冠心病的雙心治療方案

1、一、概念冠狀動脈硬化性心臟病，簡稱為冠心病，是指由于冠狀動脈腔狹窄及阻塞或痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠心病是一種典型的心身疾病，這是指心理社會因素在發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質性疾病。心身疾病的診斷要點如下：有明確的軀體癥狀、陽性體癥、實驗室或其它輔助檢查可以發(fā)現(xiàn)病理生理改變。存在某些易感性格和一定的心理社會因素，且與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸有著密切的相關性?？梢耘懦憩F(xiàn)為軀體化癥狀的精神疾病。 第1頁/共38頁一、概念冠狀動脈硬化性心臟病，簡稱為冠心病，是指由于冠狀動脈二、臨床表現(xiàn)與分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點可將冠心病分為五型： 1無癥狀性心肌缺血

2、患者自覺無不適癥狀，但心電圖檢查有ST段壓低，T波減低、扁平或者倒置等心肌缺血的病理證據(jù)。 2心絞痛 發(fā)作性胸骨后疼痛，常伴有左肩、左臂內側達無名指和小指的放射痛；常由情緒激動、體力勞動、飽餐、心動過速所誘發(fā)；一般疼痛時間不超過5分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油大多可以緩解。 3心肌梗死 突發(fā)持久的胸骨后劇烈疼痛，患者伴有恐懼或瀕死感； 發(fā)熱，白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高；心電圖特征性改變（ST段抬高、病理性Q波、T波倒置）。4缺血性心肌病 表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭和心律失常。5猝死型 突發(fā)的心肌缺血引發(fā)電生理紊亂，導致嚴重的室性心律失常、心臟驟停而猝然死亡。鑒別診斷：心臟神經(jīng)官能癥（士兵心

3、）、疑病癥、焦慮癥、癔癥第2頁/共38頁二、臨床表現(xiàn)與分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點可將冠心病分為五型三、心理評估 冠心病的診斷包括軀體診斷和心理診斷兩個方面。以下是心理評估的要點：1. 確認是否經(jīng)歷了應激事件：如離婚、工作壓力、喪親、至親病患、社會經(jīng)濟地位下降，人際沖突、LCU得分較高。2. A型行為評定：總分高于36分。A型行為模式的特點是：時間匆忙感、缺乏耐性，強烈的競爭意識、好勝心強、強烈的成就意識。第3頁/共38頁三、心理評估 冠心病的診斷包括軀體診斷和心理診斷兩個方面。以二、心理評估 3.情緒評定： SAS、SDS得分明顯高于常模，對疾病和生命安全的強烈擔憂，易激惹，情緒易波動，常有焦慮

4、、抑郁、恐懼、敵意等情緒障礙。4.社會支持度評估：人際關系差，家庭、組織和朋友社會支持度低，工作環(huán)境不良。5.生活習慣評估：吸煙、缺乏運動、多食、飲食肥膩與肥胖。6.睡眠質量評估：因心理負擔過重而致失眠，入睡難與早醒意義不一。7.應對方式評估：消極的應對方式、適應行為下降，遵醫(yī)性差，社會角色行為減退、情趣愛好少。第4頁/共38頁二、心理評估 3.情緒評定： SAS、SDS得分明顯高于常模診斷工具（A型行為量表）A型行為問卷共有60題，包括3個分量表：TH（是Time Hurry的縮寫），有25題，表示時間匆忙感等特征；CH（competitive and Hostility的縮寫）有25題，表

5、示爭強好勝，懷有戒心或敵意等特征；L，有10個測慌題，為測試真實性校正。計算方法：每題 的回答與標準答案相符者計1分，首先計算“L”量表，如積分7分者表示真實性不大，就剔除該問卷，不予進一步調查?！癓”量表7分者進一步調查另外兩個量表的計分。行為類型評定標準：計算TH+CH的總分。A+型3650分，A-型2835分，M（中間型）27分，B+型1926分，B-型118分。第5頁/共38頁診斷工具（A型行為量表）A型行為問卷共有60題，包括3個分量三、病因與病理分析1、生物因素：交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進，導致心肌缺血，誘發(fā)心律失常，刺激血小板功能，破壞血管內皮功能。2、家庭社會因素：負性生活事件多，壓

6、力與應激刺激多見，人際支持不足；不良生活方式。3、心理因素：具有典型的A型人格特征，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、敵意等情緒。面對應激生活事件習慣采用不良的應對方式。 第6頁/共38頁三、病因與病理分析1、生物因素：交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進，導致心認知評價下丘腦垂體靶腺軀體器官腎上腺皮質等內分泌激素植物神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兒茶酚胺等神經(jīng)遞質心身反應心理應激的心身機制應激刺激第7頁/共38頁認知評價下丘腦靶腺軀體器官腎上腺皮質等內分泌激素植物神經(jīng)系統(tǒng)四、咨詢與治療的長期目標1、改善A型性格，學會調節(jié)情緒和應對方式。2、減少恐懼、焦慮情緒，提高治療依從性。3、改進生活方式，戒煙，適當運動，飲食平衡。4、

7、重建社會支持系統(tǒng)，與他人建立良好人際關系。5、重建正常生活的信心，珍惜當下，為所當為。第8頁/共38頁四、咨詢與治療的長期目標1、改善A型性格，學會調節(jié)情緒和應對心肌缺血時間匆忙感強烈的競爭感過高的成就感心理壓力活動過少高脂肪飲食抽煙側枝循環(huán)障礙微循環(huán)障礙血液粘稠度增高生物學治療心理治療行為治療冠心病的雙心治療模式A型 性格第9頁/共38頁心肌缺血時間匆忙感強烈的競爭感過高的成就感心理壓力活動過少高四、短期目標與干預措施 干預措施用A型行為量表進行心理測量認知療法（ABC理論）：幫助患者識別非理性的認知和負性自動思維，認識到并非是壓力刺激，而是認知因素才是導致心身反應的關鍵引導患者采用積極地、

8、現(xiàn)實的認知取代非理性的不合理的認知。 短期目標1、進行心理評估，識別有與發(fā)病有關的非理性認知、性格、情緒和行為因素。第10頁/共38頁四、短期目標與干預措施 干預措四、短期目標與干預措施 短期目標 2、減少集中注意疾 病癥狀所花費的時 間，以及所帶來的心理負擔。 干預措施森田療法：講解所有神經(jīng)癥和心身性疾病發(fā)病的條件必須具備疑病性素質、機遇和精神交互三個要素的精神交互作用。某種機體感覺偶而引起意識對它的注意集中，然后意識對這種感覺會變得敏銳起來，而過敏的感覺又越來越吸引注意力進一步固著于它。感覺與注意彼此促進，交互作用，惡性循環(huán)，致使該病態(tài)的感覺越來越強大和固著起來。 第11頁/共38頁四、短

9、期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標 3. 提供信息支持，讓患者了解冠心病的相關知識，減輕焦慮情緒。 干預措施向患者及家屬介紹冠心病的發(fā)病原因，誘因及預防措施，進行飲食與運動指導，血脂控制，心理調適、血壓監(jiān)測，藥物應用及緊急情況下的自我救護措施。增強患者對冠心病的控制感。成立病友團體小組，交流學習體會和情感支持。第12頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標 4.改變對時間的緊迫感的錯誤認知。 干預措施探明并澄清患者的人生觀和價值觀，降低成就感，發(fā)展新的人生觀和價值觀。識別迫使自己只爭朝夕，非贏不可的自動思維；認識正常節(jié)奏對于健康的

10、重要性。建立自己合適的時間節(jié)奏感，學習時間管理和工作的計劃性。文學療法：大自然是間療養(yǎng)院第13頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標 5、 保持有節(jié)制的生活，戒煙，適當運動，促進健康行為方式。 干預措施厭惡療法：戒除煙癮和酒癮。自我管理技術：由患者自己詳細觀察和記錄自己定下改變的行為，寫下行為日記，內容包括行為的前因后果、環(huán)境條件、自己的看法和評價。要求肥胖者只有在飯桌上和規(guī)定時間才能進食，嗜煙者不準在任何公共場所吸煙。強化療法：用自我勉勵的語言、休假、娛樂、購物獎賞對自己滿意的行為給與強化。第14頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目

11、標與干預措施 短期目標 6、參加力所能及的家務、社交、生產(chǎn)和娛樂活動，學習一種娛樂技藝。 干預措施每周、每天安排時間與家人或同事一起家務、購物、娛樂。培養(yǎng)一種業(yè)余愛好，如集郵、釣魚、打球等，并與愛好者進行經(jīng)驗交流。實施音樂療法、文學療法、美術療法、書法療法。第15頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 蘇東坡改善A型性格的書法療法第16頁/共38頁蘇東坡改善A型性格的書法療法第16頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 7.運用行為減壓技術防止由于緊張焦慮等負性情緒所導致的病情惡化。 干預措施學習自我放松技術：肌肉放松、深呼吸放松、意象放松技術。共同協(xié)商制訂身體鍛煉的日程表，鼓勵和

12、監(jiān)督患者進行經(jīng)?；纳眢w鍛煉。第17頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標 8. 制定具有休閑活動內容的日程，平衡事業(yè)追求和對美的事物的欣賞活動的時間比例。 干預措施要求患者列出他或她所能參加的，純粹為了美的休閑活動。聽音樂會、唱歌等，并將其為生活的一部分。音樂療法第18頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 語言治療是最人性的心理治療方法人是唯一的符號動物人是唯一可以為語言致病的動物和會患語言障礙的動物人是唯一癡迷于符號和愿意為符號獻身的動物一切心理療法幾乎都是談話療法。第19頁/共38頁語言治療是最人性的心理治療方法人是唯一的符號動物第19頁/

13、共四、短期目標與干預措施 短期目標 9、建立良好的人際關系，改善社會支持系統(tǒng)。 干預措施幫助家庭成員了解患者疾病信息及心理需求，鼓勵家人與患者多溝通、給予患者情感的支持。鼓勵患者建立和依賴某種精神信仰、承諾、活動和友情作為他或她的支柱。鼓勵患者主動和周圍人交談，參加某種形式的社會義工和樂于助人。第20頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標 10.學習傾聽和欣賞別人的優(yōu)點與美。 干預措施樹立君子和而不同的理念，發(fā)展我-你-他的新的人際關系和對話的價值觀，學習人際溝通技巧。團體治療：友誼、朋友、戰(zhàn)友、親友關系的書籍，提高對人際社會知覺的能力集中注意傾聽別人的

14、講話，并從中發(fā)現(xiàn)別人身上一些的好的東西，能夠欣賞和理解他人的好品質。第21頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標 11、培養(yǎng)當事人的自信心，增加成就感，降低競爭意識。 干預措施讓求助者回想自己的成功歷程，重新體驗成功帶給自己的信心。讓當事人獨自完成簡單的、力所能及的事，增加對自己的自信心，獲得簡單的成就感。自信心訓練：避免通過貶低或攻擊他人來增加自信心的錯誤做法。第22頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標12、改變求助者完美主義的內在取向；提高人際交往的能力。 干預措施探明患者在與別人交往中不能容忍和缺乏耐心的行

15、為模式。幫助患者確認他或她對他人有些苛求的觀念并將它們與日常生活的行為模式聯(lián)系起來。PAC角色與互動分析第23頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標13、改變求助者對應激事件的應對方式。 干預措施貝克認知治療：訓練求助者運用認知重建技術修改核心認知圖式。通過角色扮演和行為演練，教授在應激情境下，采取行動之前運用“停一停、想一想、聽一聽、“先計劃一下”；并確認實踐這些方法的積極效果。第24頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標 14、引導患者及其家屬講述病患后的擔心等內心感受。 干預措施存在主義治療：讓患者及其配偶和

16、家人說出他們從未敢說出對患者可能死亡的恐懼，設身處地地理解他們的驚恐、無助、挫折和焦慮的情感。積極心理療法：向家屬介紹一些護理冠心病的基本技巧，增加家屬與患者相處的時間，使患者感受到親情的溫馨，增加正性情感。第25頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標 15.提高睡眠質量 干預措施創(chuàng)造舒適的睡眠條件和環(huán)境，指導患者適量晚餐，熱水泡腳，睡前排盡小便。養(yǎng)成定時睡眠的習慣，能息心，自眠目。不期寐則寐自矣。中醫(yī)心理療法：不期寐自寐矣。反向療法：對自己暗暗地說：“我不想睡，睜大眼睛，要保持清醒狀況”，結果反而會很快入睡。第26頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短

17、期目標 四、短期咨詢目標與干預措施 短期目標16、減少對他人的猜疑和敵意的競爭意識。 干預措施探明患者在與別人交往中不能容忍和缺乏耐心的行為模式精神分析療法：指明患者的敵意，并幫助患者分析敵意的來源。鼓勵與監(jiān)控患者每天隨意做一件表達善意的自發(fā)行為，并記錄其行為產(chǎn)生的積極后果鼓勵患者向他人表達自己的熱心、欣賞、愛意和感激之情。第27頁/共38頁四、短期咨詢目標與干預措施 短期目標四、短期目標與干預措施 短期目標 17、通過運用支持性心理療法，給與患者精神上的鼓勵與支持，疏解其內心的壓力與困擾。 干預措施耐心傾聽患者訴說各種癥狀，并表共情。通過具體分析和解釋，提高患者對疾病的認識。對癥狀改善者及時

18、給予鼓勵。給患者積極地語言暗暗示。第28頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 四、短期目標與干預措施 短期目標 17、接受患病作為生活體驗的一部分，不再有持續(xù)的焦慮和痛苦。 干預措施接受和面對應激性事件或災難性事件，耐心傾聽患者的哭泣、訴說、回憶；學習應對應激事件所帶來的環(huán)境和社會關系的改變。學習用態(tài)度超越對死亡的恐懼。第29頁/共38頁四、短期目標與干預措施 短期目標 五、效果評估咨詢師評價：精神狀態(tài)良好，人際關系改善，積極配合治療。求助者評價：瀕死感消失、心態(tài)平和。周圍人評價：與家人在一起生活、娛樂的時間增加，和睦相處等。社會功能評價：交際、生活、工作正常。心理測量評估：治療后SD

19、S、A型行為量表分明顯降低。第30頁/共38頁五、效果評估咨詢師評價：精神狀態(tài)良好，人際關系改善，積極配合 練習作業(yè)請舉一反三，針對臨床各科的常見病制定相應的咨詢與治療方案。選擇醫(yī)院某科室進行見習活動，開展心理健康教育、測量與咨詢活動。找普通病人晤談，了解病患后的心理變化或手術前的心理。參考書：邱鴻鐘臨床心理學、醫(yī)學心理學、心理治療學、藝術心理治療的理論與實踐第31頁/共38頁 練習作業(yè)請舉一反三，針對臨床各科的常見病制定相應的咨詢與治二、臨床表現(xiàn)與分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點可將冠心病分為五型： 1無癥狀性心肌缺血 患者自覺無不適癥狀，但心電圖檢查有ST段壓低，T波減低、扁平或者倒置等心肌缺血的

20、病理證據(jù)。 2心絞痛 發(fā)作性胸骨后疼痛，常伴有左肩、左臂內側達無名指和小指的放射痛；常由情緒激動、體力勞動、飽餐、心動過速所誘發(fā)；一般疼痛時間不超過5分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油大多可以緩解。 3心肌梗死 突發(fā)持久的胸骨后劇烈疼痛，患者伴有恐懼或瀕死感； 發(fā)熱，白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高；心電圖特征性改變（ST段抬高、病理性Q波、T波倒置）。4缺血性心肌病 表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭和心律失常。5猝死型 突發(fā)的心肌缺血引發(fā)電生理紊亂，導致嚴重的室性心律失常、心臟驟停而猝然死亡。鑒別診斷：心臟神經(jīng)官能癥（士兵心）、疑病癥、焦慮癥、癔癥第32頁/共38頁二、臨床表現(xiàn)與分型 根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點可將冠心病分為五型二、心理評估 3.情緒評定： SAS、SDS得分明顯高于常模，對疾病和生命安全的強烈擔憂，易激惹，情緒易波動，常有焦慮、抑郁、恐懼、敵意等情緒障礙。4.社會支持度評估：人際關系差，家庭、組織和朋友社會支持度低，工作環(huán)境不良。5.生活習慣評估