休克的觀察與護理54張課件

1、休克的觀察與護理休克的觀察與護理休克的觀察與護理shock2010 01. 01血壓下降？意識喪失？休克的概念1、成績較差。由于“留守兒童”的祖輩文化水平低，沒有能力輔導孩子的學習，重養(yǎng)輕教，致使“留守兒童”的學習得不到有效的督促和引導，大多數“留守兒童”在學習上自覺性差，沒有良好的?W習習慣，被動地學習，學習成績不理想，加之孩子本身自控能力較差，造成厭學、逃學甚至輟學的現象發(fā)生。 2、性格扭曲。由于缺乏有效監(jiān)管和教育，“留守兒童”明辨是非能力差，不能正確地看待問題，容易受社會上反面現象的影響，造成一定程度的道德缺失和不良行為。例如：經常說謊，愛說臟話，不服管教，打架斗毆，模仿成年人抽煙喝酒，

2、被社會上的不良青年拉攏、利用，甚至參與盜竊、搶劫。一些常年在外打工、經商的父母，出于一種補償的心理，給孩子拿錢方面十分慷慨，無計劃、無節(jié)制，兒童缺乏一定的自控能力，他們自恃手中有錢，花錢請人做作業(yè)，久而久之，生活上追求享受，學習上怕吃苦頭、不思進取、自由散漫、懶惰貪玩、唯我獨尊。 3、心理缺欠。由于父母長期不在身邊，缺乏父母的關愛，致使部分“留守兒童”缺少親情和家庭教育，養(yǎng)成任性、放縱、隨意的性格。不少“留守兒童”性格內向，情感淡漠，沒有安全感，心理承受力差，不愿意也不善于同他人交往，存在自卑的思想，不愿與他人接觸，有較強的孤獨感，但自我放任。 4、缺少安全意識?！傲羰貎和弊陨碓谏砩蠜]有足

3、夠的自我保護能力，心理上也缺乏防范意識，容易受到侵害。由于大多數主要勞動力外出，“留守兒童”缺乏必要的安全保護。部分“留守兒童”的身體狀況令人擔憂，安全心里空白。 5、親情意識淡薄。由于父母長期外出打工，半年甚至一年不回來，一方面孩子得不到父母的關愛，另一方面孩子與家長的交流溝通閉塞。既造成孩子與父母親之間關系淡漠，又致使留守孩子不懂關心、尊敬欠妥，缺乏團隊意識。因此，“感恩的心”淡漠迷茫。 二、對策與方法 1、空間與現實溝通，把愛時時傳遞。要求每位家長每周打一個電話；每月寫一封信；每月至少與班主任或科任教師通一次電話；選時微信；每年回家團圓一次。 2、建立“留守兒童”輔導檔案，教育有的放矢。

4、“留守兒童”所占比例較大，但他們并不是集中在學校的一個班或幾個班，因而增強了學校班級管理的難度。同時，每個留守兒童所表現出來的特征也不一樣，為了準確地掌握“留守兒童”的真實情況，我校以班級為單位，以班主任為主力，認真摸底調查。通過家訪、電話了解“留守兒童”的家庭情況，掌握父母的外出動向以及托付于何人何地等情況。同時，將調查情況，認真分析，分類梳理，詳實的掌握留守兒童的真實情況，并建立“留守兒童”檔案。 3、改善“留守兒童”的居住環(huán)境，溫馨時時陪伴。俗話說：“習慣成自然”，監(jiān)護人往往嬌慣自己監(jiān)管的孩子。久而久之，被監(jiān)管的孩子便形成自私、高傲、冷漠的不健康心理。他們總以自我為中心，家庭事務多被長輩

5、們包攬，對長輩以及他人的付出視而不見，遇到一點問題或挫折就束手無策、感情脆弱、情緒極不穩(wěn)定。監(jiān)護人要從細小處抓起，讓被監(jiān)管人吃點苦，對他們來說是一筆財富。要培養(yǎng)他們的堅強意志和耐挫力。創(chuàng)設溫馨的家庭環(huán)境，把親情留給兒童。父母要經常與監(jiān)護人溝通，要求他們既不能對孩子放任自流也不能過分溺愛，做到嚴于愛的結合，促使孩子健康成長。 4、注重“留守兒童”的情感教育，關愛刻刻不離?！傲羰貎和睆男∪狈Ω改傅年P愛，這就需要長輩、老師與他們進行情感上的溝通，要盡量尋找孩子們身上的閃光點，充分發(fā)揚他們的特長，并適時加以引導，要注意談話的技巧和方法，和風細雨，潤物無聲。做到這些，不但可以更好地傳授知識，而且還可以

6、陶冶孩子的情操、凈化孩子的心靈。在與“留守兒童”進行情感溝通時，臉上一定要有微笑。微笑是一種自信、一種教養(yǎng)，是良好的風度、是成熟的心態(tài)；微笑是對成功的贊許、對失敗的鼓勵；微笑是朵朵小花，應綻放在“留守兒童”寂寞的心田。 5、加大教育力度，促進“留守兒童”的管理。積極開展各種活動，有利于促進“留守兒童”的管理。學校應以重大節(jié)日為契機，并側重“留守兒童”，開展一些扎實有效的活動。每學期召集全校兒童開展安全與法制教育講座，增強安全意識與法制觀念。針對“留守兒童”的特點，舉行“關愛留守兒童見真情”主題班會、“為留守兒童辦實事”實踐活動等，指導“留守兒童”給父母打電話、寫信等溝通，加強與家長的親情交流、

7、給“留守兒童”送生日賀卡等系列教育活動。同時班主任要帶領“留守兒童”過集體節(jié)日，讓他們融入到班集體之中?？傊娼逃梢宰寖和瘯灾岳?，動之以情，導之以行，而積極開展各項活動，有利于消除留守兒童孤單、悲觀的陰影，促使他們愉快生活和學習，從而領悟到學校大家庭的溫暖、關愛之情。 6、凈化社會環(huán)境、營造關愛氛圍。配合公安、綜治等部門，加強對校園周邊環(huán)境的整治和管理，通過切實有效的措施，凈化未成年人的成長環(huán)境，積極開展各類健康有益的活動，給“留守兒童”營造積極向上的成長環(huán)境。 “留守兒童”教育問題不僅關系到留守兒童自身的健康成長，也關系到廣大農村地區(qū)的經濟和社會發(fā)展的穩(wěn)定，關系到社會主義和諧社會的構

8、建，也關系到祖國的未來。因此，要充分協(xié)調和發(fā)輝政府、家庭、學校和社會的力量，共同關注并切實解決好農村“留守兒童”的教育問題。作為教育工作者，對“留守兒童”的關愛、教育更是責無旁貸。本人通過查閱大量文獻資料，并結合本人從事多年初中音樂學科教學入手，探索初中音樂教學科學評價方法，為促進學生成績的進步提供一定的參考。 一、初中音樂教學評價的思考 音樂課堂教學評價的思考是建立在世界課程評價變革的基礎之上的，中國課程評價的發(fā)展受到世界課程評價的影響，音樂教學課堂評價必然也受之影響。目前，西方世界正在形成將上述特點加以體現的“評價改革運動”，并誕生了一系列新的評價方式，如“表現展示評價”、“檔案袋式評價”

9、、“蘇格拉底式研討評價”等等，形成了一種“表現評價體系”。評價體系的主旨是表達了其與傳統(tǒng)學業(yè)成績測試的不同：后者把學生的學業(yè)從整個教育中、從學校生活中、從課程中解放出來，作為全部學校教育的焦點和重心，因此造成了測驗的很多弊端；而前者則再次重回到學生在教育中、在課程教學中的真實而完整的表現，是新的課程評價觀的集中體現，代表了課程評價領域的未來發(fā)展方向。這個方向也正是當前我國初中音樂教學課堂評價改革的方向。 教學評價是對教育目標的實現程度作出的價值判斷。它有時只依據由測驗提供的測量值，更多地則是綜合各種測量、關健性事件、主觀印象和其他各種證據。在教學過程中，它又是一種教學方法，一種教學手段。在音樂

10、教學評價中，應把發(fā)展的評價觀作為理論依據，結合教師的教學技巧和學生的實際收獲做出公正、正確、全面的評價。在音樂課堂教學中，可采用靈活多樣的評價手段和方法，讓評價不僅成為教學質量的反饋，教學調控的依據，而且充分發(fā)揮其激勵和導向功能，促進學生生動、活潑、主動地發(fā)展和提高。 評價具備反饋調節(jié)、展示激勵、反思總結、檢查篩選和積極導向等功能，這種評價方法符合發(fā)展性評價內容是多元的這一新的理念。評價注重學生綜合素質的考察，尤其是對個體獨特性“質”的考察，以及側重對“表現”等行為層面而不只是“概念”或“認識”等認知層面的考察，這種評價將記錄學生成長，促進發(fā)展。 綜上所述，初中音樂教學課堂需要運用最新的評價理

11、論指導評價的改革，以促進課堂教學的有效性，促進學生音樂個性的逐步形成。 二、初中音樂教學評價方法 “音樂課程評價應充分體現全面推進素質教育的精神，貫徹標準的基本理念，著眼于評價的教育、激勵與改善的功能。通過科學的課程評價，有效地促進學生發(fā)展，激勵教師進取，完善教學管理，推動音樂課程的建設與發(fā)展?！笨v觀現有文獻，人們已逐漸開始關注評價對促進學生發(fā)展的作用，關注學生的個性發(fā)展，已能逐步意識到原有的傳統(tǒng)、封閉的評價所帶來的弊病，呼吁用科學的、多元的、發(fā)展的評價來促進學生的發(fā)展。 1、成果評價法。21世紀是創(chuàng)新的世紀，是尊重個性、弘揚個性的世紀。新課標提出“承認差異、尊重個性、給每一位學生以充分的發(fā)展

12、空間”的基本理念，因此小班化教育強調對每個學生因材施教，從而小班化教育學生評價也要體現個案化、個性化特點。 在具體實施中我們把握兩點：其一是對有著不同的經驗背景、思維特點、興趣愛好的學生評價要做到“個性化”，其二即使是同一個學生，在不同的方面應有著不同的標準，就如十指各有長短的道理是一樣的學生在不同的領域他們的思維發(fā)展水平也是不一樣的。 2、檔案袋評價法。檔案袋評價是指：分別為每位學生建立一個檔案袋，將學生在音樂方面的特長愛好以及每單元的學習情況，記錄在案，裝人袋中，這是對學生整個學習過程的記錄和評價。根據實際情況分析，學生認為這種評價方法不僅能夠幫他們學習的知識起到鞏固、梳理的作用，同時還能

13、讓他們及時發(fā)現自己學習上的不足，對學習能起到更好地促進作用。 在檔案袋中，我們可以設立這么幾項內容：班級、姓名、性別、年齡、在音樂方面的特長、喜歡音樂課上的哪個環(huán)節(jié)、每單元學習中設立：歌曲掌握：音準、節(jié)奏、感情，欣賞感悟，知識：樂理知識、作品理解、作者介紹，活動心得，六個單元結束后，還有一個對本學期學習的總的感想。 3、互動式評價法。學習是建立在平等對話上的師生、生生間的交互性的活動，評價也應是多向的，小班化教育由于學額較少，他們交流的時間和空間都得到了拓展，在此基礎上小班化教育學生評價更要充分體現尊重學生個性的人本精神，評價中不僅需要教師的評價，學自評和相互評價也很重要。 三、結論 因此，在

14、評價的方向上，變單一的教師對學生的評價為教師對學生、學生對學生、乃至學生對自己的多向評價。在評價的內容上，變單一的一首歌曲、一個分數來衡量學生學習水平，為全面考察學生的學習能力、學習興趣、學習習慣、學習方法、學習效果等各個側面，在評價的方式上，變學生的被動地位為主動參與的過程性評價，為學生的可持續(xù)發(fā)展打下了堅實的基礎。休克的觀察與護理休克的觀察與護理休克的觀察與護理shock2shock2010 01. 01shock2010 01. 01 休克 ？血壓下降？意識喪失？休克的概念 休克 ？血壓下降？休克的概念休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導致的細胞代謝障礙和器官功能

15、受損的綜合征。 休克的概念 有效循環(huán)血量 細胞代謝障礙 組織灌注不足 器官功能受損休克 綜合征休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導維持有效循環(huán)血量的三個因素1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因有效循環(huán)血量 維持有效循環(huán)血量的三個因素1 足夠的血容量 休克的發(fā)生動因休血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)生動因心泵功能正常血容量充足血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)生動因心泵功能正常血容量充足血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動因血容量心泵功能障礙血管功能障礙休休克的發(fā)生動因病理生理病理生理 共同點： 有效循環(huán)血量銳減 組

16、織灌注不足 微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、 腎、心、腦、肝及胃腸）。多系統(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要原因病理生理病理生理休克的分類1 低血容量性休克 失血性休克 創(chuàng)傷性休克2 心源性休克3 感染性休克4 神經性休克5 過敏性休克足夠的血容量 有效的心排血量 正常的血管功能休克的分類1 低血容量性休克足夠的血容量 休克的臨床表現微循環(huán)擴張及抑制期回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿 無尿腎淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚紫紺 發(fā)花休克的臨床表現微循環(huán)擴張及抑制期回心血量腦缺血神志淡心輸出休克的臨床表現(一)、休克早期（代償期）1.機制(收縮期)：血容量銳減、血管床容積增加及心泵血

17、能力下降使微循環(huán)血量減少血壓下降兒茶酚胺增多使微循環(huán)入口收縮，尤其是毛細血管前括約肌收縮。2.臨床表現神清，精神緊張、興奮或煩躁不安，皮膚蒼白、出冷汗，肢體濕冷、脈快，血壓正?；蛟偕撸}壓變小，尿少。 休克的臨床表現(一)、休克早期（代償期）休克的臨床表現(二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段）1、機制(擴張期) 兒茶酚胺及舒張物質增多微循環(huán)入口開放、出口關閉靜水壓升高液體外滲血容量下降血壓下降。2、臨床表現 表情淡漠，反應遲鈍，或出現意識模糊 甚至昏迷，面色蒼白，唇甲發(fā)紺，四肢厥冷，脈細數，尿量少于20ml/h或無尿，血壓80mmHg以下，脈壓20mmHg以下，代酸表現。 休克的臨床表現

18、(二)、休克期（失代償及器官功能衰竭階段）休克的臨床表現三)、休克晚期（各器官功能衰竭） 1、機制(衰竭期) 兒茶酚胺、舒張物質微循環(huán)麻痹DIC細胞缺血缺氧溶酶體破裂細胞自溶它融 因DIC還可引起肺腸管過濾作用減弱毒素增多溶酶體破裂 細胞缺血缺氧氧自由基增多溶酶體破裂。 (氧自由基多少與死亡成正比)2、臨床表現： 皮膚瘀斑，出血點，肢端青紫，血壓500mmHg，無尿，眼底動靜脈擴張，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭以及發(fā)生彌散性血管內凝血（DIC）休克的臨床表現三)、休克晚期（各器官功能衰竭）休克的觀察與護理54張課件休克時器官損害表現（1）肺：肺部的毛細血管、肺泡細胞受到損傷 肺部小血管栓

19、塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難各器官也就供氧不足嚴重時可導致急性呼吸窘迫綜合征。休克時器官損害表現（1）肺：休克時器官損害表現（2）腎：腎臟得不到足夠的血液供應，尿少嚴重可導致腎臟缺血壞死出現急性腎功能衰竭休克時器官損害表現（2）腎：休克時器官損害表現（3）腦：腦部血流量減少，可導致腦組織缺血、缺氧引起腦細胞腫脹、血管通透性升高出現腦水腫和顱內壓增高。病人可出現意識障礙，嚴重者可發(fā)生腦疝、昏迷休克時器官損害表現（3）腦：休克時器官損害表現（4）心：冠狀動脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細胞損傷胃腸道：胃腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙休克時器官

20、損害表現（4）心： 休克的監(jiān)測 重要性 了解病情的嚴重程度 判斷搶救措施的效果 休克的監(jiān)測 重要性 了解病情的嚴一般監(jiān)測1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體表灌注3 血壓 持續(xù)下降，收縮壓90mmHg， 脈壓差20mmHg，示休克存在。4 脈率 5 尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在。6 血色素或血球壓積一般監(jiān)測1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體一般監(jiān)測ECG HRNIBPSpO2RR、T一般監(jiān)測ECG HRNIBPSpO2RR、T精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤 精神狀態(tài)腦灌流、全身循環(huán)( 敏感指標） 神志淡漠或煩躁不安、嗜睡 血容

21、量不足 神清、反應良好 循環(huán)血量足 肢體溫度及色澤體表灌流 四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤 休克好轉 四肢皮膚蒼白、濕冷 、輕壓遲緩休克無好轉 精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤 精神狀態(tài)腦灌流、全身循環(huán)(脈搏脈搏 （早期診斷指標） 脈搏加快出現在血壓下降之前 經治療脈率先下降（盡管BP仍偏低）、肢 體轉暖 休克好轉 休克指數=P/SBP（mmHg） 1.0-1.5 有休克； 2.0 嚴重休克 脈搏脈搏 （早期診斷指標） 血壓 血壓 BP下降可滯后發(fā)生，參照基礎BP，結合其 他指標綜合判定 代償期 血管收縮 血壓正常/偏低 SBP90mmHg，PBP20mmHg 休克 BP回升、脈壓增大 休克好轉 血壓

22、血壓 尿量 尿量腎灌流、 留置導尿 30ml/h 休克糾正 尿量 尿量腎灌流、 留置導尿 特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG）2 直接動脈測壓3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure）4 肺動脈楔壓（PCWP）5 心排出量（CO：cardiac output） 心臟指數（CI: cardiac index）6 動脈血氣分析（gases analysis of artery blood）7 混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）8 動脈血乳酸測定9 胃粘膜pH監(jiān)測（pHi：intramucosal pH）特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG）特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG） 顯示瞬時心率、心

23、律、心肌缺血2 直接動脈測壓 迅速反映BP變化3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure） 正常值5-10cmH2O 指導補液治療特殊監(jiān)測1 心電圖（ECG） 特殊監(jiān)測4 肺動脈楔壓 （PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前負荷 正常值 6-15mmHg5 心排出量（CO-cardiac output） 心臟指數（CI-cardiac index） 反映心臟功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M2特殊監(jiān)測4 肺動脈楔壓指標的意義CVP：5-10cmH2o代表右心房或胸段V內壓

24、力的變化,反映全身血容量及心功能狀態(tài)方面比動脈早，可準確反映右心前負荷的情況PCWP（肺毛細血管楔壓）：10-22mmHg反映肺V、左心房和左心室壓，低于正常，反映血容量不足，較CVP敏感休克指數=P/SBP（mmHg) 0.541.0-1.5 有休克2.0 嚴重休克 指標的意義CVP：5-10cmH2o休克的觀察與護理54張課件特殊監(jiān)測Swan-Ganz導管特殊監(jiān)測Swan-Ganz導管特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測6 動脈血氣分析 反映肺功能和酸堿平衡 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl 特殊監(jiān)

25、測6 動脈血氣分析特殊監(jiān)測7 混合靜脈血氧飽和度 正常值75% 反映組織灌流和氧合8 動脈血乳酸測定 估計休克的嚴重程度及預后 正常值1-1.5mmol/L 持續(xù)升高，示病情嚴重，預后不佳。9 胃粘膜pH監(jiān)測 反映組織灌注特殊監(jiān)測7 混合靜脈血氧飽和度 處理原則1、一般緊急措施： 立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 急救：動脈指壓法、止血帶止血法 靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位 保持呼吸道通暢 采取休克體位頭及軀干抬高20-30， 下肢抬高15-20。 其他：注意保暖，盡量減少搬動。處理原則1、一般緊急措施： 立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 2、補充血容量 抗休克最基本的措施 3、積極處理原發(fā)病 抗休克最根本的措

26、施 4、糾正酸堿平衡失調：代謝性酸中毒 5、應用血管活性藥物： 血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴張劑 酚妥拉明 強心劑 西地蘭 處理原則2、補充血容量 抗休克最基本的措施 處理原則處理原則6、改善微循環(huán) DIC早期：立即用肝素 DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7、皮質激素和其他藥物的應用處理原則6、改善微循環(huán) 護理診斷 體液不足：與大量失血、失液有關。 心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關。 組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足有關。 護理診斷 體液不足：與大量失血、失液有關。 護理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關。 有感

27、染的危險：與免疫力降低有關。 體溫過高：與細菌感染有關。 有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。護理診斷氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變休克的護理 病情的嚴密觀察 輸液的合理安排 藥物的安全使用 心理護理健康教育休克的護理 病情的嚴密觀察 休克的護理（1）早期識別，及時搶救 防止只重視體表外傷，忽略潛在的內出血，消化道穿孔、脊髓神經損傷及劇烈疼痛導致的血流分布障礙 重視休克的早期體征提高重要臟器功能衰竭的早期認識 休克的護理（1）早期識別，及時搶救 早期識別看：煩躁不安、唇蒼白 摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓差小早期識別看：煩躁不安、唇蒼白 休克的護理（2）病情觀察： 精神狀態(tài) 反映腦血液灌流、全身循環(huán)狀況 皮膚溫度與色澤 體表灌流的標志 血壓、脈搏 穩(wěn)定重要 休克的護理（2）病情觀察：休克的護理（3）取休克體位、及時保暖尿量（反映腎灌流的重要指標） 25ml/h，比重 腎血管收縮/供血不足 Bp正常，尿. 比重, 腎損害出現： 尿. 比重, 血容量 加快補液 尿. 比重, 腎損害 限制補液 使尿量30ml/ h休克的護理（3）休