外科營養(yǎng)已完成課件

1、第六章 營養(yǎng)學 對于不能進食或不能正常進食的病人，需要靠靜脈滴拄補給營養(yǎng)，正像維持人體內(nèi)水、鉀、鈉和酸堿平衡一樣，滿足病人的營養(yǎng)需要也是十分重要的。本章將對營養(yǎng)支持療法的歷史作一簡要回顧，充分利用在營養(yǎng)支持療法研究中已獲得的成就采取科學的方法確定各類病人對營養(yǎng)的礙求量，選擇理想的途徑進行營養(yǎng)補給，以確保對病人的順利治療，促進病人康復。 在1968年以前，很少用“靜脈滴注”法供給營養(yǎng)雖然有許多消除饑餓的方法，但是，通過靜脈滴注5的葡萄糖只能夠提供人體所需熱量的一半，當需要提供更多的熱量時，只能給I056的葡萄糖。從某種實際意義上說，沒有靜脈滴注氨基酸和脂類，不是真正的胃腸外營養(yǎng)。 在1968年，

2、SD6dddk和9L wHm財e對一例患腸道閉鎖的新生兒完全用靜脈途徑進行飼喂，結(jié)果，新生兒生長發(fā)育良好。盡管此種方法相當復雜并具有危險性，但在某種程度上第一次證實胃腸外營養(yǎng)只有訓練有素的醫(yī)務(wù)人員在正規(guī)醫(yī)院里才能做到。最初的做法仍然是現(xiàn)在廣泛使用的方法，即選用中心靜脈，以葡萄糖為基礎(chǔ)的全胃腸外營養(yǎng)也稱作靜脈高營養(yǎng)。 1968年以后，又發(fā)現(xiàn)許多比最初的營養(yǎng)文持療法更為簡單的方法，而且超出了最初營養(yǎng)支持療法的范圍。但這些方法只限于大的、條件好的教學醫(yī)院應(yīng)用。這些營養(yǎng)支持療法包括以脂類為基礎(chǔ)的全胃腸外營養(yǎng) 總的說來，對營養(yǎng)的評價與對心臟功能和肝儲備的評價同等重要，對營養(yǎng)問題的重視已成為現(xiàn)代醫(yī)生的標志

3、之一現(xiàn)代醫(yī)學在技術(shù)上有很大發(fā)展如果不能把供給病人的熱量增加到12，50 DkJd以上，那便是保守的。醫(yī)學院每天可不斷地供給病人16，700kJ熱量，病人也沒有發(fā)生危險，他們報告了一組可耐受20，900N熱量的病例。實際上，只有極少數(shù)病人需要幾萬干焦的熱量 某些病人由于營養(yǎng)支持是經(jīng)中心靜脈以葡萄糖為基礎(chǔ)的全日腸外營養(yǎng)，這可能意味著存在生與死的矛盾。對于大多數(shù)病人用一般方法便可滿足營養(yǎng)的需要，對一少部分病人需要選擇適當?shù)姆椒笆炀毜募夹g(shù)，以保證其營養(yǎng)需要，必要時專人管理負責實施。 另一方面，關(guān)于體液和電解質(zhì)問題，首先要知道正常的需要量，其次是能夠識別異常需要的狀態(tài)及診斷出過去的缺失量，一旦確診，便

4、應(yīng)按計劃進行治療(參見前面各章)。 第一節(jié) 人體正常的營養(yǎng)需要量 人們每天所需熱量隨下列四種因素而改變：年齡、性別、體重及活動水平。體重過重成活動多的成人需要的熱量就多，另外男人需要的熱量比女人多年輕人比老年人消耗熱量多一般差別為4，180kJ。一個75歲的老年婦女，體重408kg，身高1.37m，躺在床上，什么事都不做，每天大約需要4，180kJ熱量。一個18周歲，身高198M，體重90kg而且愛活動的年輕人每天約需要12，500j的熱量。大多數(shù)成年人每天所需熱量約為8，400一10，oODu。 計算熱量的總需求只是總體工作的一部分，此外，還必須確定蛋白質(zhì)、脂肪的相對數(shù)量。這里先從蛋白質(zhì)開始

5、計算。有幾個簡單的公式，一個是每天每kg體重需要18蛋白質(zhì)。這個數(shù)字實際上與年齡有關(guān)，其范圍是：在一歲以內(nèi)需要2sA8體重，到青春期時為1sk8體重，而到成年時下降為2bk8體重當然，這些都是最低數(shù)字，在患病時需要量將會增加。已知18蛋白質(zhì)能提供16rkJ熱量。當然，熱量不是全都來自蛋白質(zhì)，還來自糖和脂肪 以來自靜脈的蛋白質(zhì)作為能量來源是無效的，因為當這些氨基酸結(jié)合成人體蛋白質(zhì)時所消耗的能量比其所提供的能量還要多。因此，應(yīng)當計算出病人體內(nèi)所需要酌有營養(yǎng)價值的蛋白質(zhì)的量，而且不把蛋白質(zhì)本身作為熱量來源，這就使計算方法更加簡便。所計算出酌熱量部由糖和脂肪來輕供。 下面的計算方法比較復雜：根據(jù)氮的克

6、效計算蛋白質(zhì)的量。蛋白質(zhì)臺氮量約為16，所以蛋白質(zhì)的克數(shù)是氮克數(shù)的625倍。多數(shù)人每克氮相當于627kJ非蛋白熱量。如果一個腎衰病人不能很好地利用蛋白質(zhì)，必定希望提供較少蛋白質(zhì)，這是一種高熱量的氮比率(例如1，600，1)相反，通過蛋白質(zhì)積累治療危重病人時，就需要低熱量的氮比率(例如32021或420：U。)由此可見，只要計算出熱量千焦數(shù)，便可知道蛋白質(zhì)的需要量。627kJ來自糖和脂肪的熱量需要有18氮，18氮恰好是6258蛋白質(zhì)，以每克蛋白質(zhì)產(chǎn)熱1kj計算，18氮正好產(chǎn)熱l045kJ。于是，在全部攝取的7315kJ熱量中，假若6258蛋白質(zhì)也包括在熱量來源中這是很理想的。L 25和7315的

7、比值為0008544，按四舍五入法處理則為0009。因此，一旦確定了熱量的需要量，將其乘以0009就得到了蛋白質(zhì)的需要量。 在四種標難被體中，槐和碳酸氫根是伴隨鑰和鉀的陰離子若出現(xiàn)酸中毒或預防酸中毒時，碳酸氫根可能會取代一些氮，這些組織或許以其它方式同鈉一起離去。在全胃腸外營時，碳酸氫根不能加到溶液中去，因為它會改變?nèi)芤旱腜H值并且會沉淀營養(yǎng)成分。在四種標準液體中，鉀總是用氯化鉀提供。但在周圍靜脈營養(yǎng)中，多使用磷酸鉀提供鉀，于是引入了第三種陰離子磷酸根。這意味著鉀是由氮化鉀和磷酸鉀兩者分別可以算出以磷酸鉀形式給出的磷是多少這與有沒有以氯化鉀的形式給予無關(guān)。重要的問題是不要認為所有的氯均被攝取了

8、于是，不再沿用習dR的方法給予K和Na而是用乙酸鹽和酷教盆提供鉀和鈉一般說來，每人每天攝取的鉀、鈉和氯約10mmol.。 前面，我們已經(jīng)引入了另一種電解質(zhì)磷酸鹽，但還必須再加上鈣和鎂。應(yīng)經(jīng)周圍靜脈攝入三種電解質(zhì)的量分別為：鈣75mmold、鎂15mmold、田45mmold。由于它們都是細胞內(nèi)重要的電解質(zhì)，因此，也同鉀一樣，與熱量納攝取要相匹配。每天需給予的標準量是3L、熱量為12500kJ”。 而每4，180kJ的熱量需相應(yīng)提供鈣、鎂、磷的量分別為25，5相15MM06。以葡萄糖酸鈣或氮化鈣的形式給予鈣，以硫酸鎂的形式給予鎂，而以磷酸鉀的形式給予磷。1Mm91磷酸鉀可給出1mm01聰 微量元

9、家，象鋅、銅、鉻和鑷，人體也是必需的，每天的需要量藥典中已有規(guī)定。此外，人體還需要鐵、碘、硒、銅，這些元紫在營養(yǎng)支持療法中可以從主要供給品中得到書末附錄xl中列出了胃腸外營養(yǎng)各種微量元索每日需要量，可供參考。 對維生索的需要同樣也是不可忽視的。周圍溶脈營養(yǎng)對維生意的標準需要量均已計算出來，但w K例外。書末財錄x已列出胃腸外營養(yǎng)每日維生意的需要量，可供查閱事實上，要對每個個體的需要量都作出規(guī)定并記住每天的需要量是卒可能的，只要知道需用幾種安頓與溶液混合也就夠了。 使用c Lbn8的方法計算，只要運用適當?shù)囊驍?shù)使能從正?；顒拥男枰克愠龈鞣N病態(tài)的需要雖。例如，基礎(chǔ)需要量乘以L44得出選擇性外科手

10、術(shù)的需要量；乘以158得出嚴重損傷的需要量(如除了損傷外，還服用類團醇則乘以L 80)，敗血癥病例乘以190，大面積撓傷乘以250(參見本章末主要計算公式)在vltmo比表中，也是從基礎(chǔ)代謝開始，記錄了各種疾病所罷增加的百分串。例如，術(shù)后階段，只增加5，腹膜炎增加525，長骨骨折增加1530，而復雜銀傷加上嚴重感染增加熱量30一55，如果多種損傷的病人必須置于通風器內(nèi)的話，需增加熱量50一70。大面積燒傷的病人需要的熱量最多如燒傷面積為50時，營養(yǎng)的需要量增加一倍。燒傷面積為70時，增加115。即使小面積燒傷，消耗的熱量也很高，10燒傷增加熱量25，20燒傷增加熱量50，50燒傷增加熱量70。

11、 使用書末隘錄x，以每k8體重125kJ為基瀝進行計算時，要記??；有斷要乘上一個數(shù)，從11到2o，究競乘以幾，取決于病人受影響的程度，乘以2o，可能適用于大面積燒傷的病人。 過度緊張也會增加蛋白質(zhì)的需要量。多數(shù)情況下，蛋白質(zhì)的需要量與熱量是一致的。事實表明，人體對來自蛋白質(zhì)的熱量需要似乎是不變的，如果熱量全由內(nèi)源性供給的話其中約15來源于蛋白質(zhì)。但在特殊情況下，蛋白質(zhì)的需要皇會更多一些。 如果一個人在一段時間內(nèi)沒有進食和飲水，他可以不缺臺但缺水：因為人體內(nèi)沒有液體儲蓄庫，而有一個食物儲薔庫。人們總是把這個功能歸于皮下脂肪組織和身體其它部位的脂肪儲笛庫實際情況并非如此。 一個體重為70k8的男人

12、，每誓大約只攝入6008榜。如能定時進餐，將能維持人體內(nèi)蛋白質(zhì)、糖和脂肪的正常消耗，若停止進臺幾小時，人體所得到的和可自由使用的糖將全部耗盡，進一步的生存便依靠身體本身的蛋白質(zhì)和脂肪。但是單靠脂肪不能生長和制造新的細腦，僅能夠保持現(xiàn)有的細腦。只有當所有的脂肪被耗盡之后，饑餓才將成為生理問題。 事實上，身體并不把脂肪作為唯一的能源和營養(yǎng)源。因為在少數(shù)組織中(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞和骨饋等組織)只需要糖而脂肪不能轉(zhuǎn)化為糖。蛋白質(zhì)能夠滿足這些組織的需要如一個正遭受饑餓的個體不僅消耗脂肪庫，而且也消耗一些蛋白質(zhì)，以便通過境元異生的過程將蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為榜，并以此營養(yǎng)大腦及其它嬌嫩的組織。過去40年的營養(yǎng)研

13、究成就兢在于阻止蛋白質(zhì)的這種流失，其中氮平衡是個關(guān)鍵問題。如果損失了氯，人體就會處于疾病狀態(tài)，相反，如果獲得氮，將能保證其自身健康。 饑餓不僅消耗脂肪，而且也消耗蛋白質(zhì)。人體能耐受脂肪的喪失，但卻不能耐受蛋白質(zhì)的喪失，通過適當?shù)臄z取館來充分供應(yīng)大腦，雖然不能防止病人饑餓，但卻能使蛋白質(zhì)的喪失減少到最低限度。在為外科病人進行營養(yǎng)治療的其它方法出現(xiàn)之前及出現(xiàn)之后。四種常規(guī)液體一直包含少量的德以承擔維持滲透壓和供應(yīng)“蛋白質(zhì)儲存的雙重任務(wù)。 在依賴糖的組織中，完全饑俄數(shù)天之后，腦組織利用脂肪作為熱源就會有一定程度的適應(yīng)性。然而這種適應(yīng)過程是需要范一定時間的，因而，在節(jié)省蛋白質(zhì)的機制建立之前，已經(jīng)消耗了

14、相當多的蛋白質(zhì)。為節(jié)省體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，可用靜脈給氨基酸成糖的方法以供體內(nèi)糖異生作用的需要。在某些情況下，病人可能的確需要氨基酸，但迄今為止，在普通病人中，就節(jié)省蛋白質(zhì)消耗的方法來說，還沒有關(guān)于氨基酸比持好的證據(jù)。 依靠救生食品，人不能活很久。因為在所獲得的劑量中，膀不能完全團止蛋白質(zhì)的喪失。而且脂肪也繼續(xù)喪失。幾周以后，病人并不會顯得極度消瘦，但是，病人的瘓管停止愈合且并發(fā)感染，并有可能死亡。因此，完全饑俄可導致必然的和較抉的死亡，部分饑餓也能導致死亡，只是需要稍長一點時間。一些病人營養(yǎng)的消耗是很快的，除了饑餓外，還有應(yīng)瀕反應(yīng)、敗血癥、大手術(shù)、傷口愈合以及植皮的燒傷刨而等等，他們會迅速地消耗

15、自身。病人對熱量的需求不是休息時的5300kJ，而是12，0D0kJ、17，000kJ甚至21，000k人。 全胃腸外營養(yǎng)對嚴重饑餓病人的營養(yǎng)維持形成了不同的觀點。病人需要許多額外的熱量，不僅數(shù)量上不同，質(zhì)量上也有差別。體內(nèi)即使有許多可利用的德，也還會分解蛋白質(zhì)。因此，要想阻止營養(yǎng)衰竭，不僅必須給擄，而且還必須給氨基酸。 人在休息時，每日霄要熱量為6，3Do一8，400kJ，即使完全饑餓，利用內(nèi)源性熱概也能維持生命，但會出現(xiàn)休重稍微下降。當身體把脂肪作為難一曲熱量來源時，每天消耗朗脂肪不足2008，每梢耗18脂肪可產(chǎn)生376kJ熱量對于饑餓的個體不能只依8指肪供熱。腦及其它嬌嫩組織每天大約霄要

16、1，670u熱量，這些熱量必須來源于蛋白質(zhì)然而，每克蛋白質(zhì)只產(chǎn)生167kJ的熱量初步估計，人休每攝人18肌肉可提供L 2u熱量。因而，一個饑餓的成人每天將喪失肌肉200一400s，喪失脂肪150一2008，體重大約下降5008給病人增供250。4008肌肉大約可提供651D08蛋白質(zhì)，連續(xù)田定尿中極為10一158顯然，按這祥的比率喪失體重不會維持很長時間。假定一位70b8體更的男性體內(nèi)約有1嶼的蛋白質(zhì)，只占肌肉的一半，其眉肪大約是1015k8，單純把賭肪作為熱量來源也能支持大約34個月，而不會扔及任何重要的組織。 但由于每天需要消耗20Q8蛋白質(zhì)，體內(nèi)肌肉將會減少到最限度，這顯然是不可能納。因此只能維持兩個月，其限制的因康是蛋白質(zhì)。出人意料的是，一種自然適