心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉

1、關(guān)于心血管病人非心臟手術(shù)的麻醉第1頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三 1、洋地黃類藥物(digitalis glycosides)，主張術(shù)前 2448h或當(dāng)日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 術(shù)中留有余地 2、-受體阻滯藥（-adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥(calcium channel blockers)，不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整用藥。 3、抗高血壓藥(antihypertensive drugs)，一般不主 張?jiān)谛g(shù)前停藥。 4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑23 天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀。

2、第2頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三 1、洋地黃類藥物(digitalis glycosides)，主張術(shù)前 2448h或當(dāng)日停用， 低血K+毒性致心律失常 原因 術(shù)中留有余地 2、-受體阻滯藥（-adrenergic receptor blocking agents)和鈣通道阻滯藥(calcium channel blockers)，不主張術(shù)前停藥， 可調(diào)整用藥。 3、抗高血壓藥(antihypertensive drugs)，一般不主 張?jiān)谛g(shù)前停藥。 4、利尿藥(diuretics)，一般主張術(shù)前停用利尿劑23 天或調(diào)整，注意補(bǔ)鉀。 第3頁，共21頁，2022年，

3、5月20日，15點(diǎn)56分，星期三 PREIOPERATIVE POTENTIAL DRUGS ADVANTAGES DISADVANTAGESDigitalis glycosides Inotropic effect Arrhythmias Control of ventricular response Exacerbation of hypokalemia to rapid atrial rates -Adrenergic Less tachycardia, dysrhythmias Bronchospasm, less response to receptor blockers and h

4、ypertention -stimulantsCalcium channel Control dysrhythmias Reduced response to inotropes blockers Prevent coronary artery spasm and vasopressors Reduce hypertention Atrioventricular conduction block Peripheral vasodilation after CPBAntihypertension Less hypertension Drug interactions drugs Peripher

5、al vasodilation after CPBDiuretics Probably none Hypokalemia, hypovolemiaAntiarrhythmic Suppression of dysrhythmia Enhanced toxicity with changes drugs in PH and electrolytesAspirin Reduced risk of thrombosis Increased risk of excessive bleeding第4頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三(三)麻醉前用藥1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、

6、循環(huán)抑制。2、針對心血管病特點(diǎn)的用藥。 第5頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三 第二節(jié) 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的 基本原則一、基本要求 麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度， 保 持心肌的氧供需平衡，麻醉深淺適度，既達(dá)良好鎮(zhèn)痛又不抑 制循環(huán)，能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。二、根據(jù)病情、全身情況、精神狀態(tài)、手術(shù)范圍、麻醉水平和條 件進(jìn)行麻醉選擇。 1、處理得當(dāng)，全麻并不比非全麻危險性大。 2、非全麻的選用或與淺全麻復(fù)合有利之處。 骶麻對循環(huán)影響小 急性左心衰、用硬外麻前后負(fù)荷第6頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三 3、全麻藥肌松藥的選

7、擇和應(yīng)用首先取決于病人心功能。 吸入麻醉藥對心肌有不同程度的抑制，異氟醚抑制較輕，氧化亞氮可增加肺血管阻力。靜脈麻醉藥中芬太尼等影響較小，目前多主張用小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼1020ugkg-1）為主的靜吸復(fù)合麻醉。肌松藥中有維庫溴胺及阿曲庫胺對心率無影響。第7頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三(三)全麻誘導(dǎo)中應(yīng)盡量減輕氣管內(nèi)插管所致心血 管反應(yīng)。除常用方法外，加適量芬太尼、氟 哌利多、硫酸鎂、短效的鈣通道和受體阻 滯藥。操作熟練與輕巧。(四)各種全麻藥對血流動力學(xué)的影響與劑量有關(guān)。(五)維持呼吸道通暢，合理通氣，避免缺氧與二氧 化碳蓄積。低PaCO2(4kPa)可使

8、冠脈收縮與 痙攣。第8頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三(六)輸血輸液適當(dāng)，糾正酸堿失衡，合理使 用血管活性藥物。(七)避免和及時處理心律失常。(八)不同手術(shù)應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)，在麻醉中按其血 流動力學(xué)要求處理。二尖瓣狹窄應(yīng)避免心 動過速，二尖瓣關(guān)閉不全則輕度增快心率。(九)加強(qiáng)監(jiān)測、及時處理。 第9頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三血壓第10頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三血壓 血流作用于血管壁產(chǎn)生的壓力 心臟的泵作用產(chǎn)生血流，當(dāng)血流遇到血管 壁的阻力時，即形成血壓第11頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星

9、期三血管壁的彈性影響血壓 健康彈性動脈能夠擴(kuò)張 吸收收縮壓的沖擊動脈硬化：硬化的動脈不能 擴(kuò)張，動脈壁承受較高的壓力第12頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三收縮壓 心肌收縮力 SBP 心排血量 特性 克服臟器臨界關(guān)閉壓 以維持臟器血流SBP 12.0 kPa ( 90mmHg ) 低血壓 9.3 kPa ( 70mmHg ) 臟器血流 6.6 kPa ( 50mmHg ) 易停搏血壓的最高值是由血流沖擊動脈壁而形成第13頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三舒張壓 影響冠脈血流 DBP 冠狀動脈灌注壓（CPP）= DBP - PCWP第14頁，共21

10、頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三平均動脈壓 心動周期的平均血壓 MAP = DBP + k （SBP DBP ） K = 0.2 0.4 測壓部位 主動脈 0.41 肱動脈 0.33 股動脈 0.30 足背動脈 0.24平均動脈壓（MAP）= 舒張壓1/3 脈壓第15頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則高血壓(hypertension)是以體循環(huán)動脈壓增高 為主的臨床綜合征臨床上高血壓分為二類： 原發(fā)性高血壓（essential hypertension), 又稱高血壓病 繼發(fā)性高血壓（secondary hypertensio

11、n), 癥狀性高血壓 血壓水平的定義和分類見表：第16頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三血壓水平的定義和分類（WHO/LSH) 類 別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級高血壓（“輕度”）140-15990-99 亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）180110單純收縮期高血 壓14090 亞組：臨界收縮期高血壓140-14990第17頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三圍術(shù)期高血壓

12、的危害心臟意外或并發(fā)癥發(fā)生率腦卒中發(fā)生率腎功能異常發(fā)病率收縮壓每增高10mmHg,心肌缺血發(fā)生率增加1.3倍,腦卒中發(fā)生率增加0.5倍*第18頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三高血壓對重要臟器功能的影響 高血壓心血管功能腦功能腎功能第19頁，共21頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)56分，星期三 根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以下幾個方面 1.詳細(xì)評估病人的病情 至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均 值,（range of the BP through the day)，應(yīng)排除“白大衣綜合征” (white coat hypertension)，了解器官受累的程度。 2.認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備 對于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平 WHO的降壓目標(biāo)為：中青年 130/85mmHg，老年人 140/90mmHg，至少150/90m