內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件

1、心 律 失 常CARDIAC ARRHYTHMIA循環(huán)系統(tǒng)心 律 失 常CARDIAC ARRHYTHMIA循環(huán)系統(tǒng) 心律失常教學(xué)目的與要求 1.掌握常見心律失常的心電圖圖形診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.掌握常見心律失常的治療原則和治療方法 重 點(diǎn) 難 點(diǎn) 1. 心律失常的產(chǎn)生機(jī)制 2. 復(fù)雜心律失常的診斷 3. 不同心律失常的藥物選擇 本課題新進(jìn)展 1.快速心律失常的射頻消融治療 2.埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器的應(yīng)用 復(fù)習(xí)思考題 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速與室性心動(dòng)過速的鑒別 內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常心電沖動(dòng)起源結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常心

2、電沖動(dòng)起源結(jié)間束心電傳導(dǎo)系統(tǒng)心電圖心電圖內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件 心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。 心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部按發(fā)生時(shí)心率快慢分類快速心律失常（）緩慢性心律失常（病竇、逸搏、）按心律失常發(fā)生原理分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常分類按發(fā)生時(shí)心率快慢分類心律失常分類心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reentry）心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常 折返機(jī)制（reentry） 折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返的基本條

3、件是傳到異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng) 折返機(jī)制（reentry） 折返是快速心律失常的沖動(dòng)起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心率自動(dòng)異位心律被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性） 病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯 房室阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮： 房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動(dòng)過速： 室上性、室性3、撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房、心室心律失常分類沖動(dòng)起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心率自動(dòng)心律失常的治療 病

4、因、病理治療 藥物治療 刺激迷走神經(jīng)、電復(fù)律、射頻消融 手術(shù) 起搏器心律失常的治療 病因、病理治療抗心律失常藥物抗心律失常藥物抗心律失常藥物抗心律失常藥物屬于IC類的抗心律失常藥物是A奎尼丁B利多卡因C普羅帕酮D胺碘酮E維拉帕米答案：C真題精練屬于IC類的抗心律失常藥物是答案：C真題精練竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩心率 100次/分 60次/分運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、煙酒茶 發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸、 藥物等針對病因及誘發(fā)因素受體阻滯劑無癥狀者無需處理有癥狀者應(yīng)用藥物心臟起搏器 臨床 意義 處理 對策第一節(jié) 竇性心律失常竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩

5、心率 第一節(jié) 竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多 種心律失常的綜合表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇性過緩2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4、心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征第一節(jié) 竇性心律失常定義：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生第一節(jié) 竇性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：1、無心動(dòng)過緩相關(guān)癥狀者，隨訪觀察2、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療3、心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征者，起搏 器治療同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物治療第一節(jié) 竇性心律失常治療： 房 性 期 前 收 縮atrial premature beats是一種提早的異位搏動(dòng)，激動(dòng)可起源于竇房結(jié)以外的任何部位。（心

6、房、房室交界、心室）房室交界區(qū)性 期 前 收 縮premature aerioventricular junctional beats 室 性 期 前 收 縮premature ventricuar beats第二節(jié) 期前收縮 房 性 是一種提早的異位房室交界區(qū)性 室內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件室早房早交界性早搏室早室早房早交界性早搏室早內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前收縮，首選藥物是A慢心律B普羅帕酮(心律平)C奎尼丁D 受體阻滯劑E鈣拮抗劑答案D 【解析】急性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是利多卡因；

7、而陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性期前收縮，首選藥物是受體阻滯劑(可降低心梗后猝死發(fā)生率)。(內(nèi)科學(xué)第7版P295)真題精練陳舊性心肌梗死患者，心電圖示頻發(fā)室性期前答案D真題精練 對于無器質(zhì)性心臟病無癥狀的室性期前收縮患者，應(yīng)采取的治療是A去除病因和誘因B胺碘酮C維拉帕米D普羅帕酮E美西律答案：A真題精練 對于無器質(zhì)性心臟病無癥狀的室性期前收縮患者，應(yīng)采取的第四節(jié) 心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速第四節(jié) 心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件陣發(fā)性室

8、上性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制主要是A心肌缺血B折返機(jī)制C高血壓病D感染性心內(nèi)膜炎E洋地黃中毒答案：B陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制主要是答案：B男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時(shí)按摩頸動(dòng)脈竇心悸可突然終止。發(fā)作時(shí)心電圖示：心室率190次分，逆行P波,QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常。該患者最可能的診斷是A心房顫動(dòng)B竇性心動(dòng)過速C竇性期前收縮D陣發(fā)性室性心動(dòng)過速E. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速真題精練答案：E男，35歲。陣發(fā)性心悸3年，發(fā)作時(shí)按摩頸動(dòng)脈竇心悸可真題精練 男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來診，體檢：血壓120/70 mmH9，心率180次/分，律齊，心音正常，無雜音。1分鐘后心率降至80次/分

9、，律齊。30秒后又回復(fù)至180次/分最可能的診斷為A竇性心動(dòng)過速B陣發(fā)性心房顫動(dòng)c陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速D陣發(fā)性心房撲動(dòng)E第三度房室傳導(dǎo)阻滯答案：C真題精練 男，45歲，有高血壓史。因陣發(fā)性心悸2天來診，體檢陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速不伴有心力衰竭者首選A靜滴利多卡因B靜注維拉帕米C口服苯妥英鈉D靜滴10%氯化鉀E口服美西律答案：B陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速不伴有心力衰竭者首選答案：B 為根治由旁路引發(fā)的折返性室上性心動(dòng)過速，應(yīng)首選A外科手術(shù)B射頻消融治療C抗心動(dòng)過速起搏器D長期服用有效藥物E自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器答案：B真題精練 為根治由旁路引發(fā)的折返性室上性心動(dòng)過速，應(yīng)首選答案：B室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室

10、性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件特殊類型心動(dòng)過速加速性心室自主心律：亦稱緩慢型室速 發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)心電圖：連續(xù)發(fā)生310個(gè)起源于心室的QRS波群，心率60110次/分心動(dòng)過速的開始和終止呈漸進(jìn)性心室、竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，常見融合波、心室奪獲特殊類型心動(dòng)過速加速性心室自主心律：亦稱緩慢型室速特殊類型心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速：多形性室性心動(dòng)過速的特殊類型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變，頻率200-250次/分。QT間期超過0.5s，U波顯著可進(jìn)展為心室顫動(dòng)和猝死治療：去除導(dǎo)致QT間期延長病因和停用相關(guān)藥物 首選靜脈注射鎂鹽。心率緩慢者起搏治療特殊類

11、型心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室速：對藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的心力衰竭患者，最適宜的治療為A服用阿托品B植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器C服用奎尼丁D安置房室順序起搏器E靜脈維拉帕米 答案：B對藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的心力衰竭患者室性心動(dòng)過速心電圖診斷的最主要依據(jù)是AQRS波群形態(tài)寬大畸形B心室率l00200次分c心室律稍微不規(guī)則D心室奪獲和室性融合波E房室分離，房率室率答案：D真題精練室性心動(dòng)過速心電圖診斷的最主要依據(jù)是答案：D真題精練 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者首選的治療是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流電轉(zhuǎn)復(fù)律E安置永久性人工心臟起搏器答案：D 血流動(dòng)

12、力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過速患者首選的治療是答洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過速忌用A利多卡因B普羅帕酮C苯妥英鈉D氯化鉀E直流電復(fù)律答案：E真題精練洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過速忌用答案：E真題精練內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件A心房撲動(dòng)B心房顫動(dòng)C竇性心動(dòng)過速D陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速E持續(xù)性室性心動(dòng)過速1突然發(fā)作突然終止，按摩頸動(dòng)脈竇可終止發(fā)作，最可能的是2最易引起血流動(dòng)力學(xué)異常的是 答案：D、EA心房撲動(dòng)答案：D、E鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是AQRS波群寬大畸形的程度B是否存在房室分離C心室率的快慢D靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止E對迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)答案：E【解析】刺激迷走神經(jīng)可減慢

13、或終止室上性心動(dòng)過速。心電生理檢查對確立室速的診斷有重要價(jià)值。真題精練鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是答案：E真題精練第五節(jié) 撲動(dòng)與顫動(dòng)第五節(jié) 撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對整齊、呈據(jù)齒樣的心房撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分；（2） QRS形態(tài)與竇性相同，也可有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。心房撲動(dòng)特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅絕對整齊、心房顫動(dòng)特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間距及搏幅絕對不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率350-600次/分；（2）QRS波間距絕對不等，其形態(tài)與竇性相似或有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。心房顫動(dòng)特點(diǎn)：（1）P波消失，代以形態(tài)、間

14、距及搏幅絕對不規(guī)則 心室撲動(dòng)特點(diǎn)：表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上向下波幅相等，頻率150-250次/分； 心室撲動(dòng)特點(diǎn)：表現(xiàn)為規(guī)則而寬大的心室波，向上向下波幅相等，特點(diǎn)：心室顫動(dòng)表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率150-500次/分；心室顫動(dòng)特點(diǎn)：心室顫動(dòng)表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫動(dòng)波，頻率房顫-病因正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病發(fā)生在無心臟病的中青年，孤立性房顫房顫-病因心房顫動(dòng)最常見于A冠心病B風(fēng)心病二尖瓣狹窄C高心病D甲亢性心臟病E縮窄性心包炎真題精練答案：B心房顫動(dòng)最常見于真題精練答案：B房顫-臨床表現(xiàn)特征：三個(gè)不一致（心音，心律

15、，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響 房顫時(shí)心排血量比正常減少25%以上 心室律150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒房顫-臨床表現(xiàn)特征：三個(gè)不一致（心音，心律，脈短絀）房顫-心電圖f波取代P波，頻率300-600次/min心室律極不規(guī)則，通常100-160次/minQRS波群形態(tài)通常正常房顫-心電圖f波取代P波，頻率300-600次/min房顫-治療（一）急性房顫初次發(fā)作+24-48小時(shí)內(nèi)=急性房顫治療目標(biāo)：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時(shí)加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類（3）合并WPW者：禁用洋地黃、

16、II、IV類，用III類（4）藥復(fù)律無效者，用電復(fù)律房顫-治療（一）急性房顫房顫-治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性 同急性2、持續(xù)性 藥物復(fù)律+預(yù)防血栓 電復(fù)律3、永久性 慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者。 藥物控制心室率：首選地高辛、受體阻滯劑、CCB房顫-治療（二）慢性房顫陣發(fā)性房顫的治療原則是A預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)控制室率B抗凝治療，發(fā)作時(shí)控制室率C抗凝治療，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律D轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時(shí)控制室率E預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律真題精練答案：A陣發(fā)性房顫的治療原則是真題精練答案：A房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥1、首選華法林，凝血酶原時(shí)間維時(shí)在2.0-3.0 INR2、不宜用華法林并無危險(xiǎn)因素者，用阿司

17、匹林2、急性房顫復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周。4、緊急復(fù)律前用肝素房顫-預(yù)防栓塞并發(fā)癥1、首選華法林，凝血酶原時(shí)間維時(shí)在2.0心房顫動(dòng)患者服用華法林，凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR)應(yīng)控制在A1019B2030C3135D3640E40 真題精練答案：B心房顫動(dòng)患者服用華法林，凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR)適宜使用洋地黃類藥物的情況是A快速心房顫動(dòng)B三度房室傳導(dǎo)阻滯C預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)D病態(tài)竇房結(jié)綜合征E二度型房室傳導(dǎo)阻滯答案：A適宜使用洋地黃類藥物的情況是答案：A內(nèi)科學(xué)第三篇-第三章-心律失常課件 室性心動(dòng)過速伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，終止發(fā)作的

18、首選方法是A利多卡因B胺碘酮C同步電復(fù)律D人工起搏超速抑制E壓迫頸動(dòng)脈竇答案：C 室性心動(dòng)過速伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，終止發(fā)作的首選方法是強(qiáng)心甙治療心房纖顫的機(jī)制主要是A縮短心房有效不應(yīng)期B減慢房室傳導(dǎo)C抑制竇房結(jié)D直接抑制心房纖顫E延長心房不應(yīng)期真題精練答案：B【解析】一般治療劑量下，洋地黃抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)抑制最明顯，從而降低房室律，可用于房顫的治療。(內(nèi)科學(xué)第7版Pl76) 強(qiáng)心甙治療心房纖顫的機(jī)制主要是真題精練答案：BA異搏定 B洋地黃 C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮下列疾病時(shí)宜選擇的治療藥物為1急性心肌梗死并發(fā)室性心動(dòng)過速2急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主律3預(yù)激綜合征

19、合并快速心房顫動(dòng)答案 D、C、E【解析】加速性室性自主心律，也稱為緩慢型室速，發(fā)生機(jī)制與自律性增加有關(guān)，心動(dòng)過速的開始與終止呈漸進(jìn)性，是由心室和竇房結(jié)兩個(gè)起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律。如果影響血流動(dòng)力學(xué)，應(yīng)用阿托品加快竇性心律或心房起搏點(diǎn)頻率，可消除此種心律失常。(內(nèi)科學(xué)第7版P209)真題精練A異搏定 B洋地黃 答案 D、C、E真題 女性，32歲，有心臟病4年，最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心率100次分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心尖部有舒張期隆隆樣雜音。答案：D、A2為進(jìn)一步檢查心律失常性質(zhì)應(yīng)首選、A心電圖檢查B超聲心動(dòng)圖CX線胸片D囑病人左側(cè)臥位聽診E囑病人屏氣后聽診1聽診的發(fā)現(xiàn)最可能是A房性早搏

20、B室性早搏C糜性心律不齊D心房顫動(dòng)E竇性心動(dòng)過速 女性，32歲，有心臟病4年，最近感到心悸，聽診發(fā)現(xiàn)心率 男，56歲，心房顫動(dòng)患者，突然發(fā)一過性黑朦。二周來共發(fā)生過5次，每次持續(xù)215s。查體無神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦CT無異常。1可能的診斷是A腦動(dòng)脈瘤B腦血栓形成C腦出血D腦血管畸形E短暫性腦缺血發(fā)作答案：E 男，56歲，心房顫動(dòng)患者，突然發(fā)一過性黑朦。二周來共2主要累及的血管是A基底動(dòng)脈系 B椎動(dòng)脈系C頸內(nèi)動(dòng)脈系 D大腦后動(dòng)脈E大腦前動(dòng)脈3最適宜的預(yù)防治療是A阿司匹林 B低分子右旋糖酐C丙戊酸鈉 D胞二磷膽堿E降纖酶答案：C、A2主要累及的血管是答案：C、A第六節(jié) 房室傳導(dǎo)阻滯沖動(dòng)從心房到心室的傳

21、導(dǎo)常 第一度房室傳導(dǎo)阻滯 第二度房室傳導(dǎo)阻滯 第三度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)時(shí)間延長部分沖動(dòng)受阻不能下傳心室房室傳導(dǎo)完全受阻第六節(jié) 房室傳導(dǎo)阻滯沖動(dòng)從心房到心室的傳導(dǎo)常 第一度 房室傳導(dǎo)延長，PR間期0.20秒 PR間期恒定不變，P波呈比例脫落全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關(guān)系 PR間期進(jìn)行性延長，直至一個(gè)P波不能下傳 房室傳導(dǎo)延長，PR間期0.20秒 PR間期恒定不變，P治療：第一度、第二度型房室傳導(dǎo)阻滯： 無癥狀者不必治療；第二度型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯1、起搏：癥狀明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙2、阿托品：阻滯部位在房室結(jié)者3、異丙腎上腺素：任何部位阻滯。治療：A臨時(shí)心臟起搏器植入 B腎上腺素C直流電復(fù)律 D毛花苷丙(西地蘭) E阿托品下列各例治療應(yīng)首選1男，45歲，風(fēng)濕性心臟瓣膜病史20年，心房顫動(dòng)5年。就診時(shí)，心率l60次分