手足口病診療指南(2013年版)課件

1、手足口病診療指南(2013年版) 誠(chéng)信醫(yī)院急救站 馬家軍2013-8-72013-8-71誠(chéng)信醫(yī)院急救站概論 手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。2013-8-72誠(chéng)信醫(yī)院急救站我國(guó)手足口病現(xiàn)狀2012年1月：全國(guó)共報(bào)告丙類傳染病發(fā)病16

2、5795例，死亡10人。報(bào)告發(fā)病數(shù)居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病(50758 例，死亡6人）和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的92%。2012年2月：全國(guó)共報(bào)告丙類傳染病發(fā)病129844例，死亡15人。報(bào)告發(fā)病數(shù)居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的84。 2013-8-73誠(chéng)信醫(yī)院急救站2013 年1月：全國(guó)共報(bào)告丙類傳染病發(fā)病188918例，死亡20人。報(bào)告發(fā)病數(shù)居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的89%；全國(guó)共報(bào)告手足口病例60827例，死亡12人；我省該月報(bào)告手

3、足口病例4160例，重癥25例，死亡1人。 2013-8-74誠(chéng)信醫(yī)院急救站 手足口病的定義手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)是腸道病毒引起的常見傳染病之一多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍個(gè)別患者可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥 無(wú)合并癥患兒預(yù)后良好,一般57自愈2013-8-75誠(chéng)信醫(yī)院急救站腸道病毒的生物特性屬于RNA病毒對(duì)75%酒精及5%來(lái)蘇不敏感。對(duì)熱敏感，在50 可被迅速滅活，對(duì)紫外線及干燥敏感,各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活2013-8-77誠(chéng)信醫(yī)院急救站流行環(huán)節(jié)傳染源傳播途徑易感

4、人群2013-8-78誠(chéng)信醫(yī)院急救站傳播途徑腸道病毒可經(jīng)胃腸道（糞-口途徑）傳播，也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播，亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播。尚不能明確是否可經(jīng)水或食物傳播。2013-8-710誠(chéng)信醫(yī)院急救站易感人群人對(duì)人腸道病毒普遍易感。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可在體內(nèi)存留較長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)同血清型病毒產(chǎn)生比較牢固的免疫力，但不同血清型間鮮有交叉免疫。2013-8-711誠(chéng)信醫(yī)院急救站流行特征該病流行無(wú)明顯的地區(qū)性，全年均可發(fā)生，一般5-

5、7月為發(fā)病高峰。托幼機(jī)構(gòu)等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)。腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，控制難度大，容易出現(xiàn)暴發(fā)和短時(shí)間內(nèi)較大范圍流行。2013-8-712誠(chéng)信醫(yī)院急救站2013-8-714誠(chéng)信醫(yī)院急救站2013-8-715誠(chéng)信醫(yī)院急救站2013-8-717誠(chéng)信醫(yī)院急救站重癥病例表現(xiàn) 少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險(xiǎn))、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 2013-8-718誠(chéng)信醫(yī)院急救站1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖

6、動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。2013-8-719誠(chéng)信醫(yī)院急救站3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。2013-8-720誠(chéng)信醫(yī)院急救站實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停∏槲Ｖ卣甙准?xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。 (二)血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(A

7、LT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血?dú)夥治觥：粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。2013-8-721誠(chéng)信醫(yī)院急救站實(shí)驗(yàn)室檢查(四)腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。(五)病原學(xué)檢查。CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。(六)血清學(xué)檢查。 急性期與恢復(fù)期血清CoxA1

8、6、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。2013-8-722誠(chéng)信醫(yī)院急救站診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。32. 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。2013-8-724誠(chéng)信醫(yī)院急救站(二)確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV7

9、16或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。2013-8-725誠(chéng)信醫(yī)院急救站鑒別診斷(一)其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒

10、，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。2013-8-727誠(chéng)信醫(yī)院急救站 (三)脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。(四)肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。2013-8-728誠(chéng)信醫(yī)院急救站(五)暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)

11、性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。 2013-8-729誠(chéng)信醫(yī)院急救站重癥病例早期識(shí)別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。(一)持續(xù)高熱不退。(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。(五)高血壓。(六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。(七)高血糖。2013-8-730誠(chéng)信醫(yī)院急救站處置流程門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著

12、重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。(一)臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。(二)普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。(三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。2013-8-731誠(chéng)信醫(yī)院急救站治療(一)普通病例。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療 201

13、3-8-732誠(chéng)信醫(yī)院急救站(二)重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。(1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。(2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kgd(單次最大劑量不超過(guò)1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。(3)酌情應(yīng)

14、用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。(4)其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。2013-8-733誠(chéng)信醫(yī)院急救站2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(3)呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸

15、痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量)。(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。2013-8-734誠(chéng)信醫(yī)院急救站 (6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。(7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。(9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。2013-8-735誠(chéng)信醫(yī)院急救站3.恢復(fù)期治療。(1)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。(2)功能康復(fù)治療(3)中西

16、醫(yī)結(jié)合治療。2013-8-736誠(chéng)信醫(yī)院急救站手足口病預(yù)防控制措施現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處置 流行病學(xué)調(diào)查 傳染源的管理 標(biāo)本采集和檢測(cè) 消毒措施 健康教育 重點(diǎn)人群及重點(diǎn)機(jī)構(gòu)的預(yù)防控制措施 2013-8-737誠(chéng)信醫(yī)院急救站聚集性病例 1周內(nèi)，同一托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校等集體單位發(fā)生5例及以上手足口病病例；或同一班級(jí)（或宿舍）發(fā)生2例及以上手足口病病例；或同一自然村發(fā)生3例及以上手足口病病例；或同一家庭發(fā)生2例及以上手足口病病例。2013-8-738誠(chéng)信醫(yī)院急救站手足口病流行病學(xué)調(diào)查（1）聚集性病例調(diào)查：了解聚集性病例的臨床表現(xiàn)、流行特征，以分析流行因素，為采取防控措施提供依據(jù)。要對(duì)首發(fā)或指示病例開展流行病學(xué)調(diào)查

17、，填寫手足口病個(gè)案調(diào)查表（附件2）。2013-8-739誠(chéng)信醫(yī)院急救站 （2）重癥或死亡病例調(diào)查：詳細(xì)了解病例的基本信息、臨床癥狀、發(fā)病就診治療過(guò)程、感染傳播情況、病原檢測(cè)結(jié)果，以分析重癥及死亡病例的主要危險(xiǎn)因素，填寫手足口病重癥或死亡病例個(gè)案調(diào)查表（附件3）。2013-8-740誠(chéng)信醫(yī)院急救站傳染源的管理 患兒應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并遵醫(yī)囑采取居家或住院方式進(jìn)行治療。居家患兒，家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)在社區(qū)（村）醫(yī)生的指導(dǎo)下，密切關(guān)注患兒的病情變化，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)立即送醫(yī)院就診，同時(shí)，要盡量避免與其他兒童接觸。住院患兒應(yīng)在指定區(qū)域內(nèi)接受治療，防止與其他患兒發(fā)生交叉感染。管理時(shí)

18、限為自患兒被發(fā)現(xiàn)起至癥狀消失后1周。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等負(fù)責(zé)本轄區(qū)居家治療的手足口病患兒的隨訪工作，掌握居家治療患兒的病情進(jìn)展情況。2013-8-741誠(chéng)信醫(yī)院急救站標(biāo)本采集和檢測(cè) 所有重癥和死亡病例均要采集標(biāo)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)樣本采集，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)生物學(xué)標(biāo)本的采集2013-8-742誠(chéng)信醫(yī)院急救站消毒措施 消毒技術(shù)規(guī)范（2002版）手足口病疫源地消毒指南2013-8-743誠(chéng)信醫(yī)院急救站散居兒童的預(yù)防控制措施 （1）飯前便后、外出回家后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手；看護(hù)人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手；(2008年10月15日WHO確定為全球洗手日）（2）嬰幼兒的尿布要及時(shí)清洗、曝曬或消毒；注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被；（3）嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴及兒童使用的餐具使用