘采用雙螺帽把鋼板與脊柱固定。螺釘前段為松質(zhì)骨螺釘式樣，后段為一般細(xì)螺 紋式樣。【適應(yīng)證】(1)滑脫伴腰痛病史在半年以上，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。(2)有下肢神經(jīng)根受損癥狀及體征者。(3)有腰椎管狹窄癥狀或伴有腰椎間盤(pán)突出癥者。(4)滑脫雖11度，但有明顯節(jié)段性不穩(wěn)定者，或不同時(shí)期X線片對(duì)比滑

2、脫有進(jìn)行性加重者。【蘩忌證】(1)年齡較大，60歲以上，雖有腰椎滑脫但臨床癥狀甚輕者。(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。(3)病史很長(zhǎng)，已有骨橋形成，已形成自身穩(wěn)定者。(4)合并脊柱非細(xì)菌性炎癥、結(jié)核等疾病。 Page【手術(shù)步驟】.麻醉全身麻醉或持續(xù)硬脊膜外麻醉。.體位俯臥位，與腰椎及腰骶椎后側(cè)手術(shù)途徑相同。.切口與腰骶椎后側(cè)全椎板顯露途徑相同。.顯露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突與腰骶椎后側(cè)全椎板顯露方法相同。.確定病椎、椎弓根定點(diǎn)及植入螺釘用Kocher鉗夾住病椎棘突，上、下活動(dòng)，可見(jiàn)兩側(cè)峽部處有異常活動(dòng)，椎 板浮動(dòng)，就可確定病椎節(jié)段。III度滑脫在病椎及其上、下各一節(jié)段植入椎弓根螺釘，而IIIIV度滑脫螺釘

3、植入需上、 下各兩節(jié)段，方法與器械使用基本上與椎弓根短節(jié)段脊椎內(nèi)固定器相似。椎弓根螺釘植入必須與終板平行、椎體后緣 垂直，與矢狀面呈向內(nèi)傾斜5。15。S1椎弓根定點(diǎn)和螺釘方向的掌握比較困難，一般應(yīng)在第1骶孔上方7mm偏外 7mm,緊貼sl上關(guān)節(jié)突的外緣或sl上關(guān)節(jié)突軟骨面中點(diǎn)上方2mm,除與脊柱縱軸呈15。(TSA)外，同時(shí)向尾側(cè)與S。 終板平行，即矢狀角(SSA)要求O。，約與軀干縱軸呈向尾側(cè)35。左右植入。兩側(cè)螺釘在矢狀面上盡可能植入在一直線 上，以便鋼板可順利套人螺釘尾部。鉆孔后插入平頭長(zhǎng)克氏針，根據(jù)手感將克氏針平頭插入椎弓根、椎體、直抵椎體前皮質(zhì)測(cè)量其深度，選用合適長(zhǎng) 度的螺釘，腰椎一

4、般螺釘長(zhǎng)3545mm,直徑均為5mm。在C型臂X線監(jiān)視器配合下，用椎弓根短節(jié)段脊柱內(nèi)固定器中 的T形復(fù)位桿內(nèi)絲攻與長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)腟teffee螺釘尾連接，將螺釘旋人椎弓根至椎體，使前段松質(zhì)骨螺釘均進(jìn)入椎弓根。一般認(rèn)為螺釘植人為螺釘通過(guò)長(zhǎng)度的80%較為安全。也有人認(rèn)為為了增加病椎植入螺釘?shù)睦?，螺釘尖端深度?鉆入前方皮質(zhì)l2!,但宜慎重，或螺釘斜向終板下。在骨質(zhì)疏松患者慎用椎弓根系統(tǒng)，必須用時(shí)需要在螺釘通道中 注入骨水泥。沿外露的后段螺釘旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋緊，緊貼椎弓根，固定節(jié)段螺釘螺帽均旋人后，鑿平關(guān)節(jié)突，為 鋼板植入做準(zhǔn)備。植入鋼板前注意兩側(cè)各l排4枚螺釘盡可能在一直線上，以便鋼板順利

5、的套入。將鋼板彎成相應(yīng)的脊柱弧度，兩 側(cè)各1塊鋼板套入4枚螺釘，使鋼板緊貼置放在螺帽上。鋼板上外露出的螺釘尾部，再旋入1枚螺帽，螺帽尖端向下旋緊，使嵌入鋼板的溝槽內(nèi)，并與鋼板下螺帽對(duì)抗擰 緊。這樣可避免了如R。yCamille鋼板螺釘與螺孔間有“肘節(jié)toggle運(yùn)動(dòng)，在螺釘鋼板交界處產(chǎn)生高剪負(fù)荷，并發(fā) 斷釘。.全椎板切除減壓及復(fù)位固定滑脫病人均可進(jìn)行病椎峽部處纖維結(jié)締組織及松動(dòng)的椎板切除減壓，小關(guān)節(jié)亦應(yīng)部分切除以利神經(jīng)根減壓。III度滑脫可依靠旋緊病椎椎弓根螺釘在鋼板上方的螺帽時(shí)提拉復(fù)位；IIIIV度滑脫， 需切除小關(guān)節(jié)突，切除椎間盤(pán)。以L5滑脫為例，用Cobb骨膜剝離器插入椎間隙撬起移位的L

6、5椎體.松動(dòng)軟組織，以 利復(fù)位。復(fù)位方法；待病椎上、下螺釘均已植入后，先將直的槽式鋼板套入每一螺釘尾部的螺帽上。兩側(cè)同時(shí)逐漸旋 緊L5鋼板上的螺帽，使L5滑脫逐漸提拉復(fù)位。一旦復(fù)位后，將一側(cè)直鋼板先取下，彎成相應(yīng)腰前凸弧度再次置人， 螺帽旋緊固定后，再將對(duì)側(cè)直鋼板取下，同樣彎成相應(yīng)弧度，螺帽旋緊固定。.植骨取骼骨的方法，可直接延長(zhǎng)原切口分離顯露骼后上棘，切開(kāi)骨膜進(jìn)行骼骨外板剝離，用椎板拉鉤牽開(kāi)暴露 后，骨鑿取0.5cmX2.5cmX0. 2cm大小骼骨外板骨條及刮取松質(zhì)骨塊備用。III度滑脫一般可行后外側(cè)骶骨翼側(cè)塊、橫突間植骨；若L5IV度滑脫可行椎間植骨，需在上述鋼板未置人 前，鑿除S。上部

7、圓形的部分及L5終板，利用已植入的L。及$1椎弓根螺釘尾部連接復(fù)位桿，向上、下分離，使后椎間隙張開(kāi)，便于植骨塊的置入，一般左右各置入一塊， 在體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)下進(jìn)行更為安全，然后用鋼板固定使植骨塊得到穩(wěn)定（圖2228,圖2229）。Page【注意事項(xiàng)】（1）滑脫病人椎弓根定點(diǎn)較困難，因滑脫棘突椎板游離，其下關(guān)節(jié)突下移，上關(guān)節(jié)突也發(fā)育不良，峽部缺損，椎體 及橫突前移，腰骶椎夾角加大而深，關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)間部均增生改變，使解剖關(guān)系紊亂。因此，定點(diǎn)是要根據(jù)橫突、關(guān) 節(jié)突、峽部及骨嵴諸多相鄰關(guān)系而確定，并必須在C型臂X線監(jiān)測(cè)下操作。（2）由于腰椎前凸的原因，為了使矢狀角（SSA）能達(dá)到0。，傾斜角度要適當(dāng)

8、，過(guò)大或過(guò)小均不能使SSA達(dá)到0。， 由于個(gè)體差異，術(shù)中應(yīng)根據(jù)病人的側(cè)位X線征象，來(lái)決定螺釘傾斜的角度，以防損傷神經(jīng)根或螺釘植入椎間隙。（3）螺釘深度可根據(jù)術(shù)中克氏針引導(dǎo)抵至椎體前皮質(zhì)骨直接測(cè)定的深度為準(zhǔn)。S1螺釘不宜穿透前方皮質(zhì)太多，以 防損傷直腸，但如能穿透骶椎前皮質(zhì)骨12mm,將會(huì)增加螺釘抗拔除力?！拘g(shù)后處理】術(shù)后2448h拔除負(fù)壓引流管，23周后在石膏或支具保護(hù)下起床活動(dòng)，持續(xù)3個(gè)月。12個(gè)月左右可取出內(nèi)固定 器?！警熜гu(píng)價(jià)】Steffee鋼板內(nèi)固定對(duì)有椎管狹窄及神經(jīng)根性癥狀同時(shí)行椎板切除減壓，透明質(zhì)酸和膠原蛋白海綿覆蓋防止粘連， 術(shù)后癥狀均有明顯改善?；谠摬』颊叱３Ｄ挲g較大病史較長(zhǎng)

9、，一般認(rèn)為復(fù)位固定減壓植骨應(yīng)同時(shí)完成，若椎間盤(pán)突 出明顯則一并摘除椎間盤(pán)。年輕患者病史短輕度滑脫者，若側(cè)影窩狹窄和黃韌帶肥厚不明顯，手術(shù)能達(dá)到完全或部分 復(fù)位，改善椎管的解剖關(guān)系，可不必減壓。由于復(fù)位后恢復(fù)了脊柱的正常解剖關(guān)系，重新建立并維持了脊柱的三柱結(jié) 構(gòu)，恢復(fù)了腰骶部生物力學(xué)功能，從而明顯提高植骨融合率，較單純植骨融合術(shù)假關(guān)節(jié)發(fā)生率為低。二、胸腰椎滑脫和骨折復(fù)位固定胸腰椎滑脫（spondylolisthesis）和骨折（racture）復(fù)位內(nèi)固定器系統(tǒng)（SF）專為治 療胸腰椎滑脫癥和胸腰椎骨折所設(shè)計(jì)，簡(jiǎn)稱sF內(nèi)固定器。屬于椎弓根螺釘系統(tǒng)的新型內(nèi)固定器。由蘇州醫(yī)學(xué)院洪天祿、 唐天駟等于20

10、世紀(jì)90年代末設(shè)計(jì)研發(fā)。其提拉螺釘對(duì)前滑移脊椎有提拉復(fù)位作用，其余結(jié)構(gòu)通過(guò)U形螺釘在連接桿 上的移動(dòng)，對(duì)U形螺釘之間的脊椎具有牽張或壓縮的功能，適用于各種類型的脊柱骨折（T8以下）和腰椎滑脫癥的復(fù)位 內(nèi)固定治療。（一）sF內(nèi)固定器的基本構(gòu)成和主要器械分為S形和F形。S形用于脊柱滑脫癥，F(xiàn)形用于脊柱骨折。其主要部件 由椎弓根提拉螺釘、U形螺釘、帶孔弧形連接螺桿、螺帽、墊圈等。基本器械包括：開(kāi)孔器、提拉釘旋入器、U形釘旋 入器、單頭扳手（直形、斜形）、提拉釘校正棒、套筒扳手、螺帽夾扁鉗。（二）SF內(nèi)固定器的特點(diǎn)。.椎弓螺釘 直徑為6ram,內(nèi)直徑自尖端向尾側(cè)由細(xì)逐漸增粗至螺紋消失，并有一段無(wú)螺紋段

11、連續(xù)，可供全段 螺紋部推進(jìn)椎弓根骨結(jié)構(gòu)中，使螺釘抗彎強(qiáng)度增強(qiáng)。螺釘長(zhǎng)度按可供推進(jìn)骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)的長(zhǎng)度分為35mm、40mm、45mm 三種。.帶套筒螺帽 用來(lái)懸吊U形螺釘于蓮接桿上。此釘桿連接部件比RF所采用的微小螺釘做懸吊堅(jiān)強(qiáng)可靠，在推 動(dòng)U形釘進(jìn)行牽張（或壓縮）復(fù)位時(shí)，此套筒接觸有利于維持和帶動(dòng)U形釘。.連接桿 由帶有鋼孔的中央部及兩根側(cè)桿組成，側(cè)桿有長(zhǎng)短之分，側(cè)桿與中央部夾角即釘桿角有3。和5。兩 種。通過(guò)連接桿上的成對(duì)螺帽夾緊U形螺釘尾部，由于連接桿呈弧形，故形成類似脊柱前凸的釘桿角，被復(fù)位固定的 脊椎產(chǎn)生節(jié)段性前凸，達(dá)610。在正確選定釘桿角置人椎弓螺釘后，借此釘桿角的形成達(dá)到復(fù)位效果，

12、恢復(fù)脊柱 生理曲度。由于胸段和骶骨呈后凸，故在脊柱骨折時(shí)，短側(cè)桿朝胸側(cè)，腰椎滑脫時(shí)，短側(cè)朝骶側(cè)，以免過(guò)長(zhǎng)的側(cè)桿頂 于皮下影響功能。Page.提拉螺釘肩部的長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)是體內(nèi)固定器重點(diǎn)創(chuàng)新之一。在螺釘尾部的“一”字槽與連接桿軸線一致的狀態(tài)下，在提升螺釘時(shí)，使其肩部長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)可套人連接桿鋼孔內(nèi)。一旦長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)進(jìn) 入連接桿中央部鋼孔，就產(chǎn)生抗螺釘自旋效應(yīng)，對(duì)保護(hù)釘?shù)郎鯙橹匾?。提拉螺釘尾部穿過(guò)連接桿長(zhǎng)方形鋼孔，通過(guò)螺 釘尾部螺帽的旋進(jìn)產(chǎn)生螺釘提拉復(fù)位效應(yīng)，使脊椎滑脫得到復(fù)位。.防松螺帽 每個(gè)螺帽尾端設(shè)有特殊的可供夾扁的邊緣，有防止螺帽松動(dòng)的功效；橫向連接桿的使用，使成對(duì) 的釘桿結(jié)構(gòu)形成矩形整體結(jié)構(gòu)，增加

13、SF內(nèi)固定器的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，有利于防止軀干旋轉(zhuǎn)動(dòng)作造成內(nèi)固定器連接部的松動(dòng)。 因此，該器械強(qiáng)調(diào)務(wù)必使用橫桿和術(shù)終夾扁所有螺帽的固鎖邊緣，確保SF內(nèi)固定其本身的穩(wěn)定性。（三）椎弓根螺釘骨道準(zhǔn)備按照椎弓螺釘定位要求選定進(jìn)釘點(diǎn)。在遵循定點(diǎn)解剖規(guī)律的同時(shí)，應(yīng)參照每一個(gè)體的X 線影像學(xué)特點(diǎn)，如椎弓根正位片上的投影位置與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙的關(guān)系，側(cè)位片上椎弓根和椎體的位置角度關(guān)系，脊 椎是否有旋轉(zhuǎn)等。在進(jìn)釘點(diǎn)處用鉆孔器預(yù)鉆孔10mm深，然后用lI. 5mm粗克氏針的平頭經(jīng)預(yù)鉆孔靠手感推進(jìn)，若在 正常椎弓根內(nèi)，應(yīng)有穿過(guò)松質(zhì)骨的松脆推進(jìn)感覺(jué)，每推進(jìn)一段（約10mm）后需將克氏針在此深度范圍內(nèi)反復(fù)退進(jìn)，使克 氏針周?chē)?/p>

14、阻力消失，然后再將針推進(jìn)，這樣操作手感準(zhǔn)確，當(dāng)推進(jìn)抵達(dá)椎體前壁皮質(zhì)骨時(shí)有打擊皮質(zhì)骨的實(shí)質(zhì)性響音， 此時(shí)上下移動(dòng)克氏針時(shí)感覺(jué)到克氏針周?chē)扒胺骄鶎俟切越Y(jié)構(gòu)。然后根據(jù)克氏針進(jìn)入骨道的長(zhǎng)度選擇相應(yīng)的椎弓螺釘 長(zhǎng)度。（四）曩釘置入脊柱骨折通常在病椎上下相鄰脊椎采用兩對(duì)U形螺釘，而腰椎滑脫癥的前移脊椎加用一對(duì)提拉螺釘。 在上述骨道準(zhǔn)備完成后，將U形螺釘及提拉螺釘裝在相應(yīng)的螺釘固定桿上。適當(dāng)擴(kuò)大釘?shù)揽?，正確掌握進(jìn)釘方向，將 螺釘分別置入椎弓根和椎體部。治療腰椎滑脫癥時(shí)務(wù)必使同側(cè)三根螺釘在一直線上，以便連接桿順利裝置。（五）裝置連接桿及復(fù)位操作治療脊柱骨折時(shí)，先將橫桿的附件裝置在連接桿鋼孔部，在二根連接桿置

15、入U(xiǎn)形槽內(nèi) 之后，隨即將橫桿臨時(shí)裝在其附件上，在之后的操作中有控制連接桿旋轉(zhuǎn)的作用。腰椎滑脫時(shí)將滑脫椎的提拉螺釘尾 部穿過(guò)連接桿的鋼孔內(nèi)。將連接桿置入U(xiǎn)形螺釘?shù)牟蹆?nèi)，首先移動(dòng)帶套筒的螺帽，使此套筒結(jié)構(gòu)進(jìn)入U(xiǎn)形螺釘?shù)腢形槽內(nèi)，實(shí)現(xiàn)釘桿連接， 然后靠攏U形螺釘兩旁的配對(duì)螺帽，使螺釘軸線與側(cè)桿垂直，再根據(jù)脊椎骨折類型復(fù)位需要，分別同步轉(zhuǎn)動(dòng)U形螺釘 兩側(cè)的螺帽，以達(dá)到分離或壓縮的作用。此時(shí)需注意，因?yàn)榻窈蟪烦齼?nèi)固定器時(shí)需將帶套筒螺帽回旋退出U形槽外， 方可使U形螺釘與連接桿分離，故此帶套筒螺帽需留有回旋余地。腰椎滑脫癥治療，需先利用上、下U形螺釘?shù)姆蛛x性能，適度增寬滑脫平面的椎間隙，然后裝置橫桿和墊環(huán)

16、，螺 帽于提拉螺釘尾部。通過(guò)套筒扳手?jǐn)Q緊螺帽提拉前滑移椎體，提拉過(guò)程需間斷觀察提拉螺釘尾部“一”字槽是否保持 與連接桿軸線基本一致。當(dāng)提拉螺釘上升，其螺釘肩部方塊結(jié)構(gòu)進(jìn)入連接桿鋼孔內(nèi)，在擰緊提拉螺帽過(guò)程可防止螺釘 自旋。保證螺釘骨道不受損壞，提拉結(jié)束后其過(guò)長(zhǎng)的螺釘尾部予以剪除。術(shù)中應(yīng)檢查各螺帽是否擰緊，并予以?shī)A扁固鎖。（六）臨床應(yīng)用1.治療腰椎滑脫癥 腰椎滑脫好發(fā)于下腰段，其畸形包括病椎前移和病段的軸向擠壓，而后者是 在下腰段生理前凸情況下促使病椎前移的重力因素。若對(duì)病段施于牽伸應(yīng)力，有利前移病椎的復(fù)位。因此，在使用SF 內(nèi)固定器治療腰椎滑脫時(shí)先借用U形螺釘對(duì)滑椎的上位和下位鄰椎施以適當(dāng)?shù)臓可?/p>

17、力，力量大小以棘上韌帶張力適度 為限。解除對(duì)病椎的軸向擠壓。然后利用提拉螺釘提拉滑移椎體。Page提拉操作時(shí)應(yīng)保持螺釘尾部一字鋼槽與連接桿縱軸一致，以利螺釘肩部的長(zhǎng)方形結(jié)構(gòu)套人連接桿鋼孔，防止在螺 帽已擰緊時(shí)出現(xiàn)螺帽帶動(dòng)螺釘原位旋轉(zhuǎn)，造成螺釘骨道受損而喪失提拉復(fù)位效應(yīng)。植骨融合仍是脊柱永久性穩(wěn)定根本 手段，不應(yīng)忽視，多數(shù)伴下肢神經(jīng)根癥狀是由于前移的椎弓峽部對(duì)同一平面神經(jīng)根的牽拉所致。復(fù)位可獲癥狀改善。 脊椎滑脫如果合并滑脫段椎間盤(pán)突出可在連接桿安置之前進(jìn)行椎管減壓探查。2.治療胸腰椎骨折唐天駟等總結(jié)318例胸腰椎骨折，其中屈曲壓縮型骨折154例，爆裂型骨折102例，此兩型共 256例，占80.

18、 5%,可見(jiàn)壓縮損傷是常見(jiàn)的致病因素。椎體壓縮損傷是脊柱畸形的主要因素，也是危及脊髓的重要原 因，因此，恢復(fù)椎體的高度是多數(shù)胸腰椎骨折治療的重要目的之一，其與恢復(fù)椎管形態(tài)和解除脊髓受壓關(guān)系密切。體 內(nèi)固定器通過(guò)對(duì)U形螺釘抗彎強(qiáng)度和直徑14mm的套筒結(jié)構(gòu)螺帽的改進(jìn)，使其矯正力度在PSSF基礎(chǔ)上得到增強(qiáng)。任何 釘桿結(jié)構(gòu)的內(nèi)固定器都有其設(shè)定的釘桿角，SF內(nèi)固定器釘桿角的建立使連接桿的弧形與脊柱后部結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)突和椎板相 接觸，增強(qiáng)了矯正力度和穩(wěn)定性能。任何為術(shù)中復(fù)位而設(shè)計(jì)的釘桿角都要求有正確的進(jìn)釘角，原則上應(yīng)要求椎弓螺釘 與終板平行，這符合椎弓結(jié)構(gòu)的解剖方位，其進(jìn)釘安全度也較大。椎弓根螺釘抗彎強(qiáng)度增加雖

19、可減少斷釘發(fā)生，但由 于椎間盤(pán)的存在，使脊柱呈彈性結(jié)構(gòu)，內(nèi)固定器長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷仍有少數(shù)斷釘發(fā)生。一般主張術(shù)后一年左右可考慮取出內(nèi) 固定器。（七）SF內(nèi)固定器的撤除撤除SF內(nèi)固定器時(shí)注意順序。首先取出橫桿，隨即將套簡(jiǎn)螺母從U形釘槽內(nèi)退出。取出 連接桿，再旋出各種椎弓根螺釘。因?yàn)樽倒┴S富，取出螺釘后釘口常有出血，通過(guò)填塞膠原蛋白海綿或骨蠟可達(dá)到止血目的。由于固定節(jié)段 內(nèi)存在椎間盤(pán)使脊柱呈彈性結(jié)構(gòu)，故斷釘不能絕對(duì)避免，在椎弓內(nèi)殘留醫(yī)用螺釘不影響健康，若希望取出可采用特殊 器械試行拔除。三、協(xié)和鋼板DRFS固定自20世紀(jì)80年代以來(lái)，北京協(xié)和醫(yī)院骨科陸續(xù)引進(jìn)國(guó)外脊柱復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療了大量 脊椎滑脫

20、椎管狹窄病例，取得了滿意的結(jié)果，改變了我國(guó)對(duì)本病治療單純植骨融合和長(zhǎng)期臥石膏床的落后狀況。然而 在應(yīng)用國(guó)外技術(shù)的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)它們均存在這樣或那樣的缺點(diǎn)：如雙Hrrington復(fù)位法需過(guò)多固定正常椎體;Luque 技術(shù)固定節(jié)段雖然較短，但需在每個(gè)固定節(jié)段椎板下穿過(guò)鋼絲，操作復(fù)雜，同時(shí)存在損傷脊髓神經(jīng)的危險(xiǎn)性，而且無(wú) 撐開(kāi)能力，復(fù)位效果較差，也不適用于需要廣泛棘突椎板切除減壓的病例。Steffee方法為椎弓根螺釘鋼板法，具有較好復(fù)位固定功能，但需先做直鋼板復(fù)位，然后再取下鋼板折彎后第2 次上固定才能維持腰前凸，而且需上6枚椎弓根釘，增加了手術(shù)的困難。Dick和C-D引進(jìn)后，也有不少人用以治療

21、脊椎滑脫，但這兩種裝置本身均無(wú)復(fù)位能力，需附加兩枚椎弓根提拉螺釘才能進(jìn)行復(fù)位，并無(wú)新意。RF技術(shù)具有撐開(kāi) 復(fù)位功能，且通過(guò)角度螺釘可重建和維持腰前凸，但矯正應(yīng)力過(guò)度集中在角度螺釘成角部位，造成斷釘者屢有報(bào)告， 而且本法需緊固的螺釘、螺母太多，不易放置。基于上述方法缺點(diǎn)。根據(jù)脊椎滑脫的典型病理變化特點(diǎn)，如椎體不穩(wěn)向前滑移，椎間盤(pán)退化椎間隙變窄。比較理想的復(fù)位內(nèi)固定裝置應(yīng)能克服上述病理改變，向后提拉前滑脫的椎體復(fù)位、恢復(fù)狹窄椎間隙一定寬度以 利復(fù)位；重建腰椎生理性前凸；提供牢固的三維內(nèi)固定；而且還應(yīng)容易放置，手術(shù)時(shí)間短。這四個(gè)特點(diǎn)也成為 研制新型內(nèi)固定裝置的指標(biāo)。DRFS的功能由下達(dá)幾項(xiàng)特殊設(shè)計(jì)產(chǎn)

22、生：鋼板尾端為一可調(diào)節(jié)距離以適應(yīng)于不同椎體長(zhǎng)度的槽式結(jié)構(gòu)，槽底向 上傾斜，使凸型螺母緊固時(shí)能使鋼板上端后翹離開(kāi)椎扳，增加后提拉復(fù)位的能力，槽的上表面帶有多個(gè)等距離切跡， 為調(diào)整固定距離后緊固螺母之用。鋼板的上端的上下面均由滑動(dòng)斜槽構(gòu)成，當(dāng)擰緊凸型螺母時(shí).可產(chǎn)生二個(gè)方向作用 力即能驅(qū)使上方螺釘向上移動(dòng)05mm的距離，可根據(jù)需要撐開(kāi)狹窄的椎間隙一定距離。另外還能同時(shí)向后提拉螺釘， 使已向前滑脫的IIII度椎體復(fù)位。下面的滑動(dòng)斜槽除協(xié)助產(chǎn)生向上滑路及后提拉作用外，它的斜槽上端呈凹六角型 結(jié)構(gòu)并與矢狀面呈15。傾斜角，當(dāng)最后緊固上方螺母時(shí)，螺釘上的六角型凸出結(jié)構(gòu)與槽底凹六角型結(jié)構(gòu)相匹配，驅(qū)使螺釘前方張

23、開(kāi)15。， 重建腰椎生理性前凸，并以最牢固方式鎖定上方螺釘，使之不易松動(dòng)，避免復(fù)位丟失（圖2237,圖2238）。 Page【適應(yīng)證】（1）脊柱II度的滑脫和脊柱骨折的復(fù)位和固定。(2)脊柱穩(wěn)定性重建：為脊椎腫瘤切除術(shù)后，脊柱截骨術(shù)后等內(nèi)固定?！窘勺C】(1)二個(gè)椎弓根釘距離5cm不能用。(2)急性感染。(3)先天畸形，解剖不正常或椎弓根缺失或骨骼有變異。(4)對(duì)金屬過(guò)敏者。(5)僵硬脊柱側(cè)凸。(6)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。【術(shù)前準(zhǔn)備】同Dick、Steffee手術(shù)。應(yīng)有清晰的正側(cè)位X線片，CT片可測(cè)量椎弓根的正確寬度?！臼中g(shù)步驟】(1)在氣管插管全麻下進(jìn)行，俯臥于特制脊柱外科手術(shù)架上。(2)切口操作

24、同一般脊柱手術(shù)。顯露滑脫椎上下緊鄰的各二個(gè)椎體節(jié)段，顯露滑脫椎體及其下方相鄰椎體的 小關(guān)節(jié)和橫突，以利打入椎弓根螺釘。(3)上椎弓根螺釘方法同Dick和Steffee，在C臂或X線照片監(jiān)視下，上好兩側(cè)四個(gè)椎弓根釘，檢查位置合適。 本院進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较蛴刑攸c(diǎn)。我們先進(jìn)行狹窄椎管的徹底減壓術(shù)，然后在滑脫椎體及其下緊鄰的椎體兩側(cè)通過(guò)椎弓 根打入椎弓根螺絲釘。注意釘上的六角型釘座應(yīng)大部露在骨質(zhì)外以利復(fù)位，然后套上鋼板，如有椎間隙狹窄，將上方 螺釘與鋼板上槽孔下端緊貼，先擰緊兩側(cè)下方凸形螺母，使鋼板上端后翹，再加用下方扁螺母固定，然后交替逐漸擰 緊上方兩側(cè)凸形螺母，使產(chǎn)生后提拉復(fù)位并產(chǎn)生解剖角，重建腰椎

25、生理性前凸，加用上方扁螺母固定，剪平過(guò)長(zhǎng)的釘 尾，做橫突小關(guān)節(jié)后外側(cè)植骨融合術(shù)，置入閉式引流和閉合切口，術(shù)后攝X線檢查可見(jiàn)復(fù)位滿意。【術(shù)后處理】(1)術(shù)后護(hù)理同一般脊柱外科手術(shù)。(2)術(shù)后起床后應(yīng)配帶塑料支具至少6個(gè)月。(3)避免做過(guò)度屈伸脊柱活動(dòng)和做劇烈運(yùn)動(dòng)，可以游泳和慢跑，但過(guò)劇運(yùn)動(dòng)可使螺釘彎曲斷裂或松動(dòng)。(4)術(shù)后每隔3個(gè)月返門(mén)診照X線片檢查1次，直至植骨融合好。(5)術(shù)后至少1年當(dāng)植骨塊堅(jiān)強(qiáng)后才可取去內(nèi)固定，如無(wú)不適可以終生不取。【療效評(píng)價(jià)】四、治療總結(jié)(一)椎弓根曩釘?shù)闹委熥饔迷诩棺祷撟倒塥M窄治療中的應(yīng)用指征為脊柱不穩(wěn)定，其表現(xiàn)有下述幾 種：雙側(cè)椎弓崩裂(峽部裂)滑脫，退行性脊椎滑

26、脫，前屈后伸X線片顯示椎體有滑移變化者，或椎體前緣有“牽拉骨 刺”者；CT相顯示椎間盤(pán)或小關(guān)節(jié)有“真空樣變區(qū)”，手術(shù)切除小關(guān)節(jié)超過(guò)1/2以上者，可用椎弓根螺釘裝置，重 建脊柱穩(wěn)定性，使病人能早期下地活動(dòng)，以保證減壓的效果和防止復(fù)發(fā)。Page(二)腰椎椎弓根定位點(diǎn)的探討經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根到達(dá)椎體，因此從后路 正確地找到椎弓根標(biāo)志，進(jìn)而確定螺釘?shù)娜它c(diǎn)及進(jìn)入方向極為重要。目前文獻(xiàn)中報(bào)道了以下幾種定位方法：(1)Roycamille提出以下述兩條線的交點(diǎn)為進(jìn)入點(diǎn)：垂直線為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長(zhǎng)線，水平線為橫突中軸線。(2)Magerl采用的進(jìn)釘標(biāo)志為沿固定椎l體上關(guān)節(jié)突外緣

27、的垂線與橫突中軸線交點(diǎn)。(3)Krag對(duì)Magerl方法進(jìn)行了改進(jìn)，進(jìn)入點(diǎn)較Magerl方法更靠外，其水平線為橫夾上2 / 3與下l/3的交界線。(4)“AO”推薦的腰椎椎弓根定位點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點(diǎn)，該交點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底 之間的交角處。(5)weinstein建議定位點(diǎn)應(yīng)避損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以免影響非固定階段的運(yùn)動(dòng)，他推薦的進(jìn)釘點(diǎn)為二分橫突的水平 線與下位椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點(diǎn)即上關(guān)節(jié)突的外下角，稱其為“上關(guān)節(jié)突的項(xiàng)部”。(三)定位方法我國(guó)學(xué)者通過(guò)對(duì)國(guó)人脊柱標(biāo)本的研究，提出了以下幾種定位方法：（1）單云官的“十”字定位法，L14在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點(diǎn)劃垂直線，在

28、橫突的副突上方劃水平線，兩線的 交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)；L5的進(jìn)釘點(diǎn)則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的中點(diǎn)；（2）鄭祖根等提出腰椎定位點(diǎn)為橫突 中心線與上下關(guān)節(jié)面縱向連線的交點(diǎn)；（3）陳耀然則提出，L13椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下緣交點(diǎn)之下外 lmm處為進(jìn)釘標(biāo)志，對(duì)于進(jìn)針角度則強(qiáng)調(diào)呈矢狀位擰入，與Roycamille所述一致。但由于各家選擇的進(jìn)釘點(diǎn)不同， 所以進(jìn)釘角度及深度也不相同。RoyCamille建議螺釘與椎體上下終板平行擰入椎弓根，螺釘不向內(nèi)側(cè)成角，與矢狀面平行，即“直線朝前”法 （straightahead）。螺釘進(jìn)入約50%60%的椎體前后徑的深度；Magerl提出螺釘與椎體終板平行，螺釘與矢狀面呈15。的夾角， 向內(nèi)側(cè)斜經(jīng)椎弓根進(jìn)釬至椎體前皮質(zhì)下Krag則提出方向朝內(nèi)上，上界以不穿破上終板為限；“AO”推薦在胸腰聯(lián)合部， 螺釘應(yīng)向中線傾斜5。，L25則傾斜10。15。；單云官提出進(jìn)釘向內(nèi)側(cè)傾斜2。5。（L24）； L5則