低血容量休克復(fù)蘇治療課件

1、低血容量休克復(fù)蘇治療低血容量休克復(fù)蘇治療概念 低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。 2概念 低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效低血容量休克復(fù)蘇治療課件低血容量休克復(fù)蘇治療課件低血容量休克復(fù)蘇治療課件低血容量休克復(fù)蘇治療課件低血容量休克復(fù)蘇治療課件低血容量休克復(fù)蘇治療課件低血容量休克的監(jiān)測氧代謝監(jiān)測 脈搏氧飽合度(Sp02) :SpO2主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。 動脈血氣分析 :堿缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。 氧輸送(DO2)和混合靜脈血氧飽

2、和度(SvO2 ) :評估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo) 。缺少有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 9低血容量休克的監(jiān)測氧代謝監(jiān)測 脈搏氧飽合度(Sp02) :低血容量休克的監(jiān)測氧代謝監(jiān)測動脈血乳酸監(jiān)測 ：常較其他休克征象先出現(xiàn) 。持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。胃腸粘膜內(nèi)酸度（phi）： phi能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，同時能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài) 10低血容量休克的監(jiān)測氧代謝監(jiān)測動脈血乳酸監(jiān)測 ：常較其他休克低血容量休克的監(jiān)測實驗室監(jiān)測 血常規(guī)監(jiān)測 ：可了解血液有無濃縮或稀釋，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失

3、血有參考價值。有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10提示有活動性出血。 凝血功能監(jiān)測 電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測 11低血容量休克的監(jiān)測實驗室監(jiān)測 血常規(guī)監(jiān)測 ：可了解血液有無治療 病因治療 盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施 對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血 應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人 12治療 病因治療 盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量治療液體復(fù)蘇治療可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。 由于5葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間

4、隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療 。13治療液體復(fù)蘇治療可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶治療液體復(fù)蘇治療晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。在一般情況下，輸注晶體液后會進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25存留在血管內(nèi)；而其余75則分布于血管外間隙?？梢砸鹧獫{蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。另外，生理鹽水大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對血乳酸水平的影響。 薈萃分析表明，休克復(fù)蘇時高張鹽溶液擴(kuò)容效率優(yōu)于生理鹽水，但是，對死亡率沒有影響。迄今為止，沒有足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高張鹽溶液作為復(fù)蘇液體更有利于低血容量休克。 14治療液體復(fù)蘇治療晶體液為生理鹽水

5、和乳酸林格液。在一般情況下治療液體復(fù)蘇治療膠體液:包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿 . 羥乙基淀粉 (HES) :輸注1L HES能夠使循環(huán)容量增加7001 000mL。分子質(zhì)量越大，取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時間越長，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。白蛋白 :擴(kuò)容效果好。但價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險。 15治療液體復(fù)蘇治療膠體液:包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋治療復(fù)蘇治療時液體的選擇 研究表明，應(yīng)用晶體液和膠體液滴定復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時，它們都可以同等程度地恢復(fù)組織灌注。多個薈萃分析表明，對于創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)后的病人，各種膠體溶液和晶

6、體溶液復(fù)蘇治療并未顯示對病人病死率的不同影響。盡管晶體液復(fù)蘇所需的容量明顯高于膠體液，但兩者在肺水腫發(fā)生率、住院時間和28d病死率方面差異均無顯著性意義。 16治療復(fù)蘇治療時液體的選擇 研究表明，應(yīng)用晶體液和膠體液滴定治療輸血治療 濃縮紅細(xì)胞 ：輸血指征為血紅蛋白70gL。無活動性出血的病人每輸注1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10gL，血細(xì)胞壓積升高約3。輸血量的增加是預(yù)測病人不良預(yù)后的獨立因素。 血小板 ：血小板計數(shù)50109L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。 17治療輸血治療 濃縮紅細(xì)胞 ：輸血指征為血紅蛋白70gL治療輸血治療新鮮冰凍血漿 ：大量失血時輸注紅細(xì)胞的同

7、時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。 冷沉淀 ：內(nèi)含凝血因子、纖維蛋白原等，適用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術(shù)期以及肝硬化食道靜脈曲張等出血。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量 。18治療輸血治療新鮮冰凍血漿 ：大量失血時輸注紅細(xì)胞的同時應(yīng)注治療血管活性藥與正性肌力藥 一般不常規(guī)使用血管活性藥在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物 。19治療血管活性藥與正性肌力藥 一般不常規(guī)使用血管活性藥19治療 酸中毒的治療不主張常規(guī)使用 。在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化

8、使氧解離曲線左移，不利于組織供氧 。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH720。 20治療 酸中毒的治療不主張常規(guī)使用 。20治療腸黏膜屏障功能的保護(hù) 失血性休克時，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重。 胃腸黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會增加。 21治療腸黏膜屏障功能的保護(hù) 失血性休克時，胃腸道黏膜低灌注、液體復(fù)蘇的終點傳統(tǒng)復(fù)蘇的最終目標(biāo)是心率、血壓、尿量恢復(fù)正常。但在滿足上述目標(biāo)后,仍可發(fā)生低灌注,長時間的低灌注可導(dǎo)致MODS。目前很多研究對多種指標(biāo)進(jìn)行探討,尋求判定復(fù)蘇終點的最佳指標(biāo),包括心臟指數(shù)、氧輸送、氧消耗、酸堿平衡、血乳酸值等。顯然,它們的作用和不足