急性絞窄性腸梗阻診斷

1、關(guān)于急性絞窄性腸梗阻診斷第1頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 急腹癥是腹部急性疾患的總稱。 常見的急腹癥包括急性闌尾炎、 膽囊炎、潰瘍病穿孔、腹部外傷、腸梗阻、腸系膜血管栓塞、泌尿系結(jié)石、宮外孕等。第2頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 此外，脊柱外傷或脊髓疾病，全身性的疾患如：敗血癥、低血鉀，甚至胸膜炎、兩下的大葉性肺炎及膈面的心肌梗塞。均可出現(xiàn)急腹癥的臨床癥狀和X線表現(xiàn)。第3頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三腸梗阻的定義、分類腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運行或通過發(fā)生障礙的狀態(tài)。按梗阻原因分：機械性、動力性、血運性；按

2、腸壁血運有無障礙分：單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻；按部位高低分：高位腸梗阻、低位腸梗阻第4頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣；梗阻部位越高，嘔吐出現(xiàn)越早；并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)（膈肌運動障礙、電解質(zhì)紊亂、感染、毒血癥、腹膜炎）第5頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 腸梗阻診斷依靠常規(guī)X線3040% 的病例難以確定診斷尤其對絞窄性腸梗阻及急性腸系膜血管梗塞術(shù)前無法確定診斷第6頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三絞窄性腸梗阻 當(dāng)梗阻腸段的血液循環(huán)發(fā)生障礙時將發(fā)生絞窄，絞窄分為可逆或不可逆的腸缺血。在

3、完全性或趨向完全的腸梗阻病例中其絞窄的發(fā)病率占42%。第7頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 絞窄性腸梗阻從發(fā)病至手術(shù)在36小時內(nèi)手術(shù)其死亡率為8%,超過36小時25%.第8頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 以前絞窄性腸梗阻的死亡率較高，而現(xiàn)在已有明顯下降。當(dāng)然這主要是外科方面的進步，但是最重要的是提高了診斷正確率，而在這方面，X線檢查是一具有決定性的因素。因此在臨床X線檢查上，如何盡早識別這類梗阻，具有特別的意義。第9頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 近年來隨著螺旋CT問世，采用薄層快速掃描以及CT增強和CTA使絞窄

4、性腸梗阻的檢出敏感性大大提高。第10頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三CT檢查的目的確定梗阻診斷確定梗阻部位確定梗阻性質(zhì)估計腸缺血程度輔助確定手術(shù)時機第11頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 懷疑絞窄性腸梗阻腸系膜血管栓塞性的病例臨床診斷不明確的急腹癥應(yīng)采用CT檢查CT檢查適應(yīng)癥第12頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第13頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 腸腔僅單一梗阻點產(chǎn)生單純性機械性小腸梗阻，當(dāng)腸梗阻在二個不同的梗阻點將產(chǎn)生閉袢性腸梗阻，在這二個梗阻點之間的腸段稱為閉袢（Closed-loo

5、p）。 閉袢性腸梗阻第14頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三閉袢性腸梗阻Closed-loop intestinal obstruction第15頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三鉗閉的腸袢呈放射狀分布，閉袢腸段相應(yīng)的腸系膜血管向一點糾集擴張的腸袢呈咖啡豆，U或C形兩個鄰近萎陷的圓形、卵圓形或三角形腸袢形成一個箭頭的形態(tài)閉袢性腸梗阻的CT征象第16頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三閉袢性腸梗阻的CT征象在梗阻點呈鳥嘴狀的二個袢的腸腔變平或呈三角形旋渦征（whirl sign），腸系膜血管呈旋渦樣改變腸系膜征象包括：閉袢的腸

6、段相應(yīng)腸系膜密度增高；腸系膜局部有腹水。第17頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三CT表現(xiàn)特征第18頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三F,73歲盲腸癌手術(shù)后6年腹痛，腹脹6小時第19頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三手術(shù)結(jié)果：盆腔束帶形成回腸形成內(nèi)疝第20頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三男，75歲，腹痛10小時第21頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第22頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三小腸扭轉(zhuǎn)第23頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分

7、，星期三病理生理 在缺血缺氧的初期：閉袢腸段痙攣收縮，閉袢以外的腸曲也伴有功能性變化，呈不規(guī)則痙攣或舒張積氣，但臨床上處在這一期較少見。絞窄性腸梗阻第24頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三病理生理血供障礙嚴重時：病理學(xué)上很類似一種出血性的梗塞，一般系膜變暗紅色紫色黑色壞死，腸壁產(chǎn)生水腫出血壞死麻痹。 第25頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三病理生理 壞死過程中病變累及漿膜面及腹膜以后，腸曲出現(xiàn)了張力和動力的減低，甚至麻痹。因此胃和直腸內(nèi)仍有相當(dāng)量的氣體和糞便。 第26頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 梗阻腸段的血液循環(huán)發(fā)

8、生障礙時將發(fā)生絞窄，絞窄可發(fā)生可逆或不可逆的腸缺血。在完全性或趨向完全的腸梗阻病例中其絞窄的發(fā)病率占42。第27頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 外科醫(yī)生對絞窄的診斷依據(jù)是標(biāo)本上顯示組織缺血征象，腸壁漿膜下出血使腸壁變紫、變黑及動脈喪失搏動，最終使腸壁發(fā)生壞疽。 第28頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 任何類型的小腸梗阻均可發(fā)生絞窄，而常見為外疝、內(nèi)疝粘連束帶和腸扭轉(zhuǎn)，閉袢是絞窄性腸梗阻最常見的預(yù)兆，但決不是絞窄所必需的， 第29頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 由粘連束帶引起的單純機械性腸梗阻，若血管扭轉(zhuǎn)，則能導(dǎo)致

9、腸缺血或梗塞。 第30頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)1. 腸腔擴張積液2. 腸壁增厚3. 腸壁密度改變4. 腸壁異常增強5. 纜繩征 （Stranding Sign）6. 腸系腫脹7. 腹水8. 漩渦征 （Whirl Sign）9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣第31頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三由于腸壁缺血缺氧，腸壁向腸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)滲液，所以腸腔內(nèi)充滿血性液體，另外，由于腸蠕動消失而使腸腔擴張，絞窄性閉袢腸段在CT表現(xiàn)為腸腔擴張，其內(nèi)充滿液體。該CT征象占5691%。一、腸腔擴張積液第32頁，共120頁，2022年，5月20

10、日，19點7分，星期三F 48Y 陣發(fā)性腹痛伴惡心嘔吐四天第33頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三.手術(shù)：回腸末端索帶內(nèi)疝第34頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三M 75y 腹部絞痛6H第35頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第36頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三M 65y 腹痛8H第37頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第38頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)1. 腸腔擴張積液2 腸壁增厚3. 腸壁密度改變4. 腸壁異常增強5

11、. 纜繩征 （Stranding Sign）6. 腸系膜腫脹7. 腹水8. 漩渦征 （Whirl Sign）9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣第39頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三二、腸壁增厚腸壁厚度取決于腸腔擴張的程度，Pereze等報導(dǎo)小腸壁厚度超過3mm為異常。結(jié)腸腸壁厚度大于5mm認為異常，結(jié)腸擴張的腸壁厚度僅3mm可以認為異常。文獻報導(dǎo)急性腸壁缺血最常見的CT征象是腸壁增厚，占26-96%。第40頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三1.25cm靶 征第41頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三F 87Y 腹痛2天第42頁，共1

12、20頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三一 小腸腸壁明顯增厚，無強化，小腸壞死C-C-C+C+12mm第43頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第44頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)1. 腸腔擴張積液2. 腸壁增厚3.腸壁密度改變4. 腸壁異常增強5. 纜繩征 （Stranding Sign）6. 腸系膜腫脹7. 腹水8. 漩渦征 （Whirl Sign）9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣第45頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三三、腸壁的密度CT平掃缺血腸壁可以呈低密度或高密度，腸壁呈低密度是由于腸壁

13、缺血水腫引起的。腸系膜上靜脈（SMV）閉塞產(chǎn)生腸壁水腫更明顯。腸壁高密度是由于腸壁內(nèi)出血，可以是彌漫或局限于粘膜下層為主。第46頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 腸壁密度急性期由于腸壁內(nèi)出血在CT平掃時其腸壁密度增高，如果病程延長，腸壁缺血產(chǎn)生水腫，腸壁呈均勻、低密度增厚，CT增強時腸壁增強或不 增強；腸壁不增強表示腸壁壞死，提示外科應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)切除。第47頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三女性，72歲，陣發(fā)性腹痛8小時。腸壁出血第48頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 男性,54歲,臍周陣發(fā)性疼痛6小時第49頁，共12

14、0頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 小腸扭轉(zhuǎn)360度，腸壁密度增高，腸壁增厚。10mm第50頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)1. 腸腔擴張積液2. 腸壁增厚3. 腸壁密度改變4.腸壁異常增強5. 纜繩征 （Stranding Sign）6. 腸系膜腫脹7. 腹水8. 漩渦征 （Whirl Sign）9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣第51頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三四、腸壁異常增強缺血性腸壁充血，其典型表現(xiàn)為發(fā)生于SMV閉塞，缺血腸壁的充血可以是彌漫，或首先累及粘膜或粘膜下。由于粘膜或粘膜下增強，而周圍腸壁水腫，

15、或粘膜及漿膜呈高密度，而肌層呈低密度，可以產(chǎn)生典型靶征第52頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三四、腸壁異常增強腸壁明顯增強是一種預(yù)后較好的征象，表示腸壁是存活的。全層不增強是不祥的征象，表示腸壁壞死。這種征象對急性腸系膜缺血的特異性達96%。第53頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三手術(shù)結(jié)果:腸扭轉(zhuǎn)。C-C-C+C+腸壁增厚血運正常腸壁強化第54頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三C-C-C+C+增強無強化第55頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)1. 腸腔擴張積液2. 腸壁增厚3.

16、 腸壁密度改變4.腸壁異常增強5.纜繩征 （Stranding Sign）6. 腸系膜腫脹7. 腹水8. 漩渦征 （Whirl Sign）9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣第56頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三五、腸系膜血管纜繩征（Stranding）腸系膜血管充血水腫，表現(xiàn)為扇形纜繩狀增粗，邊緣毛糙。其表現(xiàn)取決于發(fā)病快慢、發(fā)病機理、缺血的嚴重性，這些征象對診斷腸系膜梗塞具有特征性。第57頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三男，72歲。四月前有胃癌手術(shù)史腹痛腹脹四小時第58頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三手術(shù)結(jié)果腹水500ml橫結(jié)

17、腸至腸系膜根部形成束帶小腸內(nèi)疝形成第59頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三男，54歲，腹痛腹脹6小時第60頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三小腸扭轉(zhuǎn)纜繩征第61頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三男，80歲腹痛10小時第62頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 內(nèi)疝纜繩征、腸壁增厚、腹水第63頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三一一-F 70y 腹痛1天第64頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三內(nèi)疝無壞死第65頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分

18、，星期三男 76Y腹痛2天伴嘔吐第66頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三.內(nèi)疝纜繩征第67頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第68頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)1. 腸腔擴張積液2. 腸壁增厚3. 腸壁密度改變4. 腸壁異常增強5. 纜繩征 （Stranding Sign）6 腸系膜腫脹7. 腹水8. 漩渦征 （Whirl Sign）9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣第69頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三六、腸系膜腫脹 腸系膜腫脹：腸系膜密度呈均勻增高、模糊。第70頁，共120頁，

19、2022年，5月20日，19點7分，星期三 男性,74歲,肛門停止排便排氣3天,伴惡心嘔吐第71頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜腫脹第72頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)1. 腸腔擴張積液2. 腸壁增厚3. 腸壁密度改變4. 腸壁異常增強5. 纜繩征 （Stranding Sign）6. 腸系膜腫脹7.腹水8. 漩渦征 （Whirl Sign）9. 腸壁、門靜脈積氣第73頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三七、腹水腹水：由于腸系膜血管閉塞造成腸系膜及腸壁缺血，而產(chǎn)生滲出至腸系膜或腹腔

20、。第74頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三女性,79歲,腹痛一天第75頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 大量腹水手術(shù)結(jié)果:距回腸末端80厘米處腸扭轉(zhuǎn)第76頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第77頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)1. 腸腔擴張積液2. 腸壁增厚3. 腸壁密度改變4. 腸壁異常增強5. 纜繩征 （Stranding Sign）6. 腸系膜腫脹7. 腹水8.漩渦征 （Whirl Sign）9. 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣第78頁，共120頁，2022年，5月20日，19點

21、7分，星期三八、旋渦征（whirl）腸系膜軟組織和脂肪組織伴腸結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)的軟組織腫塊。高度提示腸扭轉(zhuǎn)，當(dāng)輸入和輸出腸袢固定在梗阻點扭轉(zhuǎn)，在腸系膜低密度脂肪背景內(nèi)，這些腸袢和腸系膜扭轉(zhuǎn)顯示一個旋渦狀氣象圖。第79頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第80頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三男，43歲。腹痛、腹脹6小時第81頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三漩渦征第82頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三F 48Y 陣發(fā)性腹捅痛伴惡心嘔吐四天第83頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第84

22、頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三男性,31歲,腹痛腹脹8小時。第85頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三整個小腸系膜根部扭轉(zhuǎn)第86頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三F 84Y 停止排便排氣一天第87頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第88頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三腸扭轉(zhuǎn)第89頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn)漩渦征第90頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三M 75Y 中上腹持續(xù)性腹痛伴嘔吐約4H第91頁，共120

23、頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第92頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第93頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三MPVR第94頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三整個小腸系膜沿縱軸順時針扭轉(zhuǎn)3周第95頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第96頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三第97頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三鳥嘴征 假如腸扭轉(zhuǎn)閉袢的腸段較短，短于50厘米，?？床坏叫郎u征，這是由于腸扭轉(zhuǎn)的旋動軸沒有垂直于橫斷面，擴張腸袢表現(xiàn)為放射狀和U形

24、，小腸的系膜可見三角形的密度增高影,類似于纜繩征，或擴張的腸袢在梗阻部位逐漸變尖,向某點集中。第98頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三女性，45歲，突發(fā)持續(xù)性疼痛2天第99頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三手術(shù)結(jié)果：腹壁與小腸間形成束帶，距屈氏韌帶80cm小腸壞死20cm鳥嘴征第100頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三絞窄性腸梗阻的CT表現(xiàn)1. 腸腔擴張積液2. 腸壁增厚3. 腸壁密度改變4. 腸壁異常增強5. 纜繩征 （Stranding Sign）6. 腸系膜腫脹7. 腹水8. 漩渦征 （Whirl Sign）9.腸壁

25、、門靜脈內(nèi)積氣第101頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三九、腸壁、腸系膜和門靜脈積氣少見征象，對急性腸梗塞更具特征性，發(fā)生率分別為6%-28%，對腸系膜梗死的特異性達100%。腸腔內(nèi)氣體穿破脆弱的缺血腸粘膜進入腸壁肌層內(nèi)或漿膜下。第102頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三 腸壁、門靜脈內(nèi)積氣，由于腸壁缺氧、缺血、使腸壁壞疽，腸粘膜對缺血最敏感容易破裂，使腸腔內(nèi)的氣體通過破損粘膜進入腸壁，甚至進入門靜脈。腸壁、腸系膜和門靜脈積氣第103頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三腸壁、腸系膜和門靜脈積氣在CT顯示為腸壁壁層內(nèi)呈弧形線狀和串珠狀的透亮影。門靜脈及其分支的積氣肝內(nèi)顯示枯枝狀類似肝內(nèi)膽管積氣的表現(xiàn)。第104頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三女，73歲切口疝嵌頓3天第105頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三切口疝嵌頓絞窄腸壁積氣征腸壁積氣第106頁，共120頁，2022年，5月20日，19點7分，星期三女性，81歲，臍周陣發(fā)性腹痛8小時。腸壁積