護理質(zhì)量持續(xù)改進與質(zhì)量評價工具的應用

1、護理質(zhì)量持續(xù)改進與質(zhì)量分析工具應用 蔣 霞 2013.3.23護理質(zhì)量量管理方方法護理質(zhì)量管管理的目目標是保保障患者者診療護護理過程程的安全全有效。而護理理質(zhì)量是是一個持持續(xù)改進進的過程。侵入性醫(yī)療療技術(shù)的的廣泛應應用，醫(yī)醫(yī)療的高高風險而而使患者者在醫(yī)療療過程中中更容易易遭受傷傷害。采采用科學學的質(zhì)量量管理方方法和質(zhì)量分分析工具，可以前前瞻性預預知、預預測流程程和系統(tǒng)統(tǒng)中的漏漏洞，也也可以回回顧性分分析醫(yī)療療護理不不良事件件的根本本原因，進而把把護理質(zhì)質(zhì)量持續(xù)續(xù)改進連連成一個個更謹慎慎、更嚴嚴密的系系統(tǒng)和環(huán)環(huán)路，從從根本上上改進和和優(yōu)化服服務流程程，避免免或預防防不良事事件的發(fā)發(fā)生?，F(xiàn)代質(zhì)量量

2、管理的的新理念念全面質(zhì)量量管理：結(jié)構(gòu)構(gòu)質(zhì)量過程程質(zhì)量結(jié)果果質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量量改進精細化管管理：-復雜的的工作簡單化化-簡單的的工作流程化化-流程的的工作定量化化-定量的的工作信息化化統(tǒng)計工具具在質(zhì)量量控制中中有廣泛泛的用途途，通過過統(tǒng)計工工具，能能深入的的分析質(zhì)質(zhì)量現(xiàn)象象，得到到很多有有用的信信息。圖圖標有著著很直觀觀的表達達能力，能簡捷捷明確的的表達意意思，也也容易得得到共識識。養(yǎng)成使用用工具進進行數(shù)據(jù)據(jù)處理的的習慣，提高分分析問題題、概括括問題、解決問問題的能能力。質(zhì)量評價價結(jié)果分分析工具具舊QC質(zhì)質(zhì)量工具具：因果圖排列圖散布圖直方圖調(diào)查表分層法控制圖新的質(zhì)量量工具有有：親和法PDCA法矩陣數(shù)

3、據(jù)據(jù)分析法法關(guān)聯(lián)圖法法矩陣圖法法系統(tǒng)圖法法箭線圖法法質(zhì)量分析析的主要要工具：柏拉圖法法（排列列圖）-找主要要影響因因素和判判斷影響響程度因果分析析圖（魚魚骨圖）-列舉舉所有原原因直方圖-尋找變變化規(guī)律律，預測測質(zhì)量好好壞控制圖-檢測質(zhì)質(zhì)量穩(wěn)定定性餅圖-反反映個體體與總體體的比例例關(guān)系因果分析析圖（魚魚骨圖）也叫魚骨骨圖、魚魚刺圖、樹枝圖圖是一種分分析質(zhì)量量結(jié)果與與影響質(zhì)質(zhì)量特性性原因的的圖。因果圖的的作用：1、分析析因果關(guān)關(guān)系；2、表達達因果關(guān)關(guān)系；3、通過過識別癥癥狀、分分析原因因、尋找找措施，促進問問題的解解決。特性大骨中骨主骨小骨因素(原因)特性(結(jié)果)因果圖的的步驟1.確定定需要分分析

4、的主主要問題題；2、找大方方向的主主要原因因：群體體決策分分析技術(shù)術(shù)（頭腦腦風暴法法）；3、找出出大原因因的小原原因：圍圍繞各原原因類別別展開，按第一一層原因因、第二二層原因因、第三三層原因因及相互互因果關(guān)關(guān)系，逐逐層分析析展開；4、找找出主要要原因：主要的的、關(guān)鍵鍵的原因因進行標標注；5、對主主要原因因的再分分析；6、根據(jù)據(jù)主要原原因提出出改善計計劃，效效果驗證證。利用邏輯輯推理法法繪制因因果圖的的步驟第一步：確定質(zhì)質(zhì)量特性性(結(jié)果果)，因因果圖中中的“結(jié)結(jié)果”可可根據(jù)具具體需要要選擇；第二步：將質(zhì)量量特性寫寫在紙的的右側(cè)，從左至至右畫一一箭頭(主骨，用粗線線畫)，將結(jié)果果用方框框框上；接下

5、來來，列出出影響結(jié)結(jié)果的主主要原因因作為大大骨，也也用方框框框上；第三步：列出影影響大骨骨(主要要原因)的原因因，也就就是第二二層次原原因，作作為中骨骨的第三三層次的的原因，如此類類推；第四步：根據(jù)對對質(zhì)量特特性影響響的重要要程度，將認為為對質(zhì)量量特性有有顯著影影響的重重要因素素標出來來；第五步：在因果果圖上記記錄必要要的有關(guān)關(guān)信息。勤思考，多問幾幾個為什什么？“為什么么總是在在這方面面出現(xiàn)不不合格？”“為什么么總是這這段時間間出現(xiàn)不不合格？”“為什么么總是這這個人的的工作出出現(xiàn)不合合格？”等拿出任何何一個問問題，研研究為什什么會產(chǎn)產(chǎn)生這樣樣的問題題？通過思考考，確定定結(jié)果和和第一層層次原因因

6、(主骨骨)、大大骨和中中骨、中中骨和小小骨之間間的關(guān)系系，構(gòu)成成邏輯上上的因果果關(guān)系。因果分析析圖完成成后，評評價各因因素的重重要程度度：將對對結(jié)果有有顯著影影響的因因素作出出標記。最后，在在因果圖圖中標明明有關(guān)資資料：如如在制成的的魚骨圖圖下欄標標注名稱稱、參加人員員名單，日期等等。繪制因果果圖注意意事項1、確定定原因時時應通過過大家集集思廣益益，充分分發(fā)揚民民主，以以免疏漏漏，確定定結(jié)果目目標要明明確，避避免含糊糊不清的的主題。2、確定定原因，應盡可可能具體體；層次次區(qū)分注注意邏輯輯關(guān)系。3、無因因果關(guān)系系著不予予歸類。4、重點點放在解解決問題題上。5、重要要的因素素不遺漏漏，不重重要的因

7、因素不繪繪制。6、同一一問題，結(jié)果不不同時，因果圖圖會有不不同。要點：繪圖時，應保證證大骨與與主骨成成60度度夾角，中骨與主主骨平行行繪制要點點梳理：魚骨圖象象魚的骨骨架，頭頭尾間用用粗線連連接，有有如脊椎椎骨。在在魚尾填填上問題題或現(xiàn)狀狀，魚頭頭代表了了目標，脊椎就就是達成成過程的的所有步步驟與影影響因素素?，F(xiàn)在在就可以以開始進進行要因因分析了了。想到到一個因因素，就就用一根根魚刺表表達，把把能想到到的有關(guān)關(guān)項都用用不同的的魚刺標標出。之之后再細細化，對對每個因因素進行行分析，用魚刺刺分支表表示每個個主因相相關(guān)的元元素，還還可以繼繼續(xù)三級級、四級級分叉找找出相干干元素。經(jīng)經(jīng)過反復復推敲后后，

8、一張張魚骨圖圖就有了了大體框框架。針針對每個個分支、分叉填填制解決決方案。最后，把所需需工作、動作以及遺留留問題進進行歸類類。這樣樣就很容容易發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，哪些些是困擾擾當前的的要因，該如何何去解決決與面對對，哪些些可以馬馬上解決決，需要要調(diào)動哪哪些資源源等等。魚骨圖有有些類似似樹狀圖圖，都是是分析思思考、理理清思路路、找出出問題點點的工具。對問題題要刨根根問底，魚骨圖圖就是幫幫助全面面系統(tǒng)了解問題題、細化化問題的的利器。如果有有幾個相相關(guān)人員員一起來來分析填填制、或或者自己己經(jīng)過幾幾天來制制作，效效果往往往會更好好。各要素與與特性值值間不存存在原因因關(guān)系，而是結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)成成因系。魚頭在右右，特性性值

9、通常常以“為為什么”來寫。整理問題題型原因型對策型魚頭在左左，特性性值通常常以“如如何提高高/改善”來寫。魚骨圖的的三種類類型魚骨圖分分析法舉例：目目標一一次好的的旅游輸液患者者亮紅燈燈次數(shù)多多因果分分析圖排列圖排列圖概概念排列圖又又稱帕累累托（柏柏拉）圖。最最早是由由意大利經(jīng)濟學家家帕累托托（柏拉拉）用來來分析社社會財富富的分布布狀況。他發(fā)現(xiàn)現(xiàn)少數(shù)人人占有著著絕大多多數(shù)財富富，而絕絕大多數(shù)數(shù)人卻占占有少量量財富處處于貧困困的狀態(tài)態(tài)。這種種少數(shù)人人占有著著絕大多多數(shù)財富富左右社社會經(jīng)濟濟發(fā)展的的現(xiàn)象，即所謂謂“關(guān)鍵鍵的少數(shù)數(shù)、次要要的多數(shù)數(shù)”的關(guān)關(guān)系。后后來，美美國質(zhì)量管理理專家朱蘭蘭博士，把

10、這個個“關(guān)鍵鍵的少數(shù)數(shù)、次要要的多數(shù)數(shù)”的原原理應用用于質(zhì)量量管理中中，并廣廣泛應用用于其它它的專業(yè)業(yè)管理。排列圖是是為尋找找主要問問題或影影響質(zhì)量量的主要要原因所所使用的的圖。圖形構(gòu)成成：排列圖由由兩個縱縱坐標、一個橫橫坐標，幾個按按高低順順序排列列的矩形形和一條條累積百百分率曲曲線組成成。左坐標：表示問問題發(fā)生生的數(shù)量量(頻次次、金額額等)。右坐標：表示問問題的累累積頻率率(百分分率)。橫坐標：表示影影響質(zhì)量量的各項項因素，按影響響程度的的大?。闯霈F(xiàn)現(xiàn)頻數(shù)多多少）從從左到右右排列，通過對對排列圖圖的觀察察分析可可以抓住住影響質(zhì)質(zhì)量的主主要因素素.在質(zhì)量管管理過程程中，要要解決的的問題很很

11、多，但但往往不不知從哪哪里著手手，但事事實上大大部分的的問題，只要能能找出幾幾個影響響較大的的原因，并加以以處置及及控制，就可解解決問題題。例：不合合格項目目排列圖圖彎曲檫傷砂眼斷裂污染裂紋其他50200150100不合格件數(shù)累計百分比25%50%75%100%1041064144220735283889193排列圖的的作圖步步驟步驟1：選題，確定所所要調(diào)查查的問題題。步驟2：確定問問題調(diào)查查的時間間范圍。步驟3：確定那那些數(shù)據(jù)據(jù)是必要要的，以以及如何何將數(shù)據(jù)據(jù)分類。步驟4：確定收收集數(shù)據(jù)據(jù)的方法法。步驟5：按數(shù)量量從大到到小順序序，將數(shù)數(shù)據(jù)填入入數(shù)據(jù)表表中。步驟6：畫坐標標圖。步驟7：按頻數(shù)

12、數(shù)大小畫畫矩形，矩形高高度代表表頻數(shù)大大小。步驟8：標數(shù)據(jù)據(jù)(累計計頻數(shù)和和累計頻頻率百分分數(shù))、畫曲線線。步驟9：在圖中中記入有有關(guān)事項項，如名名稱、單單位、作作圖人等等。收集數(shù)據(jù)據(jù)注意事事項1.歸納納決定數(shù)數(shù)據(jù)分類類項目，分類項項目必須須合乎問問題的焦焦點，應應先從從結(jié)果上上著手，便于洞洞察問題題。2.橫軸軸按項目目類別降降序排列列,“其其它”項項目排在在末位。3.如果果問題焦焦點少的的項目多多時,就就歸納到到“其它它”項。4.前23項項累計影影響度應應在80%以上上。某醫(yī)院某某年度護護理工作作差錯原原因分析析原因 發(fā)生次數(shù) 累計次數(shù) 百分比（%） 累計百分比（%） 發(fā)錯藥 707045.

13、245.2漏執(zhí)行醫(yī)囑 481183176.2打錯針 2113913.589.7化療藥外漏 51443.292.9燙傷 51493.296.1壓瘡 31521.998.0輸錯血 11530.698.6其他 21551.4100.0第一步、按發(fā)生生次數(shù)的的多少從從大到小小依次排排列先計算出出影響次次數(shù)總和和：155然后用累累計次數(shù)數(shù)除以總總次數(shù)，就是百百分比，再算出出它的累累計百分分比排列圖的的注意事事項分類方法法不同，得到不不同的排排列圖；為了抓住住“關(guān)鍵鍵的少數(shù)數(shù)”，在在排列圖圖上通常常把累計計比率分分為三類類：080%的因因素為A類因素素，即主主要因素素；80%90%的因素素為B類類因素，即

14、次要要因素；90%100%的因因素為C類因素素，即一一般因素素。排列圖的的注意事事項（續(xù)續(xù)）如果“其其他”項項所占的的百分比比很大，則分類類是不夠夠理想的的。應考考慮采用用另外的的分類方方法。如果數(shù)據(jù)據(jù)是質(zhì)量量損失(金額)，畫排排列圖時時質(zhì)量損損失在縱縱軸上表表示出來來。排列圖的的目的在在于有效效地解決決問題，基本點點就是要要求只抓抓住“關(guān)關(guān)鍵的少少數(shù)”就就可以了了。排列圖的的注意事事項（續(xù)續(xù)）引出質(zhì)量量問題的的因素很很多，分分析主要要原因經(jīng)經(jīng)常使用用排列圖圖。主要要原因所所在，就就是“關(guān)關(guān)鍵的少少數(shù)”。排列圖可可以用來來確定采采取措施施的順序序。對照采取取措施前前后的排排列圖，研究組組成各個

15、個項目的的變化，可以對對措施的的效果進進行驗證證。（一一定要有有對照的的排列圖圖）例如：9月、10月質(zhì)質(zhì)量對比比用排列圖圖比對結(jié)結(jié)果后，可以再再用魚骨骨圖進行原因因分析，這樣效效果會更更好。餅圖圖餅圖又稱稱圓形圖圖、扇形形圖。它它能夠直直觀地反反映個體體與總體體的比例例關(guān)系，形象地地顯示個個體在總總體中所所占的比比例。餅圖通常常只能反反映一個個系列。如果要反反映2個個系列，就要使使用雙層層餅圖。餅圖有多多種，我我們通常常用單層層餅圖。餅圖的繪繪制：繪制餅圖圖的原理理是將圓圓作為總總體，通通過圓上上扇形面面積的大大小來放放映某個個數(shù)據(jù)或或某個項項目在總總體中所所占的比比例，當當圓的半半徑不變變時

16、，扇扇形的面面積與對對應的圓圓心角成成正比。因此，繪制餅餅圖的關(guān)關(guān)鍵是求求出比例例數(shù)據(jù)及及其對應應的圓心心角。用手工制制作簡單單的餅圖圖的步驟驟：第一步制作數(shù)據(jù)據(jù)表，并在表表中列出出數(shù)據(jù)占占總體的的比例；第二步根根據(jù)比比例數(shù)據(jù)據(jù)計算圓心心角度數(shù)數(shù)，若比例為為k，則則圓心角角為k360；第三步根根據(jù)圓圓心角畫出扇形形，并涂上上不同的的顏色；第四步在在餅圖圖的正上上方寫上上標題，在每個個扇形旁旁邊標注比例例，并在圖圖的右邊邊標注不不同顏色色所對應應的類別。用Excel制制作餅圖圖例1某某醫(yī)醫(yī)院在一一季度發(fā)發(fā)現(xiàn)服務務質(zhì)量問問題45件，其其中抗生生素濫用用問題17件，服務態(tài)態(tài)度問題題15件件，服務務技能問問題6