手術(shù)基本操作規(guī)范

1、手術(shù)基本操作規(guī)范（切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合）目的和要求：1學習實驗動物的準備、動物的麻醉方法和手術(shù)-區(qū)域的準備。2在動物身上學習切開、止血、分離、結(jié)扎和縫合等手術(shù)基本操作。3練習常用器械的正確使用方法。器材：注射器、手術(shù)刀、剪、血管鉗、有、無齒手術(shù)鑷、持針鉗、絲線、縫針、紗布等。操作方法切開(dissection)正確選擇切口是作好手術(shù)的重要因素之一。組織切開應(yīng)逐層進行，切開皮膚時，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開各種組織時，應(yīng)順著著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復。一、切口選擇原則切口應(yīng)選擇在病變附近，要夠大，便于顯露和通過最短途徑達到病變部位而不損傷重要解剖結(jié)

2、構(gòu)，愈合后不影響生理功能；還要考慮手術(shù)中必要時延伸切口。二、皮膚切開方法切皮時術(shù)者右手執(zhí)刀，左手拇指和食指分開緊緊固，定切口上端(或由助手固定切開上端)，使切口兩側(cè)的皮膚繃緊，執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開，適當用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動?，F(xiàn)在許多醫(yī)院備有電刀，在切皮時只需用手術(shù)刀切開真皮層，皮下組織及筋膜用電刀切開，遇出血點立即電凝止血，操作方便且縮短了手術(shù)時間。注意電刀不能觸及皮膚以免導致皮膚灼傷。分離(decollement)在手術(shù)中欲將病變組織與正常組織分開，常采用分離的方法。常用的方法有銳性分離和鈍性分離兩種。此外還有用電刀激光分離等。一、銳性分離(sharpdec

3、ollement)銳性分離常用器械有刀、剪主要用于對致密組織如鞘膜、腱膜或瘢痕組織，對較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應(yīng)用銳性分離必要在直視下進行，動作要精細、準確、以免誤傷其他組織和器官。用剪刀分離時，可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起采，先將剪刀閉合伸入欲分離組織中，將剪刀分開在直視下看準無重要組織，再用剪刀尖端將組織剪開。二、鈍性分離(bluntdecollement)常用器械為刀柄，血管鉗，分離子，手指等。鈍性分離，多用于分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時，動作應(yīng)輕柔，不要粗暴。硬性勉強的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。手指分離，可用于在非直視情況下深

4、部組織的分離。借助于手指的“感覺”，分離病變周圍的組織，動作不宜過大，否則可導致器官嚴重損傷或大出血。三、電刀、激光分離此法優(yōu)點是分離速度快，止血效果好，手術(shù)野顯露清楚。缺點是電刀分離易發(fā)生意外損傷；激光分離器械體積大，價格貴，需要嚴格防護措施。止血(hemostasia)在手術(shù)過程中止血是一個重要步驟，出血多可威脅病人生命，手術(shù)野出血，使術(shù)野組織界限模糊不清，造成手術(shù)困難和術(shù)后出現(xiàn)血腫，影響組織愈合，造成切口感染。本章節(jié)主要介紹手術(shù)時出血的止血。一、壓迫止血毛細血管滲血時可用紗布直接按壓滲血部位以達到止血目的。用熱鹽水紗布按壓有促進血凝作用，可增強止血效果。亦可用可吸收性明膠海棉、止血紗布、

5、止血粉、骨蠟填塞止血。用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時要將紗布取出，切不可遺留。若出血較多，如較大血管破裂出血時，亦可用紗布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手術(shù)取出。例如，在有些肝外傷嚴重出血的患者可采用這種方法止血。二、止血帶止血用于四肢手術(shù)側(cè)，減少術(shù)中出血血。分為驅(qū)血和加壓兩步進行，首先用驅(qū)血帶將手術(shù)肢體側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎，使血液回流到手術(shù)部位的近端，然后加壓包扎近端肢體，暫時阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用止血帶時間不宜過長，否則可導致肢體缺血壞死。三、電凝止血對于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視電灼出血點，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點是可節(jié)省手術(shù)時間。四、止血劑

6、止血包括用新的止血劑制成的薄膜、絨片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點或創(chuàng)面。用于手術(shù)中止血。(一)纖維蛋白粘合劑由粘合蛋白和凝血酶組成，它含有適當比例的纖維蛋白原，凝血酶，第因子，鈣離子等成份，有效地發(fā)揮止血作用。此外，它還有封閉缺損組織，促進創(chuàng)傷愈合，防止組織粘連等功效。（二）細微纖維膠原是由哺乳動物體內(nèi)提取的變性膠原纖維制成的薄膜和絨片。(三)合成粘合劑如。a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW霧膠等。五、結(jié)扎止血是手術(shù)進行過程中最常用的止血方法，不僅可以減少失血，而且還能保持手術(shù)野的清晰。此法的優(yōu)點是經(jīng)濟，止血可靠。止血應(yīng)該分層次進行。皮下組織完全切開后即可進行止血，首先用。紗布壓迫出血點，用血管鉗尖端斜

7、著夾住出血點，應(yīng)盡量少夾出血點周圍的組織，然后用單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎的方法止血。結(jié)扎(1igation)結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開口，阻止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動。如出血點的結(jié)扎是為了封閉血管斷端，阻止出血；疝囊高位結(jié)扎是為了封閉疝門，阻止疝內(nèi)容物疝出；輸精管結(jié)扎是為了阻止精液的移動。以出血點的結(jié)扎為例：出血點夾住后即可開始結(jié)扎。助手先把血管鉗豎起以便術(shù)者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個結(jié)打好后，在助手松開移去血管鉗的同時，將結(jié)繼續(xù)扎緊，再打第二個結(jié)，打成方結(jié)，剪線?？p合(Suture)縫合的目的是使創(chuàng)緣相對合，消滅死腔，促進早期愈合。皮膚縫合應(yīng)避免創(chuàng)緣內(nèi)翻?？p合線可分為不吸收縫線和可吸

8、收縫線兩大類，每一類又根據(jù)制線材料和線的粗細不同分為若干種不同的型號?？p合方法很多，但基本縫合方法是單純對合縫合，內(nèi)翻縫合和外翻縫合，其中每一類又有連續(xù)和間斷縫合二種形式。近年來，盡管器械吻合即不用縫線而使用吻合器吻合達到縫合的組織連接方法日益增多，但是縫合法仍然是外科必要的一種基本功。一、單純對合縫合(一)單純間斷縫合法(interruptedsuture)最常用、最基本的縫合方法，常用于皮膚、皮下組織、肌腱的縫合。每縫一針打一個方結(jié)(圖7一l1)。此法的優(yōu)點是操作簡單、易于掌握，一針折開后，不影響整個切口。缺點是操作費時，所用縫線較多。(二)單純連續(xù)縫合法(continoussuture)

9、用一根線將切口連續(xù)縫合起來。第一針打一個結(jié)，縫合完畢最后再打一個結(jié)，多用于腹膜的關(guān)閉(圖7一1一2)。此法的優(yōu)點是縫合操作省時，節(jié)省縫線；缺點是一處折斷可使整個切口全部裂開。(三)“8”字縫合(figureOfeightsuture)縫合牢靠常用于肌腱縫合及較大血管的止血(圖7一l一3)。(四)連續(xù)鎖邊縫合(10ck-stitch)亦稱毯邊縫合(圖714)，常用于胃腸道后壁縫合或整張游離植皮的邊緣固定，現(xiàn)很少使用。(五)減張縫合(retensionsuture)為減少切口的張力而用此法(圖7一l一5)。具體縫合方法較多。(六)皮內(nèi)縫合用可吸收縫線作皮內(nèi)間斷或連續(xù)縫合，此法的優(yōu)點是不用折線、切口

10、遺留疤痕小。缺點是縫線價格昂貴(圖7一l一6)。二、內(nèi)翻縫合法(varussuture)縫合后表面光滑常用于胃腸道的吻合及胃腸道小穿孔的修補。(一)胃腸全層吻合1單純間斷內(nèi)翻縫合：常用于胃腸道全層的吻合，其縫合法同單純間斷縫合。2單純連續(xù)內(nèi)翻縫合：用于胃腸道后壁的吻合，其方法同單純連續(xù)縫合，現(xiàn)已很少使用，因縫合不當可引起吻合口狹窄。3連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合(Connells)：多用于胃腸道前壁全層的吻合(圖721)。4“U”字縫合(figureofUsuture)：適用于胃腸吻合口兩端的吻合，也適用于實質(zhì)臟器斷面如肝臟、胰腺斷面的吻合(圖722)。(二)胃腸道漿肌層縫合法用于胃腸道全層吻合后

11、，為加固其吻合口、減少張力，多用此法。其特點是縫線不穿透腸壁粘膜層。1間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合(Lembert)：最常用的一種加固胃腸吻合口的縫合方法，縫線與切口垂直，作褥式縫合，縫一針便打一個結(jié)(圖723)。2間斷水平褥式內(nèi)翻縫合(Halsted)縫線與吻合口平行，作褥式縫合，縫一針便打一個結(jié)(圖724)。3連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合(Cushing)：可用于胃腸道前后壁漿肌層的吻合(圖724)?？p合方法類似于Connells縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過漿肌層而不是全層。4荷包縫合(pursestringsuture)：以欲包埋處為圓心于漿肌層環(huán)形縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋

12、，表面光滑，利于愈合減少粘連(圖725)。常用于闌尾殘端的包埋、胃腸道小切口和穿刺針眼的縫閉、空腔臟器造瘺管的固定等。5半荷包縫合或“”縫合：適用于十二指腸殘端上下角部、胃腸吻合口兩端的包埋加固(圖726)。三、外翻縫合常用于血管的吻合和較松弛皮膚的吻合。前者吻合后血管內(nèi)壁光滑，避免血栓形成；后者使松弛的皮膚對合良好，利于皮膚的愈合。L連續(xù)水平褥式外翻縫合：適用于血管吻合(圖731)。2間斷垂直褥式外翻縫合(interrupted venical mattress suture)：常用于松弛皮膚的縫合(圖732)。3間斷水平褥式外翻縫合(interrupted horizontal mattress suture)：適用于血管破裂孔的