醫(yī)療安全管理與醫(yī)療風(fēng)險防范-天水一院-馬致祥課件

1、醫(yī)療安全管理與醫(yī)療風(fēng)險防范我們的病人治療安全?手術(shù)部位錯誤屢有發(fā)生手術(shù)麻醉死亡事件經(jīng)常出現(xiàn)（三甲醫(yī)院/5000）誤診誤治普遍存在過度醫(yī)療難以杜絕護理安全形勢不容樂觀醫(yī)護人員短缺病人在治療的隱患醫(yī)療環(huán)境傷害等醫(yī)療糾紛容易增多2022/10/17醫(yī)療質(zhì)量安全形勢分析衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)收集2002年9月2009年6月間26個省、自治區(qū)、直轄市上報的12196例重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故數(shù)據(jù)：各地報告例數(shù)逐年上升。上報的12196例重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故中，5208例申請進行了鑒定。其中3727例鑒定為事故（占總數(shù)的30.76%），事故鑒定率為71.56%。其中，三級和四級事故比

2、例較高，兩者共占66%。2022/10/17醫(yī)療事故原因分析合計占70%2022/10/17驚人數(shù)字全球每年的乙肝患者約32%是由于不安全注射所引起的；每年醫(yī)院感染的死亡人數(shù)都在大幅度的上升，僅美國就以每年20%的速度在遞增。耐藥菌的感染60%70%是由于不合理利用抗生素引起的。使用沒有經(jīng)過消毒或注射器重復(fù)利用仍有相當(dāng)比例。世界上約有140萬人在醫(yī)院受到感染。發(fā)達國家每10名患者在醫(yī)院的治療中就有1名受到傷害。發(fā)達國家麻醉死亡率講到1020萬分之一，但我國麻醉死亡率和發(fā)達國家之間仍有較大的差距。三甲醫(yī)院麻醉死亡率標(biāo)準(zhǔn)5000分之一，具體死亡率無法統(tǒng)計，顯露出來的醫(yī)療傷害不到12%。2022/1

3、0/17美國醫(yī)學(xué)研究所調(diào)研，醫(yī)護人員在醫(yī)療中常犯的錯誤：技術(shù)方面占35%忽略必要信息占16%不小心占11%沒有依據(jù)規(guī)則占9%缺乏相關(guān)知識占1% 在醫(yī)院里最常見的錯誤是在藥物治療、手術(shù)治療的過程中2022/10/17醫(yī)療中常犯的錯誤事實在全球各地，每年施行的大手術(shù)約有2.34億例。這相當(dāng)于每25人中約有1人接受手術(shù)，每年有6300萬人通過手術(shù)治療外傷，1000萬人通過手術(shù)治療妊娠相關(guān)的并發(fā)癥；3100多萬人通過手術(shù)治療癌癥。手術(shù)后并發(fā)癥可導(dǎo)致3%25%，意味著每年至少有700萬患者可能遭受手術(shù)并發(fā)癥，而其中一半是可以預(yù)防的。大手術(shù)后的死亡率是0.4%10%之間不等，據(jù)此評估，每年至少有100萬患

4、者在手術(shù)過程中或手術(shù)后死亡。在全球范圍內(nèi)，世界各地大多數(shù)外科干預(yù)沒有記錄，衡量外科治療，對促進手術(shù)安全，預(yù)防疾病和改進治療至關(guān)重要。在發(fā)達國家中，影響醫(yī)院患者的所有有害事件（如交流不當(dāng)、用錯藥及技術(shù)錯誤等）幾乎半數(shù)都與服務(wù)有關(guān)。證據(jù)表明，如果遵守治療規(guī)范并使用核對表之類的安全流程，這類事件至少有一半是可以預(yù)防的。2022/10/17冰山一角2022/10/17 醫(yī)療安全醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。醫(yī)療安全不僅是業(yè)務(wù)、工作概念，更是依法執(zhí)業(yè)、依法行政的衛(wèi)生法制概念，必須從新的高度、新的視角去認(rèn)識，對醫(yī)療安全的

5、認(rèn)識應(yīng)高于對一般醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識。2022/10/17醫(yī)療安全的核心醫(yī)療安全的核心是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效果，二者是因果關(guān)系，醫(yī)療安全直接影響社會和經(jīng)濟效益。不安全醫(yī)療會導(dǎo)致患者病程延長，和治療方法不當(dāng)?shù)冉Y(jié)果，不僅增加醫(yī)療成本和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有時還導(dǎo)致醫(yī)療事故引發(fā)糾紛，影響醫(yī)院的社會信譽和形象。2022/10/17影響醫(yī)療安全的主要因素一、醫(yī)源性因素醫(yī)務(wù)人員的言行不當(dāng)給病人造成的不安全感和不安全結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強而發(fā)生差錯事故。不僅直接構(gòu)成不安全，而且后果較大。醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)道德、思想作風(fēng)、工作作風(fēng)影像醫(yī)療安全，起到了較大的作用，有時起決定作用。（過度醫(yī)療及告知不足）2022/10/17影響醫(yī)療安全

6、的主要因素二、醫(yī)療技術(shù)因素醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作不好而對病人安全構(gòu)成的威脅。由于技術(shù)原因而造成的誤診、誤治的范例較少，技術(shù)水平是一個很大的潛在不安全因素，當(dāng)開展一項新的技術(shù)時，這個因素所起的作用更加顯著。對病情風(fēng)險評估和對診療措施風(fēng)險程度的把握不夠。2022/10/17五、設(shè)備器材的因素醫(yī)療設(shè)備器材品種不全、性能不良、規(guī)格不符或不配套、供應(yīng)數(shù)量不足不及時、質(zhì)量不好、均會降低技術(shù)能力、影像技術(shù)效果、有時直接危害病人的身體，形成醫(yī)療不安全因素。2022/10/17影響醫(yī)療安全的主要因素影響醫(yī)療安全的主要因素六、組織管理因素院內(nèi)技術(shù)松散、管理約束機制不健全、要求不嚴(yán)格、工作責(zé)任心不強、思

7、想覺悟低、規(guī)章制度不落實、業(yè)務(wù)技術(shù)素質(zhì)不高、設(shè)備物資管理不善、院內(nèi)感染控制措施不到位，都有可能成為影響醫(yī)療安全的組織管理因素。2022/10/17管理與醫(yī)療風(fēng)險防范 嚴(yán)格自律、依法執(zhí)業(yè)、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，任何醫(yī)療決策應(yīng)基于客觀可靠的臨床科學(xué)依據(jù)，應(yīng)具合法性、正當(dāng)性、規(guī)范性、必要性、合理性、安全性。 認(rèn)真履行各種法定義務(wù)、約定義務(wù)、默認(rèn)義務(wù)和附隨義務(wù)、尊重患者的基本權(quán)利。 提高“人性化”醫(yī)療服務(wù)的綜合質(zhì)量，良好的專業(yè)技術(shù)、技能是基石，構(gòu)建相互尊重和理解、相互信任和約束、公正及和諧的醫(yī)患關(guān)系。2022/10/17醫(yī)院管理評價指南 院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人；職能部門應(yīng)行使指導(dǎo)、檢

8、查、考核、評價和監(jiān)督的職能；科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度：1首診負(fù)責(zé)、2三級醫(yī)師查房、3疑難病例討論、4術(shù)前討論、5死亡病例討論、6會診、7危重患者搶救、8手術(shù)分級管理、9分級護理、10查對、11病歷書寫規(guī)范與管理、12交接班、13臨床用血審核、14醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、15手術(shù)安全核查等制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2022/10/17各核心制度的基本內(nèi)涵一、首診負(fù)責(zé)制：(一)病人首先接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師必須對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷，對急、危、重

9、癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送。2022/10/17一、首診負(fù)責(zé)制(二)對已接診的病人，確不屬于首診科室診治的而需要會診及轉(zhuǎn)診時，若屬危重病人首診醫(yī)師應(yīng)及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報，不得以任何借口或方式推諉病人。若為門診病情較平穩(wěn)病人，應(yīng)在門診病歷中書寫初步診斷后請有關(guān)科室會診，并向病人講明原因，指導(dǎo)就醫(yī)路線；如為重癥或行動不便的病人可請會診醫(yī)師到診室進行會診。被邀請會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度，會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。2022/10/17一、首診負(fù)責(zé)制(五)多發(fā)傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管前，除首診科室負(fù)責(zé)診

10、治外，所有科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做好病歷記錄。2022/10/17（六）首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號與交費手續(xù)，不得因強調(diào)掛號與交費手續(xù)延誤搶救時機。一、首診負(fù)責(zé)制（七）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病情未穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由上級醫(yī)師親自查看病情，決定可否轉(zhuǎn)院，對需轉(zhuǎn)院且病情允許轉(zhuǎn)院者，對病情記錄、途中注意事項、護送等均應(yīng)作好交代和妥善安排。（八）首診醫(yī)生應(yīng)對病人的去向進行登記備查。（九）凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，

11、要追究當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。2022/10/17三、疑難病例討論制度(一)凡遇入院1周內(nèi)確診困難或療效不佳的病例應(yīng)進行疑難病例討論。(二)討論由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集科內(nèi)或疾病相關(guān)?？迫藛T、臨床藥師（必須五人以上）參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。(三)主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備；2022/10/17三、疑難病例討論制度(四)討論中主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本及病歷中。記錄內(nèi)容包括：1）討論日期、地點，主持人、參加者姓名、職務(wù)(職稱)；2）病人姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作

12、單位、住址、入院時間、病情簡介、診治難點；參加人員發(fā)言紀(jì)要，記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽每一份疑難病例討論均須記錄于科室臺賬疑難病例討論本（應(yīng)保存原始手稿）。2022/10/17四、會診制度 患者住院1周仍診斷不明及需要他科、他人或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，應(yīng)及時由主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出申請會診。單科或單人會診記錄由會診醫(yī)師將會診意見直接書寫在會診單上。多科、多人會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄并負(fù)責(zé)整理，詳細書寫于病程記錄上，不另專頁，但要在橫線適中位置標(biāo)明“會診記錄”，并記錄參加會診的人員姓名、職稱及科室。主持人審核簽名。 請全院會診前科內(nèi)必須先進行“疑難病例討論”2022/10/17五、危重患者搶救

13、制度 對危重患者，搶救設(shè)施齊備，搶救技術(shù)力量及時到位，搶救措施有效。及時性和有效性是核心。包括門、急診危重患者搶救和住院危重患者搶救。危重患者搶救必須有主治醫(yī)師以上醫(yī)師參加，事后要有完整記錄：包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時間、措施、結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）等。搶救記錄由參加搶救的醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審簽。2022/10/17六、術(shù)前討論制度：(一)對患者病情較重或手術(shù)難度較大，尤其是重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)及特殊患者的手術(shù)（即手術(shù)分級管理中三級、四級、特殊手術(shù)），必須進行術(shù)前討論。(二)術(shù)前討論會由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱資格的

14、醫(yī)師主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師必須參加。參加人數(shù)必須在五人以上，必要時可邀請護士長、責(zé)任護士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士及醫(yī)務(wù)科人員參加討論會。2022/10/17六、術(shù)前討論制度(三)目的是明確術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、評估術(shù)前準(zhǔn)備情況、有無手術(shù)禁忌證、可實施的各種治療方案（包括手術(shù)方案）的優(yōu)缺點，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法、擬定的手術(shù)方案術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況及對策，術(shù)后觀察事項、護理重點等。討論內(nèi)容包括：1）討論日期、地點，主持人、參加者姓名、職務(wù)(職稱)；2022/10/17六、術(shù)前討論制度2）按發(fā)言人順序具體記錄發(fā)言內(nèi)容：主管醫(yī)師的病情簡介、術(shù)前準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前患者身體狀況、必

15、要的術(shù)前檢查、影響手術(shù)的不利因素、預(yù)防性使用抗菌藥物等）、有無手術(shù)禁忌證、手術(shù)指征、是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(須手術(shù)者或第一助手負(fù)責(zé)談話簽字)、麻醉方式、入路、切口，手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項、手術(shù)及麻醉可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥及防范措施、術(shù)后注意事項，預(yù)后估計、術(shù)后治療、護理等患者思想情況與要求等。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。2022/10/17六、術(shù)前討論制度(四)對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。(五)每一份術(shù)前討論病例均須記錄于科室臺賬術(shù)前討論記錄本并保存原始手稿。2022/10/17七、死亡病例討論制度

16、（一)凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，對于特殊及意外死亡病例，應(yīng)及時討論并限24小時內(nèi)完成，同時報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，并保留于病歷中，做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行討論。（二)死亡病例討論的目的是進一步明確死亡原因和性質(zhì)，檢查醫(yī)療、護理工作中存在的問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。（三)死亡病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱資格的醫(yī)師主持，本科醫(yī)師、護士和有關(guān)人員（必須五人以上）參加，必要時可請相關(guān)科室醫(yī)師、臨床藥師或病理科醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科參加。2022/10/17七、死亡病例討

17、論制度（四)討論程序1）經(jīng)治醫(yī)師匯報病情，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。2）其他醫(yī)師發(fā)表的分析意見。3）記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。2022/10/17七、死亡病例討論制度（五）死亡病例討論要有完整記錄，記錄在病歷中(另立專頁，在頂行適中位置表明“死亡病例討論記錄”)和死亡病例討論記錄本中并保存原始手稿。內(nèi)容包括：1）討論日期、地點，主持人、參加者姓名、職務(wù)(職稱)；2）病人姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）；3）參加人員發(fā)言紀(jì)要，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗

18、教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治的進展（綜述或按發(fā)言人分列均可）。2022/10/17八、查對制度 診療措施實施前、實施過程中和實施后的核查制度。 包括臨床科室、手術(shù)室、各醫(yī)技科室、供應(yīng)室、特殊檢查室等科室的查對制度。 執(zhí)行醫(yī)囑時的“三查七對”制度是比較重要的、經(jīng)常考核的查對制度。2022/10/17九、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷（門診、急診和住院）要符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定，病歷管理要符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求。主要通過檢查病歷質(zhì)量和病案室管理情況反映。詳見2012年57號文。2022/10/17十、交接班制度臨床醫(yī)師：(一)病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得

19、醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。部分人員緊張的科室，一線值班人員可為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，進修醫(yī)師及無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師不得單獨值班。(二)病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于交班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。如值班醫(yī)師未能按時到崗，交班醫(yī)師不得提前離開，并應(yīng)及時向科主任或院部總值班報告，按“不接不交，不交不接”的規(guī)定交接班。2022/10/17十、交接班制度(三)對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班并簽字，注明日期和時間。(四)值

20、班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。2022/10/17十、交接班制度(五)一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法，遇多處、多名病人需處理時，應(yīng)分清輕重緩急，同時向二線醫(yī)生或科主任匯報，如遇重大搶救、甲

21、類傳染病、特殊病人時應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科（或總值班）匯報，二線醫(yī)生可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。(六)病區(qū)值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診，值班醫(yī)師在急診手術(shù)時病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。2022/10/17十、交接班制度(七)每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。(八)醫(yī)師交接班工作須及時書面記錄于病區(qū)臺賬交班本上，交班本須采取雙簽名制度，重點記錄新入院患者、手術(shù)患者、病危患者、特殊檢查、輸血患者的情況，注明患者的注意事項（交班內(nèi)容應(yīng)與護理交班相符），接班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫接班記錄，不得出現(xiàn)“

22、已接班”等無實質(zhì)性內(nèi)容的記錄，應(yīng)記錄接班時患者的具體病情。2022/10/17十一、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度： 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例等法律法規(guī)規(guī)章而建立的相關(guān)診療技術(shù)在醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)許施行的管理制度。目前，臟器移植、人類輔助生育技術(shù)等是比較重要的技術(shù)準(zhǔn)入制度。與技術(shù)準(zhǔn)入制度相關(guān)的設(shè)備準(zhǔn)入制度也很重要。2022/10/17十二、手術(shù)分級管理制度凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：（1）被手術(shù)者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等；（2）各種原因?qū)е職莼蛑職埖?；?）涉及法律風(fēng)險，可能引起司法糾紛的；（4）同一病人24小時內(nèi)需再次手

23、術(shù)的；（5）高風(fēng)險手術(shù)；2022/10/17十二、手術(shù)分級管理制度（6）邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的；（7）人體器官移植手術(shù)；（8）雖已廣泛應(yīng)用于臨床，但在本院屬首次開展的手術(shù)；（9）重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù)；（10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫手術(shù)審批申請單，經(jīng)科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)科審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。2022/10/17十二、手術(shù)分級管理制度 嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前病例討論制度。凡特殊手術(shù)(上述十種情形之一者)、四級手術(shù)、三級手術(shù)及病人合并有手術(shù)高危因素的高風(fēng)險手術(shù)(包括一、二級手術(shù))，均應(yīng)進行術(shù)前討論。特

24、殊手術(shù)無術(shù)前討論者，醫(yī)務(wù)科不得審核，院領(lǐng)導(dǎo)不予審批。四級手術(shù)、三級手術(shù)及病人合并有手術(shù)高危因素的高風(fēng)險手術(shù)(包括一、二級手術(shù))無術(shù)前討論者，一律定為重度缺陷病歷。 嚴(yán)禁跨科手術(shù)、超范圍手術(shù)。凡跨科手術(shù)、超范圍手術(shù)，科主任（上級醫(yī)師）不得審批，手術(shù)室不得安排。2022/10/17十二、手術(shù)分級管理制度在醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書注冊地點外開展手術(shù)的，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定或醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的要求執(zhí)行。在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。2022/10/17十三、臨床用血審核制度 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單

25、及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。2022/10/17十三、臨床用血審核制度臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，

26、正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成份輸血和自體輸血等，輸血后應(yīng)對輸血效果進行評估。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。2022/10/17十三、臨床用血審核制度“輸血記錄”：輸血結(jié)束后的當(dāng)日、當(dāng)班應(yīng)有“輸血記錄”（單獨列為一次病程記錄），建議包括以下內(nèi)容：輸血指征（說明輸血原因）、輸血的種類及數(shù)量（如申請量與發(fā)血量不符時請注明，如：申請輸O型紅細胞2U，輸血科庫存只有1.5U，故輸1.5U）、何時開始輸注、何時輸注結(jié)束、有無輸血反應(yīng)及注意事項等。如有輸血反

27、應(yīng)及時記錄其臨床癥狀、體征及處理措施。如術(shù)中輸血（如紅細胞等），則在手術(shù)記錄中記錄以上內(nèi)容。如術(shù)中未輸注結(jié)束，應(yīng)記錄仍有多少ml紅細胞帶回病房，在回病房輸血結(jié)束后，仍應(yīng)按前述要求記錄“輸血記錄”。應(yīng)在當(dāng)日或次日進行輸血后評估，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，如：血紅蛋白，血小板、凝血功能等，評估貧血或血小板減少、凝血功能異常治療效果等；術(shù)前備血者，即使未輸血，其輸血同意書也應(yīng)歸入病案保存。2022/10/17十三、臨床用血審核制度手術(shù)輸血、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄中出入血量應(yīng)一致，輸血量與發(fā)血量一致術(shù)前無大出血、無貧血者，術(shù)中出血小于800ml不得輸血無緊急輸血指征：如失血性休克、凝血功能異常者，

28、不得尚未手術(shù)就輸血2022/10/17十四、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。2022/10/17十四、手術(shù)安全核查制度三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一

29、年。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。2022/10/17十五、三級醫(yī)師查房制度（一）、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房，必要時隨時查房。2022/10/17十五、三級醫(yī)師查房制度（三）、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。（四）、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者并完成首次病程記錄；主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并提出處理意見。2022/10/17十五、三級醫(yī)師查房制度（五）、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。2022/10/17十五、三級醫(yī)師查房制度上級醫(yī)師查房的具體內(nèi)容至少包含如下幾點：1、補充并分析患者病情（病史和體征），可