VAP的預(yù)防及護(hù)理課件

1、VAP的預(yù)防及護(hù)理西海岸新區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室武志花 2017-121VAP的預(yù)防及護(hù)理西海岸新區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室1學(xué)習(xí)目的探討相關(guān)護(hù)理措施預(yù)防和減少的發(fā)生提高護(hù)理人員對(duì)的認(rèn)識(shí)2學(xué)習(xí)目的探討相關(guān)護(hù)理措施預(yù)防和減少的發(fā)生提高護(hù)理人員對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容234定義診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)相關(guān)因素護(hù)理措施小結(jié)13學(xué)習(xí)內(nèi)容234定流行護(hù)小13呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48小時(shí)內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道進(jìn)行機(jī)械者。4呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機(jī)械VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）使用MV48h以上或撤機(jī)拔管48h以內(nèi)；（2）胸部X線片示肺部浸潤(rùn)性

2、陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影；（3）查體肺部可聞及濕性啰音；同時(shí)具備以下任意2項(xiàng): 1、 外周血白細(xì)胞10*109/L或 38或 36 ； 3、呼吸道有膿性分泌物; 4、發(fā)病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體.5VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）使用MV48h以上或撤機(jī)拔管48h以內(nèi)；6在臨床應(yīng)用機(jī)械通氣日益廣泛呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率顯著增加這與ICU患者大多病情危重、抵抗力低、以及人工氣道的建立密切相關(guān)流行病學(xué)66在臨床應(yīng)用機(jī)械通氣日益廣泛流行病學(xué)6流行病學(xué)-發(fā)病率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的發(fā)病率為6%52%,病死率為76%且機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)1d,肺炎的發(fā)病率增加1%3%。 國(guó)內(nèi)：VAP的發(fā)病率為4.7%55

3、.8%,病死率為19.4%51.6%7流行病學(xué)-發(fā)病率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,VAP的發(fā)病率為6%52%,8流行病學(xué)-現(xiàn)狀 死亡率明顯升高 住院時(shí)間明顯延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用明顯增加 為接受機(jī)械通氣的患者提供適當(dāng)?shù)臍獾雷o(hù)理去預(yù)防或降低VAP的發(fā)生，是當(dāng)今ICU專業(yè)的一個(gè)重要的課題！!88流行病學(xué)-現(xiàn)狀 死9流行病學(xué)-病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)多是由敏感菌引起的感染：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）敏感的腸道革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和沙質(zhì)粘雷桿菌。99流行病學(xué)-病原學(xué)早發(fā)性VAP(機(jī)械通氣4天)910流行病學(xué)-病原學(xué)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天) 很可能

4、是由多重耐藥（MDR）和泛耐藥細(xì)菌所致的感染：銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥腸道細(xì)菌屬嗜麥芽窄食單胞菌MRSA1010流行病學(xué)-病原學(xué)晚發(fā)性VAP(機(jī)械通氣5天)10VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素11VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流 呼吸道防御機(jī)制受損 氣管插管或切開1 破壞生理防御功能2 削弱清除細(xì)菌能力3 抑制咳嗽反射4 氣管上皮細(xì)胞受損VAP發(fā)生的相關(guān)因素12 呼吸道防御機(jī)制受損VAP發(fā)生的相關(guān)因素12VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)

5、管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素13VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流胃內(nèi)容物的反流和誤吸機(jī)械通氣患者9 % -70 % 誤吸性肺炎留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關(guān)閉食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道VAP發(fā)生的相關(guān)因素14胃內(nèi)容物的反流和誤吸VAP發(fā)生的相關(guān)因素14VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素15VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流呼吸機(jī)管道的污染1 呼吸機(jī)管道密閉而潮濕2 細(xì)菌移行定植重要部位隨氣流進(jìn)入氣道

6、引起VAP重要因素VAP發(fā)生的相關(guān)因素16呼吸機(jī)管道的污染VAP發(fā)生的相關(guān)因素16VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用VAP發(fā)生的相關(guān)因素17VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流抗生素的不合理應(yīng)用菌群失調(diào)口咽部細(xì)菌大量繁殖下移肺部感染VAP發(fā)生的相關(guān)因素18抗生素的不合理應(yīng)用菌群口咽部細(xì)菌大量肺部VAP發(fā)生的相關(guān)因素VAP發(fā)生的相關(guān)因素56年齡60歲，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下與宿主有關(guān)的因素機(jī)械通氣時(shí)間因素一天1 % -3%VAP發(fā)生的相關(guān)因素19VAP發(fā)生的相關(guān)因素56年齡60歲，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，

7、免疫功20合適抗生素治療 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 抗菌藥物的聯(lián)合用藥 治療 1,選擇正確抗生 素，即病原菌敏感的抗生素。2,使用最佳的抗生素劑量和療程3,給藥途徑正確，確保藥物滲透到感染部位4,必要時(shí)聯(lián)合用藥1,結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能 病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況2,患者的年齡、肝腎功能 3,本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況4,藥代和藥效學(xué)5,借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南1,防止耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生；2,藥物之間可能具有協(xié)同和相加的作用 2020合適抗生素治療 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 抗菌藥物的聯(lián)合用藥 治21預(yù)防和護(hù)理預(yù)防 VAP 插管后即開始執(zhí)行一直到拔管為止2121預(yù)防和

8、護(hù)理預(yù)防 VAP 2122呼吸機(jī)管路及附加設(shè)備 無創(chuàng)通氣鎮(zhèn)靜半臥位 預(yù)防和護(hù)理預(yù)防護(hù)理聲門下吸引 人工氣道的護(hù)理 口腔護(hù)理 嚴(yán)格的隔離制度空氣凈化和消毒胃腸營(yíng)養(yǎng)非藥物預(yù)防手段 手部清潔呼吸治療和體位引流2222呼吸機(jī)管路及附加設(shè)備 無創(chuàng)通氣鎮(zhèn)靜半臥位 預(yù)防和護(hù)理預(yù)23預(yù)防和護(hù)理1、手部清潔醫(yī)務(wù)人員的手是造成交叉感染的重要媒介2323預(yù)防和護(hù)理1、手部清潔2324預(yù)防和護(hù)理手部清潔關(guān)鍵的問題醫(yī)務(wù)人員洗手和手消毒 的依從性洗手設(shè)施與床位比1:2推 薦加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率 （1C）2424預(yù)防和護(hù)理手部清潔關(guān)鍵的問題2425預(yù)防和護(hù)理2、口腔護(hù)理對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行嚴(yán)格有效的口腔衛(wèi)

9、生護(hù)理是對(duì)氣道的重要保護(hù)口腔護(hù)理方法包括使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗、用牙刷刷洗和舌面等2項(xiàng)RCT研究表明，與生理鹽水沖洗比，使用聚維酮碘可有效降低VAP的發(fā)病率，但對(duì)病死沒有影響多項(xiàng)RCT研究Meta分析，洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率應(yīng)用洗必泰實(shí)施口鼻咽腔去污染能夠降低VAP發(fā)生率（1C）2525預(yù)防和護(hù)理2、口腔護(hù)理2526預(yù)防和護(hù)理3、人工氣道管理氣管內(nèi)部分96%有部分細(xì)菌定植，84%的導(dǎo)管表面完全被覆生物膜?；杳圆∪瞬骞芎?4小時(shí)內(nèi)，68%氣管內(nèi)有金葡菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌定植再次插管病人的VAP發(fā)生率增高10倍。2626預(yù)防和護(hù)理3、人工氣道管理2627預(yù)防和護(hù)

10、理人工氣道管理-嚴(yán)格無菌操作達(dá)標(biāo)的環(huán)境清潔（減少探視，定時(shí)通風(fēng)、保持室溫24-26C,濕度3060%，地面每天清潔消毒1-2次）適當(dāng)?shù)氖痔?、隔離衣的使用手衛(wèi)生吸痰（按需、評(píng)估）2727預(yù)防和護(hù)理人工氣道管理-嚴(yán)格無菌操作27與器械相關(guān)預(yù)防措施吸痰裝置及更換頻率開放式吸痰裝置：不利于保持氣道壓力和密閉性密閉式吸痰裝置：可維持呼氣末正壓和減少對(duì)周圍環(huán)境的污染，臨床應(yīng)用日漸增多多篇Meta分析，兩者在VAP發(fā)病率、病死率及ICU留置時(shí)間均無明顯差異2項(xiàng)RCT研究表明，與24h更換相比,48h更換甚至不更換密閉式吸痰裝置對(duì)VAP的發(fā)病均無影響，兩組在住院病死率、住院時(shí)間方面也無差異，而不更換則明顯節(jié)約

11、費(fèi)用28與器械相關(guān)預(yù)防措施吸痰裝置及更換頻率28推 薦除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換（1B）29推 薦除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更30人工氣道管理-氣管插管/氣管切開的后果分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細(xì)菌定植聲門下分泌物及口鼻咽腔分泌物誤吸預(yù)防和護(hù)理3030人工氣道管理-氣管插管/氣管切開的后果分泌物在聲門下31BMJ 1984; 288:965-968 Am J Respir Crit Care Med 1996, 154:111-115.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416預(yù)

12、防和護(hù)理人工氣道管理-氣囊管理壓力20cmH2O是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素壓力33cmH2O 引起支氣管粘膜缺血甚至壞死 (每6-8小時(shí)檢測(cè)一次）建議：25cmH2O氣囊壓30cmH2O3131BMJ 1984; 288:965-968 預(yù)防和護(hù)理32人工氣道管理-氣囊管理預(yù)防和護(hù)理3232人工氣道管理-氣囊管理預(yù)防和護(hù)理32預(yù)防和護(hù)理人工氣道管理氣管切開的時(shí)機(jī)早期氣管切開：機(jī)械通氣8 d以內(nèi)晚期氣管切開：機(jī)械通氣13 d以上多項(xiàng)RCT研究的Meta分析：早期氣管切開不降低已經(jīng)建立人工氣道患者VAP的發(fā)病率，且兩者對(duì)早期病死率的影響無明顯差別套管周圍敷料應(yīng)保持清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕、污染敷料

13、，消毒傷口及周圍組織一日兩次，用“Y”字型紗布，墊于氣管套管下。33預(yù)防和護(hù)理人工氣道管理氣管切開的時(shí)機(jī)3334Crit Care Med. 2002; 165:867-903.Clin Infect Dis 2004, 38:1141-1149.預(yù)防和護(hù)理4、聲門下吸引（SSD）經(jīng)氣囊吸入是導(dǎo)致VAP 的最主要途徑3434Crit Care Med. 2002; 165:86735A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical

14、ventilation. Smulders K, et al. Chest. 2002; 121:858-862.分類CASS 導(dǎo)管(n=49)普通氣管導(dǎo)管 (n=56)VAP 發(fā)生率 (P=0.029)2 (4.1%)10 (17.9%)VAP/使用呼吸機(jī)1000 日(P30預(yù)防和護(hù)理4040從機(jī)械通氣病人的胃、咽喉、下氣道檢出同一種細(xì)菌的比例機(jī)械抬高床頭排除標(biāo)準(zhǔn)1、急性頭部損傷；2、可疑或急性脊椎損傷；3、診斷為不穩(wěn)定的骨盆損傷；4、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；5、病人需俯臥位41抬高床頭排除標(biāo)準(zhǔn)1、急性頭部損傷；2、可疑或急性脊椎損傷；3推 薦機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率 (1C)有

15、效的胸部抬高42推 薦機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率 (1呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸機(jī)的消毒主要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面的消毒，若未按說明書的正規(guī)程序執(zhí)行，或?qū)⒁?guī)定一次性使用的物品重復(fù)使用，會(huì)影響其安全性和有效性清潔消毒呼吸機(jī)，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書規(guī)范進(jìn)行，所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄并保證環(huán)境安全預(yù)防和護(hù)理6、呼吸機(jī)管路和附加設(shè)備43呼吸機(jī)清潔與消毒預(yù)防和護(hù)理43呼吸機(jī)回路的更換 RCT研究：2d更換和不定期更換呼吸回路（管路破損或被污染時(shí)隨時(shí)更換），VAP發(fā)病率無差異另兩項(xiàng)RCT研究：

16、無論呼吸回路7d更換、23d更換，還是不定期更換，VAP發(fā)病率均無差別，不定期更換呼吸回路產(chǎn)生的費(fèi)用更少Han等Meta分析，延長(zhǎng)呼吸回路更換時(shí)間有降低VAP發(fā)病率的趨勢(shì)44呼吸機(jī)回路的更換 RCT研究：2d更換和不定期更換呼吸回路推 薦機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路 （1A）45推 薦機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路 （1A）4546預(yù)防和護(hù)理呼吸機(jī)管路和附加設(shè)備濕化灌、霧化器、管路內(nèi)的冷凝水應(yīng)被看作污染物，微生物中位數(shù)2.2105/ml。應(yīng)用加熱絲不能降低VAP發(fā)生率避免回流、或流入病人呼吸道儲(chǔ)水器中的水按污染物處理 應(yīng)用溫濕交換器 4646預(yù)防和護(hù)理呼吸機(jī)管路和附加設(shè)備46預(yù)防和護(hù)理濕

17、化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響加熱濕化器類(Heated Humidifiers, HHs):主動(dòng)濕化熱濕交換器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被動(dòng)對(duì)需要高流量(60100 L/min)送氣的患者或存在氣道分泌物異常粘稠、痰液栓或有痰痂形成時(shí)通常選用HHs，而HMEs常在運(yùn)輸、麻醉等短時(shí)間通氣時(shí)應(yīng)用目前的研究表明，無論采用HMEs還是含導(dǎo)絲的HHs做為濕化裝置，均不影響VAP的發(fā)生，具體選用可以結(jié)合各自適應(yīng)證和禁忌證綜合考慮47預(yù)防和護(hù)理濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響47建 議機(jī)械通氣患者可采用熱濕交換器或含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置 （2B）48建

18、議機(jī)械通氣患者可采用熱濕交換器或含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作與器械相關(guān)預(yù)防措施熱濕交換器的更換HMEs因節(jié)約費(fèi)用、保持管路干潔和減少護(hù)理工作量等優(yōu)點(diǎn)而廣泛用于臨床。多數(shù)說明書建議每天更換1次2項(xiàng)RCT研究顯示，每5d或7d更換HMEs與每天更換相比,兩者在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及對(duì)氣道阻力的影響方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頻繁更換明顯增加費(fèi)用49與器械相關(guān)預(yù)防措施熱濕交換器的更換49推 薦機(jī)械通氣患者若使用熱濕交換器,每57d更換1次,當(dāng)熱濕交換器受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 （1B）50推 薦機(jī)械通氣患者若使用熱濕交換器,每57d更換1次,當(dāng)熱預(yù)防和護(hù)理7、應(yīng)用物理治療胸部物理治療是指采用

19、物理方法可預(yù)防或減少氣道內(nèi)分泌物淤滯，防止發(fā)生肺部并發(fā)癥，改善患者肺功能傳統(tǒng)物理治療方法包括體位引流、胸部扣拍、呼吸鍛煉等目前僅1項(xiàng)RCT研究提示：物理治療并不能改善VAP患者的臨床癥狀和預(yù)后（如通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間及病死率）對(duì)某些特殊人群患VAP時(shí)，如可耐受物理治療，或常規(guī)治療不能對(duì)下氣道分泌物進(jìn)行充分引流時(shí)，物理治療可使其獲益51預(yù)防和護(hù)理7、應(yīng)用物理治療胸部物理治療是指采用物理方法可預(yù)預(yù)防和護(hù)理8.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)機(jī)械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌的定植Altintas ND等研究，機(jī)械通氣患者無論是EN還是PN，其VAP的發(fā)病率、ICU留治時(shí)間、ICU病死率均無明顯差異，但進(jìn)行PN的患者其通氣時(shí)間較長(zhǎng) (Nutr Clin Pract,2011,26:322-9.)5項(xiàng)RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)可降低VAP的發(fā)病率，但病死率方面并無差別52預(yù)防和護(hù)理8.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)52建 議機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低V