血栓彈力圖臨床應(yīng)用(全院版)

1、 血栓彈力圖臨床應(yīng)用介紹 全院版TEG 5000 血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為9秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析基本原理TEG 圖形及參數(shù)介紹（以普通檢測(cè)為例）反應(yīng)時(shí)間，形成首個(gè)明顯血栓血栓達(dá)到特定硬度最大凝塊強(qiáng)度 血栓的最大強(qiáng)度血栓形成的動(dòng)力學(xué)原理LY30在最大凝塊強(qiáng)度 (MA) 值確定30 分鐘后血栓溶解的百分比TEG參數(shù)凝血參數(shù)： R時(shí)間 K時(shí)間 Angle MA 纖溶參數(shù)： LY30R凝血時(shí)間IIa 生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a

2、(deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解4TEG是成熟的檢測(cè)技術(shù)，已寫入教科書，可常規(guī)應(yīng)用于臨床十二五普通高等教育本科國(guó)家規(guī)劃教材 診斷學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第8版 萬學(xué)紅、盧雪峰TEG是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，可常規(guī)應(yīng)用于臨床66TEG檢測(cè)的主要種類和主要用途種類主要作用活化凝血檢測(cè) （K或CK)1.評(píng)估凝血全貌，判

3、斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.監(jiān)測(cè)促凝或抗凝藥物的療效如華法令/戊糖/比伐盧定/諾其等5.評(píng)估血栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生肝素對(duì)比檢測(cè) (KH或CKH)1.評(píng)估PCI術(shù)后肝素療效2.各類低分子肝素的療效TEG常規(guī)檢測(cè)報(bào)告報(bào)告病人和標(biāo)本的信息包括注釋診斷結(jié)論和簽名在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)報(bào)告具體數(shù)據(jù)并用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) 和提示超過范圍的異常傳統(tǒng)檢測(cè)的局限性傳統(tǒng)凝血檢測(cè)為片段式檢測(cè)，不能體現(xiàn)凝血全貌PT/INRPTT出血時(shí)間D-dimerFDPPLT計(jì)數(shù) 凝血全貌傳統(tǒng)凝血檢測(cè)不能體現(xiàn)凝血全貌，僅僅反映凝血過程的一個(gè)階段啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝

4、塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)凝血主要包含3個(gè)階段凝血啟動(dòng)血凝塊形成纖溶傳統(tǒng)凝血檢測(cè)存在很大局限性新的細(xì)胞學(xué)機(jī)制，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)到血小板的作用啟動(dòng)擴(kuò)大播散Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monr

5、oe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389新的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的凝血模式：?jiǎn)?dòng)-放大-擴(kuò)增對(duì)原有級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式，給予了補(bǔ)充，闡述了血小板的關(guān)鍵作用傳統(tǒng)凝血理論新型細(xì)胞學(xué)理論4%96%YZ5000為全血檢測(cè)，更真實(shí)體現(xiàn)患者凝血全貌血凝塊形成速率血凝塊強(qiáng)度凝塊的穩(wěn)定性 凝血狀態(tài)檢測(cè)整個(gè)凝血過程檢測(cè): 血凝塊強(qiáng)度 / 時(shí)間TEG為全血檢測(cè)，綜合了凝血過程中血漿成分（凝血因子、纖維蛋白）和細(xì)胞組分（PLT、RBC、WBC）以及它們的濃度對(duì)凝血的貢獻(xiàn)TEG能夠做什么？臨床疾病類型多樣DIC腫瘤晚期嚴(yán)重創(chuàng)傷危重癥術(shù)后顱腦手術(shù)腹部手術(shù)骨科手術(shù)腦梗塞心衰呼吸衰

6、竭腎衰消化道出血嚴(yán)重感染多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染顱腦創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重感染多臟器功能衰竭肺部感染膿毒血癥疾病種類肝臟腎臟心臟TEG臨床應(yīng)用介紹檢測(cè)種類適用人群主要作用普通檢測(cè) （快速TEG）基礎(chǔ)檢測(cè)評(píng)估凝血全貌，判斷血栓、出血風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)判斷促凝和抗凝等藥物的療效指導(dǎo)成分輸血肝素酶對(duì)比檢測(cè)應(yīng)用肝素者評(píng)估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效評(píng)估是否肝素抵抗或過量/殘留（尤其出血者）血小板圖檢測(cè)服用阿司匹林/玻力維等藥物測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波力維，GPb/a受體拮抗劑藥物的療效評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因（手術(shù)）服用抗血小板藥物的病人手術(shù)前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（手術(shù)）部分嚴(yán)重外傷者

7、(未服藥)評(píng)估嚴(yán)重外傷患者凝血功能TEG的臨床應(yīng)用評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)及抗凝療效普通TEG檢測(cè)評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)MA值判斷血小板功能R值判斷凝血因子功能TEG檢測(cè)指導(dǎo)血栓高?；颊叻謱覣nesth Analg 2005;100:1576 83.TEG檢測(cè)的MA值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關(guān)血栓事件發(fā)生率240例進(jìn)行外科手術(shù)的患者，術(shù)后2h內(nèi)進(jìn)行TEG檢測(cè)；TEG檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MA68mm的患者與MA68mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥（包括DVT，PE，MI和腦血管事件）的發(fā)生率存在顯著差異（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）P=0.0157多因素分析MA68mm會(huì)增加術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（OR:1.1

8、6）31%-43%24%-34%4%-12%嚴(yán)重感染腫瘤病理產(chǎn)科1%-5%損傷其他引起DIC的常見原因TEG檢測(cè)- 不同類型DIC類型的表現(xiàn)如果病人出現(xiàn)這種圖形，毫無疑問，它是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)說明這個(gè)患者，目前不存在顯著的纖溶亢進(jìn)，即便D-二聚體，F(xiàn)DP可能升高哪個(gè)指標(biāo)檢測(cè)纖溶的程度？DIC高凝期：如果僅僅是高凝，是什么表現(xiàn)？如果是高凝+纖溶TEG在不同類型的DIC下的不同的表現(xiàn)TEG檢測(cè)-不同類型DIC類型的表現(xiàn)1.目前不存在顯著的纖溶亢進(jìn)，2. 需補(bǔ)充相應(yīng)的凝血成份，并適當(dāng)給予小劑量肝素1. 存在顯著的纖溶亢進(jìn)，可謹(jǐn)慎抗纖溶，但需要密切監(jiān)測(cè)病情變化；給予適當(dāng)?shù)男┝扛嗡?. 可能需補(bǔ)充相應(yīng)的

9、凝血成份DIC的低凝期（凝血成份的消耗）如果是單純表現(xiàn)為低凝如果是低凝同時(shí)伴有顯著的纖溶亢進(jìn)TEG在不同類型的DIC下的不同的表現(xiàn)TEG檢測(cè)評(píng)估抗凝藥物療效接受低分子肝素治療的患者盡管接受低分子肝素治療，仍然為高凝狀態(tài)診斷纖溶亢進(jìn)創(chuàng)傷后患者凝血顯著改變Medical Hypotheses 75 (2010) 564567輕微中度重度嚴(yán)重創(chuàng)傷外傷時(shí)患者凝血狀態(tài)改變?cè)谳p微的外傷中，患者可以表現(xiàn)為凝血功能正常，或者高凝狀態(tài)；嚴(yán)重的外傷中，患者則可表現(xiàn)為低凝，甚至是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)纖溶亢進(jìn)-死亡率顯著增加J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(2):365-370n=412

10、%98%n=19551996例外傷后患者發(fā)生纖溶情況（以LY30%7.5%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)）纖溶亢進(jìn)的患者死亡率明顯高于對(duì)照組P0.01n=41n=1955抗纖溶治療，顯著降低死亡率Lancet 2011;377:10961101, 1101.e12.使用氨甲環(huán)酸治療的患者死亡率明顯低于對(duì)照組P0.01n=574n=489使用氨甲環(huán)酸情況死亡率n=10060n=10067CRASH-2研究TEG檢測(cè)診斷纖溶亢進(jìn)，指導(dǎo)治療車禍傷后持續(xù)性胸腹部出血的患者進(jìn)入急診ICU前給予700ml的晶體液入院后立即給予TEG檢測(cè)，進(jìn)入急診后12min內(nèi)出結(jié)果纖溶亢進(jìn)ISBT Science Series(2007)

11、2, 159167給予2g氨甲環(huán)酸后，同時(shí)給予輸血,再次行TEGISBT Science Series(2007)2, 159167凝血功能恢復(fù)正常TEG檢測(cè)診斷纖溶亢進(jìn)，指導(dǎo)治療r-TEG對(duì)于外傷后早期診斷、指導(dǎo)輸血意義更大Jeger V, et al. J Trauma 2009, 66(4):1253-1257.Jaeger等人報(bào)道了改良的rTEG方法Rapid TEG，即用TF和高嶺土同時(shí)激活內(nèi)源性和外源性凝血通路普通檢測(cè)-圍手術(shù)期凝血/纖溶監(jiān)測(cè)骨科-圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前給予2個(gè)單位懸紅以糾正

12、貧血，給予肝素治療5天；術(shù)前檢測(cè)：PT，APTT，INR，D-二聚體均正常肝功能正常術(shù)中：失血1000ml，給予2個(gè)單位懸紅液Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81骨科-圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因術(shù)前檢測(cè)TEG：顯示凝血狀態(tài)正常術(shù)中監(jiān)測(cè)TEG：R時(shí)間、K時(shí)間延長(zhǎng)、角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài)Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81骨科-圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因術(shù)后30min監(jiān)測(cè)TEG：提示纖溶亢進(jìn)Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81

13、后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測(cè)，除D-二聚體外，其它凝血指標(biāo)無異常。給予抗纖溶治療骨科-圍手術(shù)期凝血監(jiān)測(cè)，判斷出血原因3h后監(jiān)測(cè)TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-815h后，TEG恢復(fù)正常先天性血液疾病患者-術(shù)前準(zhǔn)備63歲老年男性，穩(wěn)定性心絞痛和肝硬化，準(zhǔn)備行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)血液學(xué)分析確診：存在血友病和纖維蛋白原異常血癥，而PT正常（13.7s），纖維蛋白原水平正常（240mg/dL），aPTT延長(zhǎng)（68.5s），TT延長(zhǎng)（38.6s）, PLT100000/mm-3之前處方過VIII因子和冷沉淀。TEG：R值

14、延長(zhǎng)，K時(shí)間延長(zhǎng)，angle角變小，MA減低輸入VIII因子后，TEG顯示纖維蛋白形成延遲和異常的血小板功能Evan G. Pivalizza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370先天性血液疾病患者-術(shù)前準(zhǔn)備輸入冷沉淀后，TEG顯示正常 之后手術(shù)順利進(jìn)行，無事件發(fā)生Evan G. Pivalizza et al. Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370基線rFVIIa 治療后TEG檢測(cè)-指導(dǎo)rVII因子治療血友病Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrino

15、l 2002; 13:309TEG指導(dǎo)成分血輸注避免患者不必要的輸血在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予最需要的患者最合適的血液制品最大可能改善患者的預(yù)后“血荒”將長(zhǎng)期存在，節(jié)約用血需“精益求精”全國(guó)各地頻發(fā)血荒，科學(xué)指導(dǎo)成份輸血，優(yōu)化輸血方案迫在眉睫。輸血感染并發(fā)癥HIV肝炎乙/丙/丁/庚型肝炎巨細(xì)胞病毒感染寄生蟲感染梅毒螺旋體瘧原蟲弓形蟲其他感染EBV感染微小病毒感染人類T淋巴細(xì)胞病毒輸血感染并發(fā)癥TEG檢測(cè)-輸血管理目標(biāo)：在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予最需要的患者最合適的血液制品避免患者不必要的輸血；減少輸血并發(fā)癥最大可能改善患者的預(yù)后減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)TEG的優(yōu)勢(shì)：篩查凝血功能障礙的原因，指導(dǎo)成分輸血，減少輸血量早期

16、糾正凝血功能異常，有效恢復(fù)生理穩(wěn)態(tài)通過改善凝血，提高急性出血期的存活率改善大出血后期的臨床療效及預(yù)后多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血發(fā)表時(shí)間指南輸血建議2003年英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(BCSH)血小板輸注指南CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。術(shù)中監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。2006年美國(guó)麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)輸血指南術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理凝血功能檢查包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時(shí)間。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)圍手術(shù)期輸血指南凝血功能包

17、括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評(píng)估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。2008年歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血研究證實(shí)采用TEG輸血策略，可以減少血制品的使用2010年英國(guó)輸血及麻醉師大出血管理指南處理大出血患者，如有條件可以進(jìn)行TEG檢測(cè)如能進(jìn)行全血床旁檢測(cè)，輸血前應(yīng)該先進(jìn)行TEG檢測(cè)，以其結(jié)果為基礎(chǔ)指導(dǎo)血制品的使用對(duì)于纖溶亢進(jìn)可以使用TEG進(jìn)行檢測(cè)2010年美國(guó)紅十字會(huì)輸血指南TEG，ACT等床旁檢測(cè)能夠更好評(píng)估出血患者凝血功能， 從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。2011年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACCF/AHA) 心外科手術(shù)指南

18、圍術(shù)期出血、輸血管理 IA:輸血策略，床旁檢測(cè)，節(jié)約用血策略聯(lián)合應(yīng)用減少血制品的使用。（引用證據(jù)是TEG指導(dǎo)輸血的文獻(xiàn)）多項(xiàng)指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血發(fā)表時(shí)間指南輸血建議2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南診斷和監(jiān)測(cè)失血程度 監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括INR 、APT T 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。不應(yīng)單獨(dú)以INR 和APTT 來指導(dǎo)止血治療。(1C ) 推薦應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C)出血和凝血病處理 如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 應(yīng)根據(jù)血

19、栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制, 應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2C)2013年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測(cè)方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測(cè)正常而凝血功能可能異常與常規(guī)檢測(cè)相比，血栓彈力圖檢測(cè)時(shí)間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測(cè)時(shí)間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測(cè)大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功

20、能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C )歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”（2013）歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)近期發(fā)布 “圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”2013歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”（2013）凝血狀態(tài)評(píng)估該指南建議，根據(jù)床旁（POC）凝血監(jiān)測(cè)分析，將輸血原則與預(yù)定義的干預(yù)指征相結(jié)合，以此來指導(dǎo)心外術(shù)中出血的止血干預(yù)（1C）。血小板功能評(píng)估該指南建議，術(shù)前進(jìn)行血小板功能檢測(cè)來辨別因治療和使用抗血小板藥所致的血小板功能減退（2C）。凝血管理血漿纖維蛋白原水平128s,預(yù)示需要6小時(shí)內(nèi)大輸血（超過1

21、0個(gè)單位）的機(jī)率是其他患者的5.15倍；P=0.01ACT105s,預(yù)示24小時(shí)內(nèi)不需要接受輸血;P=0.028J Trauma. 2011;71: 407417r-TEG 能夠很好地預(yù)測(cè)輸血的需求，因此患者入院后，可以檢測(cè)TEG-ACT，以更好地向血庫或者其它醫(yī)院調(diào)配血液不同程度輸血患者的TEG指標(biāo)在創(chuàng)傷后1h，TEG各項(xiàng)指標(biāo)被證實(shí)低凝狀態(tài)；大輸血的患者存在顯著的纖溶亢進(jìn)TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)- 監(jiān)測(cè)肝素治療效果/判斷殘留TEG檢測(cè)-肝素酶杯測(cè)試綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH)黑色 = 高嶺土(K)R 時(shí)間 KH = K 提示血樣本中沒有肝素存在R 時(shí)間 KH K 提示血樣本中有肝素存在臨床病

22、例-抗凝劑殘留患者：男，70歲診斷：腦梗塞治療：肝素鈉1.25萬iu 1次/日癥狀：消化道出血普通檢測(cè)肝素酶檢測(cè)案例一6.3臨床病例-抗凝劑殘留案例二患者，CKD-V期，3月30日給予透析治療（無肝素）4月2日9點(diǎn)：無明顯的出血，傳統(tǒng)檢測(cè)：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，無明顯異常，TEG檢測(cè)正常。臨床病例-抗凝劑殘留4月2日10：30患者出現(xiàn)氣管插管出血，檢測(cè)APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg?；菊?？為什么還在出血？是否需要申請(qǐng)輸血？案例二臨床病例-抗凝劑殘留案例二行TEG檢測(cè)臨床病例-抗凝劑殘留案例二患者明顯是一位體內(nèi)有肝素殘留的患者反復(fù)詢問患者病史，均否認(rèn)肝素和低分子肝素的使用病史行肝素酶杯檢測(cè)和普通杯檢測(cè)臨床病例-抗凝劑殘留案例二仔細(xì)詢問臨床操作史封管時(shí)使用了肝素雖然患者沒有明確的肝素/低分子肝素使用病史，醫(yī)生仍然給予了20mg的魚精蛋白 患者的出血停止，使