急性溶血性輸血反應(yīng)診斷治療指南

1、急性溶血性輸血反應(yīng)診斷治療指南 急性溶血性輸血反應(yīng)(acute hemolytic transfusion reactions，AHTR)是最嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)，主要指免疫介導(dǎo)的溶血性輸血反應(yīng)，其發(fā)生率女性是男性的3倍，原因可能是女性既往妊娠時(shí)發(fā)生紅細(xì)胞同種免疫，產(chǎn)生抗體的概率高于男性。男性和女性通過輸血引起同種免疫的概率相似；隨著年齡和輸血頻率的增加，免疫性溶血反應(yīng)的發(fā)生率也增加。國外報(bào)道AHTR的發(fā)生率為1：70001：3800，由于ABO不相容性輸血引起死亡的概率約為1：1 800 000。 1. 原因 (1) ABO血型不合的輸血：是AHTR最常見原因。出現(xiàn)ABO血型不合輸血的原因，主

2、要是由于工作責(zé)任心不強(qiáng)，違反操作規(guī)程，引起配血或輸血錯(cuò)誤。也可由于技術(shù)方面或其他原因造成血型鑒定的錯(cuò)誤： 1) 血型定型試劑質(zhì)量差。如試劑效價(jià)太低，親和力不強(qiáng)。 2) 由于被檢紅細(xì)胞發(fā)生變化。如大腸埃希菌等細(xì)菌可產(chǎn)生“類B”抗原，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，“類B”抗原吸附于紅細(xì)胞膜上，可誤定為B型或AB型；在急性白血病或其他惡性腫瘤患者或某些老年人，紅細(xì)胞血型抗原可以減弱或消失；某些細(xì)菌或細(xì)菌酶污染紅細(xì)胞后，激活紅細(xì)胞上無活性的T抗原，可與正常血清中抗T抗體發(fā)生全凝集現(xiàn)象。 3）由于受血者血漿異常而出現(xiàn)假凝集。某些肝病、傳染病、多發(fā)性骨髓瘤等疾病，使血漿白蛋白或球蛋白比例增加，或感染、外傷、腫瘤等疾病時(shí)的

3、纖維蛋白原增加，均易使紅細(xì)胞呈緡錢狀凝集；某些自身免疫性疾病、支原體肺炎、病毒性肺炎等，血清中有高效價(jià)的冷抗體，引起非特異性凝集；患者在輸血前輸注右旋糖酐等大分子物質(zhì)，易造成假凝集現(xiàn)象。 4) 由于技術(shù)操作不當(dāng)造成差錯(cuò)。若紅細(xì)胞濃度過高，則抗原過剩，抗體不足，每個(gè)紅細(xì)胞均結(jié)合少量抗體，不足以形成凝集。紅細(xì)胞濃度過低，細(xì)胞間距離較大不易聚集在一起；反應(yīng)時(shí)間不足或過長(zhǎng)，可以造成假陰性或假陽性。反應(yīng)時(shí)間不足使凝集尚未出現(xiàn)，造成假陰性反應(yīng)。反應(yīng)時(shí)間過長(zhǎng)，血清濃縮，細(xì)胞集聚，造成假陽性反應(yīng)。 (2) A、B、AB型患者輸注O型全血：過去曾認(rèn)為O型全血可輸給A、B、O、AB型受血者，但是，當(dāng)獻(xiàn)血者血漿中抗

4、A(B)抗體效價(jià)較高時(shí)，則可引起受血者A、B或AB型紅細(xì)胞破壞溶解，發(fā)生溶血現(xiàn)象。因此，目前一般多為ABO同型輸血。 (3) 輸注不相容性血漿：當(dāng)輸入不相容性血漿量較大，或血漿中抗體效價(jià)較高時(shí)，可引起受血者紅細(xì)胞溶解破壞。 (4) 獻(xiàn)血者之間血型不合：在短時(shí)間內(nèi)，一次大量輸入多個(gè)獻(xiàn)血者的血液，可因獻(xiàn)血者之間血型不合而發(fā)生AHTR。 (5) A2亞型不合：如A2型患者因輸過A1型血液或妊娠過A1型胎兒，已產(chǎn)生免疫性抗A1抗體，如再次輸入A1型血?jiǎng)t可發(fā)生急性溶血反應(yīng)。此外，1%27%A2型及25%A2B型人血清中有天然抗A1抗體(IgM)，當(dāng)輸入A1型血液時(shí)可發(fā)生AHTR（血管內(nèi)溶血）。 (6)

5、Rh血型不合：血清中很少有抗-Rh血型抗原的天然抗體，但若多次輸血或多次妊娠，可產(chǎn)生特異性的免疫抗體。當(dāng)血清中抗體效價(jià)較高時(shí)，再次輸入不相容血液，也可發(fā)生AHTR。 (7) 其他稀有血型不合：如Lewis、MNS、Kell、Kidd、Duffy血型不合，可引起急性溶血反應(yīng)。 (8) 一般血清學(xué)方法未能發(fā)現(xiàn)的血型抗體。 2 . AHTR的免疫機(jī)制 AHTR主要是血管內(nèi)溶血，其免疫機(jī)制是輸入不相容的血液成分（紅細(xì)胞血漿）時(shí)，受者/供者血漿中的血型抗體與供者/受者紅細(xì)胞膜上的血型抗原結(jié)合成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致補(bǔ)體活化，形成攻膜復(fù)合物(membrane attack complex)，隨后由攻膜復(fù)合物穿透

6、紅細(xì)胞膜造成孔道，紅細(xì)胞因細(xì)胞內(nèi)容物外流或水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致滲透壓改變而迅速溶解，血紅蛋白直接釋放入血漿。少量血紅蛋白可被血漿中的結(jié)合珠蛋白結(jié)合，繼而經(jīng)肝臟清除。大量血紅蛋白釋放人血液循環(huán)，結(jié)合珠蛋白被飽和后，血漿中出現(xiàn)游離血紅蛋白；游離血紅蛋白超過腎閾值，將出現(xiàn)血紅蛋白尿。 所有在37條件下通過經(jīng)典途徑活化補(bǔ)體的抗體均能導(dǎo)致血管內(nèi)溶血，典型的補(bǔ)體結(jié)合抗體是IgM和IgG（IgG3和IgG1）。理論上，單個(gè)IgM分子與相應(yīng)紅細(xì)胞膜抗原結(jié)合后就能提供與C1q結(jié)合的兩個(gè)結(jié)合點(diǎn)，活化C1q；IgG與紅細(xì)胞膜抗原結(jié)合，必須是兩個(gè)以上IgG分子，而且兩個(gè)IgG分子之間的距離很小，C1q分子才有可能以搭

7、橋的方式與這兩個(gè)IgG分子結(jié)合而形成兩個(gè)結(jié)合點(diǎn)，滿足活化補(bǔ)體的條件。因此，補(bǔ)體的活化不僅取決于血型抗體的類和亞類，還取決于紅細(xì)胞膜表而的抗原位點(diǎn)密度以及每個(gè)紅細(xì)胞結(jié)合的抗體分子數(shù)量。IgM類抗體活化補(bǔ)體的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于IgG類抗體，IgG四個(gè)亞類中，IgG3和IgG1結(jié)合補(bǔ)體的活性較強(qiáng)。 IgM類抗體常見于ABO血型系統(tǒng)，較少見于其他血型系統(tǒng)，人類血漿中天然抗A和抗B抗體以IgM為主，而免疫產(chǎn)生的抗A抗體、抗B抗體和抗AB抗體通常是IgG。ABO血型抗原大量存在于紅細(xì)胞表面，每個(gè)紅細(xì)胞表面大約有5l05個(gè)，而Rh、Kell、Kidd和Duffy血型系統(tǒng)存在于紅細(xì)胞表面的抗原數(shù)量?jī)H為103104個(gè)

8、。正因?yàn)榧t細(xì)胞表面ABH抗原位點(diǎn)密度非常高，不論是IgM還是IgG3、IgG1類的ABO血型抗體，都能有效地活化補(bǔ)體連鎖反應(yīng)全過程導(dǎo)致血管內(nèi)溶血；Kell、Kidd和Duffy血型系統(tǒng)中某些抗體也能完全活化補(bǔ)體引起血管內(nèi)溶血，但較少見。 臨床實(shí)踐中，絕大部分血管內(nèi)溶血和致死性AHTR是由ABO血型抗體引起的。83%的AHTR是由于ABO不合輸血所致，AHTR的病死率很高，但實(shí)際的病死率很難確定。AHTR的病死率和輸入不相容紅細(xì)胞的量有關(guān)，輸注1015ml ABO不相容血液即可發(fā)生溶血。30ml不相容的紅細(xì)胞輸血即可能致死。輸注ABO不相容血漿或血小扳可引起AHTR，以O(shè)型單采血小板輸注給A型患

9、者風(fēng)險(xiǎn)最大。 3 . AHTR的病理生理 AHTR的臨床特征及其休克、腎功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）三大并發(fā)癥已經(jīng)眾所周知，但其確切的病理生理學(xué)尚未完全明了。一般將其病理生理過程分為三期：第一期抗體和紅細(xì)胞抗原結(jié)合，導(dǎo)致補(bǔ)體活化。第二期抗體和補(bǔ)體致敏的紅細(xì)胞與吞噬細(xì)胞相互作用，一方面紅細(xì)胞被吞噬清除，另一方面是炎癥細(xì)胞被激活。第三期是前兩期產(chǎn)生的炎性介質(zhì)作用于全身各類型細(xì)胞，引起臨床癥狀和體征。 (1) 低血壓和休克：補(bǔ)體活化是低血壓的主要原因。補(bǔ)體活化過程中釋放的C3a和C5a片段具有很強(qiáng)的過敏毒素作用，能

10、刺激肥大細(xì)胞釋放5一羥色胺和組胺，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和低血壓。紅細(xì)胞的破壞激活凝血因子，作用于激肽系統(tǒng)釋放緩激肽，緩激肽使毛細(xì)血管壁通透性增加、小動(dòng)脈擴(kuò)張而導(dǎo)致低血壓。新近研究表明，TNF-、白細(xì)胞介素一8(interleukin-8，IL-8)等炎性因子在輸血反應(yīng)中對(duì)引起低血壓和休克起著重要作用。 (2) 急性腎功能衰竭：過去認(rèn)為，溶血反應(yīng)時(shí)游離血紅蛋白在腎小管內(nèi)沉積并堵塞腎小管是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的主要原因，這一觀點(diǎn)已被推翻。目前認(rèn)為導(dǎo)致急性腎功能衰竭的關(guān)鍵是腎缺血，造成腎缺血的因素包括：低血壓；腎小動(dòng)脈內(nèi)微血栓形成；腎血管痙攣。AHTR時(shí)急性腎功能衰竭的原因是復(fù)雜的多因素過程。嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)常伴有

11、明顯休克和DIC，腎臟低灌注和廣泛的纖維蛋白沉積，這可能是誘導(dǎo)腎臟缺血的關(guān)鍵因素。游離血紅蛋白的釋放和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的多種血管活性介質(zhì)可能起著重要的輔助作用。對(duì)腎臟而言，血管阻力和腎血流灌注的控制在很大程度上依賴于血管舒張因子和血管收縮因子之間的平衡。已知血管內(nèi)皮素和一氧化氮分別是強(qiáng)力血管收縮因子和血管松弛因子。在AHTR中，凝血酶、組胺、腎上腺素和IL-1誘導(dǎo)腎臟內(nèi)皮產(chǎn)生并釋放血管內(nèi)皮素導(dǎo)致腎血管收縮乃至痙攣，大量游離血紅蛋白通過黏附血紅素與一氧化氮緊密結(jié)合，抑制它的血管松弛活性，也引起腎血管收縮，從而導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血和急性腎功能衰竭。 (3) 呼吸衰竭：在AHTR中，傳統(tǒng)認(rèn)為肺不是主要的受損靶

12、器官。但是在大多數(shù)嚴(yán)重反應(yīng)患者可發(fā)生肺功能受損伴多器官衰竭。在一些AHTR患者中可觀察到伴低氧血癥和（或）高碳酸血癥的呼吸衰竭，特征是肺缺血和成人呼吸窘迫綜合征。其病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全明了，可能與以下因素有關(guān)：輸入不相容血液，補(bǔ)體介導(dǎo)的紅細(xì)胞溶解，產(chǎn)生血紅蛋白血癥。當(dāng)游離血紅蛋白通過肺血管床時(shí)，它可能與內(nèi)皮起源的一氧化氮相互作用，導(dǎo)致局部血管收縮。各種血管活性物質(zhì)的釋放可能增加血管收縮過程，導(dǎo)致肺血管阻力增加和心排出量下降。TNF在敗血癥性成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，其中部分是由于其影響中性粒細(xì)胞和過氧化物的產(chǎn)生。在發(fā)生AHTR時(shí)，TNF釋放，通過類似機(jī)制參與急性肺損傷。在A

13、BO血型不合輸血時(shí)血漿彈性蛋白酶顯著增加，這種酶大最釋放可引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致肺功能受損。 (4) DIC：發(fā)生嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血時(shí)，抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血因子，加上白細(xì)胞和血小板釋放促凝物質(zhì)，促使內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致廣泛的微血栓形成、凝血因子及血小板消耗、纖溶系統(tǒng)激活，造成DIC。此外，溶血時(shí)產(chǎn)生的大量炎性細(xì)胞因子（如TNF和IL-1）在DIC的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。 4. 癥狀與體征 急性溶血反應(yīng)發(fā)生迅速，只要輸入1050ml異型血，即可引起溶血反應(yīng)，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腰背疼痛、腹痛、胸前壓迫感、呼吸困難、發(fā)紺、血紅蛋白尿、黃疸等，嚴(yán)重者，發(fā)生休克、DI

14、C和急性腎功能衰竭。在處于全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術(shù)區(qū)廣泛滲血及低血壓，可為溶血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。 個(gè)別患者因免疫功能低下，血中抗體效價(jià)低，誤輸入少量異型血而不出現(xiàn)典型溶血反應(yīng)癥狀而被忽視。 5. 診斷 (1) 根據(jù)癥狀判斷分析：在輸血過程中或輸血后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰背劇痛、面部發(fā)紅、尿呈醬油或葡萄酒色，或全麻狀態(tài)下，手術(shù)野過度滲血或出血不止，患者發(fā)生不明原因的血壓下降，均應(yīng)考慮急性溶血反應(yīng)的可能。 (2) 實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)疑有溶血反應(yīng)時(shí)立即進(jìn)行下列各種檢查：核對(duì)供者配血試管的血標(biāo)本、患者血標(biāo)本和血袋標(biāo)簽是否同型；用輸血前、后患者血液標(biāo)本重復(fù)ABO血型和Rh血型鑒定，并分別于低溫（10）、

15、室溫（2025）和體溫（37）與所輸?shù)氖Ｓ嘌褐貜?fù)交叉配血試驗(yàn)；立即取靜脈血5ml，離心后觀察血漿顏色，血管內(nèi)溶血25ml時(shí)血漿呈紅色；測(cè)定血漿游離血紅蛋白，溶血后游離血紅蛋白立即升高，12小時(shí)達(dá)高峰；血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定，血管內(nèi)溶血后血漿結(jié)合珠蛋白可立即降低；觀察輸血后每一次尿液的顏色、或隱血試驗(yàn)，血管內(nèi)溶血50ml，即可出現(xiàn)血紅蛋白尿，4小時(shí)后開始減少，血紅蛋白尿可僅見于第一次尿；溶血反應(yīng)后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素明顯升高；用輸血后患者血液標(biāo)本做直接抗球蛋白試驗(yàn)；立即將患者血液作涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞碎片。 (3) 檢查或排除非免疫性溶血反應(yīng)（非血型不合性溶血）。 (4) 注意與細(xì)菌污染的輸

16、血反應(yīng)和過敏性休克相鑒別。 (5) 必要時(shí)做DIC的篩選試驗(yàn)。 6. 治療 AHTR病死率很高，其病死率的高低和輸入不相容血液的量有關(guān)，一般認(rèn)為輸入200ml以上不相容血液即可引起死亡。也有人認(rèn)為輸入不相容血液30ml就有可能致死。溶血反應(yīng)引起死亡的原因主要是休克、DIC和急性腎功能衰竭。所以，積極預(yù)防和治療休克、DIC及急性腎功能衰竭是搶救AHTR成功的關(guān)鍵。 (1) 停止輸血：發(fā)現(xiàn)或懷疑溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保留靜脈輸液通路，嚴(yán)密觀察血壓、尿色、尿量和出血傾向等。立即采集患者血液標(biāo)本，連同所輸?shù)氖Ｓ嘌洼斞疲ㄑ獛欤┻M(jìn)行復(fù)查。 (2) 補(bǔ)充血容量：盡早輸注低分子右旋糖酐、晶體液（平衡鹽

17、液、5%葡萄糖鹽水、0.9%氯化鈉液）補(bǔ)充血容量。每日補(bǔ)液應(yīng)在3000ml以上，注意水電解質(zhì)平衡及液體出入量平衡。如發(fā)生急性腎功能衰竭應(yīng)限制液體輸入量。 輸注6%低分子右旋糖酐，除補(bǔ)充血容量外，還可消除紅細(xì)胞聚集，減低血液黏稠度，減少紅細(xì)胞破壞；小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)和血小板功能，防止微血栓形成，對(duì)預(yù)防急性腎功能衰竭及DIC的發(fā)生有一定作用。但對(duì)有出血傾向者，右旋糖酐應(yīng)慎用。 輸注AB型或同型新鮮冰凍血漿，除增加血容量外，還可由血漿中的血型物質(zhì)，結(jié)合ABO血型天然抗體，減輕溶血；另外新鮮冰凍血漿中含有游離半抗原和結(jié)合珠蛋白，可與游離血紅蛋白結(jié)合，防止其沉積于腎小管。 貧血嚴(yán)重者，應(yīng)輸同型或O型

18、洗滌紅細(xì)胞。 (3) 換血療法：嚴(yán)重溶血反應(yīng)，應(yīng)盡早施行紅細(xì)胞交換輸血（red cell exchange transfusion），即換血療法。換血可移除血液中部分異型紅細(xì)胞、免疫復(fù)合物及游離血紅蛋白，減輕溶血反應(yīng)過程；輸入血宜選擇同型或O型洗滌紅細(xì)胞，也可輸同型新鮮紅細(xì)胞（儲(chǔ)存5天內(nèi)）。換血量多少應(yīng)根據(jù)病情輕重或誤輸異型血量多少而異，一般輸異型血200300ml，換血量應(yīng)為20003000ml，輸入血量應(yīng)稍多于放血量。如無條件換血，亦可進(jìn)行血漿置換以降低異型紅細(xì)胞輸注所致的抗體效價(jià)。一次置換11.5個(gè)血漿容量，置換液選用AB型血漿。 (4) 應(yīng)用利尿藥物：在充分補(bǔ)液的同時(shí)盡早利尿治療，以保證每小時(shí)尿量l00ml。利尿的方法如靜脈注射利尿酸鈉2550mg或呋塞米2040mg，或靜脈滴注20%甘露醇200ml，有明顯的利尿作用，防止游離血紅蛋白和腎小管脫落上皮細(xì)胞在腎小管沉積堵塞。靜脈滴注利尿合劑（普魯卡因1.0g、氨茶堿0.250.5 g、安鈉咖0.250.5g、維生素C1.03.0g、罌粟堿30mg加入10%葡萄糖液250500ml），每日12次。利尿合劑可以解除腎動(dòng)脈痙攣，增加腎血流量，預(yù)防腎衰和改善腎功能。 (5) 應(yīng)用堿性藥物：保持尿?yàn)槲A性，以防止游離血紅蛋白和紅細(xì)胞基質(zhì)在腎小管沉積。 (6) 預(yù)防DIC