慢性咳嗽的診斷和處理

關(guān)于慢性咳嗽的診斷和處理第1頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三2咳嗽的分類根據(jù)病程急性：<3周亞急性：3-8周慢性：>8周第2頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三3急性咳嗽普通感冒急性氣管支氣管炎急性鼻炎/鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎慢性支氣管炎急性加重第3頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三4亞急性咳嗽感染后咳嗽上呼吸道感染后出現(xiàn)的咳嗽抗菌藥物治療無效部分病人可伴有氣道高反應(yīng)性機(jī)制氣道上皮損傷，咳嗽受體對(duì)吸入刺激反應(yīng)性增加鼻后滴流第4頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三5定義咳嗽對(duì)機(jī)體的影響慢性咳嗽的常見病因、診斷及處理慢性咳嗽的病因診斷程序慢性咳嗽第5頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三慢性咳嗽定義通常根據(jù)胸部X線檢查有無異常分為二類:1.初查X線胸片有明確病變者如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；2.胸部X線無明顯異常,即通常所說的不明原因慢性咳嗽：

以咳嗽為主要或惟一癥狀咳嗽時(shí)間≥8周胸部X線檢查無明顯異常第6頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三7慢性咳嗽誤診誤治嚴(yán)重！

通常診斷為“慢性支氣管炎”，反復(fù)各種檢查，大量抗菌藥物使用第7頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三8咳嗽對(duì)機(jī)體的影響影響機(jī)體生理功能

心血管、神經(jīng)、胃腸、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系統(tǒng)感覺不適、疲憊無力、夜間失眠、聲音沙啞和尿失禁等(女性患者尿失禁25%)影響工作、學(xué)習(xí)和生活心理障礙第8頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三慢性咳嗽的常見病因慢性咳嗽的常見病因包括：1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）；2.上氣道咳嗽綜合征（upperairwaycoughsyndrome，UACS），又稱鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedchroniccough，GERC）；4.

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchitis，EB）;5.變異性咳嗽（atopticcough，AC）。

第9頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三

其他病因：氣管-支氣管結(jié)核慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥ACEI誘發(fā)的咳嗽心因性咳嗽肺間質(zhì)病變心源性咳嗽

……多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。慎用全身性糖皮質(zhì)激素。第10頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三11IrwinsRS,etal.AmRevRespirDis.1990;141(3):640-7.其他國(guó)家慢性咳嗽的主要病因％n=102美國(guó)第11頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三12FujimuraM,etal.Respirology2005;10:201-207.其他國(guó)家慢性咳嗽的主要病因ACCVASBSBAGER01020304050患者數(shù)可能確定可能+確定雙病因其它未知日本第12頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三13我國(guó)慢性咳嗽的主要病因馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2003;26(11):675-8.％廣州呼吸疾病研究所專科門診n=86第13頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三1.CVA定義：CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn):慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴(kuò)張劑治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率第15頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三治療原則:與哮喘治療原則相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β受體激動(dòng)劑即可,很少需要口服激素；糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間不少于8周；抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，不推薦一線治療。預(yù)后：治療效果顯著；未經(jīng)治療者，約1/3～1/2患者進(jìn)展為典型哮喘。第16頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三2.UACS/PNDS定義:

鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國(guó)咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三PNDs所致咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？50%第18頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三臨床表現(xiàn)：1.癥狀：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感；變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);鼻—鼻竇炎表現(xiàn);咽炎：以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽;非變應(yīng)性咽炎:常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。2.體征：變應(yīng)性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕;非變應(yīng)性鼻炎：鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變;部分患者口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。3.輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學(xué)表現(xiàn):鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。第19頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三鼻后滴流現(xiàn)象第20頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三喉咽部呈鵝卵石樣觀第21頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三診斷:發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷；注意有無合并下氣道疾病、GERC等復(fù)合病因的情況。第22頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三治療：原則：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定非變應(yīng)性鼻炎和普通感冒：治療首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?。變?yīng)性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療；抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑；可短期鼻用或口服減充血?jiǎng)?。?xì)菌性鼻竇炎：抗感染是重要治療措施，抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間；長(zhǎng)期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)慢性鼻竇炎具有治療作用;同時(shí)聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素，療程3個(gè)月以上。第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血?jiǎng)?周。必要時(shí)手術(shù)。第23頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三3.EB定義：一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎。診斷標(biāo)準(zhǔn):EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難，部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感；X線胸片正常；肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥3%；排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾??；口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。第24頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三治療：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑治療無效;通常采用ICS治療,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20mg,持續(xù)3～7d。第25頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaComparisonofeosinophilicbronchitis,cough-variantasthmaandclassicasthma第26頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三4.GERC定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關(guān)機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應(yīng)。GERD：1.非糜爛性反流?。∟ERD），又稱內(nèi)鏡陰性反流病，占50～80%；2.糜爛性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。第27頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三胃食道反流性咳嗽的發(fā)生機(jī)制GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端反流遠(yuǎn)端反流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

咳嗽？？神經(jīng)性炎癥第28頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn):

慢性咳嗽；24h食管pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥12.70（國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，歐美為14.72）,和(或)反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾?。豢狗戳髦委熀罂人悦黠@減輕或消失。合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測(cè)或膽汁反流監(jiān)測(cè)協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。第29頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三診斷性治療：對(duì)于沒有食管pH值監(jiān)測(cè)的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等；患者伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳；抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解----可以臨床診斷GERC。第30頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三治療:

調(diào)整生活方式:

減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食；避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料；避免飲用咖啡及吸煙；高枕臥位,升高床頭。制酸藥:時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般需2～4周方顯療效。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)首選；

H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。促胃動(dòng)力藥（有明顯反酸癥狀建議早期連用）胃粘膜保護(hù)劑治療胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染手術(shù)治療：內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮。第31頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三5.AC診斷：目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考：1.慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2.肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3.具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。治療：抗組胺藥物治療有一定效果，必要時(shí)加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質(zhì)激素。第32頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三其他病因：氣管-支氣管結(jié)核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在國(guó)內(nèi)并不罕見，主要癥狀為慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現(xiàn)。X線胸片無明顯異常改變，臨床上極易誤診及漏診。診斷方法：痰檢；肺部高分辨率CT；支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結(jié)核的主要手段。ACEI誘發(fā)的咳嗽：發(fā)生率約在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI。第33頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，檢查由簡(jiǎn)單到復(fù)雜；先常見病，后少見??；診斷和治療應(yīng)同步或順序進(jìn)行；條件不具備時(shí)，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進(jìn)行診斷性治療；部分有效應(yīng)考慮咳嗽病因的多元性。慢性咳嗽病因診斷程序第34頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三1.詢問病史：職業(yè)接觸、吸煙、ACEI；2.X線胸片檢查；3.肺功能檢查；4.通氣功能正常、BPT陰性，進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。5.存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí)，可先按UACS/PNDS治療；治療1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。6.如上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進(jìn)行24h食管pH值監(jiān)測(cè);無條件者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。7.懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測(cè)。8.通過上述檢查仍不能確診，應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查；9.經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立；10.部分患者可同時(shí)存在多種病因。第35頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦慢性咳嗽診斷程序第36頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三病例分享患者，陳某，女性，42歲，主訴：反復(fù)咳嗽2年現(xiàn)病史：患者2年來反復(fù)咳嗽，多在冬春和秋冬季節(jié)交替時(shí)發(fā)生，干咳為主，偶有少許白痰，咽部癢感；有夜間咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可因咳嗽致醒，伴氣短，坐起后咳嗽癥狀逐漸緩解；晨起經(jīng)常打噴嚏，流清水樣鼻涕，有時(shí)有鼻后滴流感；香煙、油煙氣味刺激可導(dǎo)致咳嗽加重。曾于多家醫(yī)院就診，查血常規(guī)、支原體、心電圖、胸透等無明顯異常，診斷過“支氣管炎、咽炎、呼吸道感染、過敏性鼻炎”等，應(yīng)用抗生素、止咳藥、抗過敏藥等無明顯效果。既往史：18歲時(shí)曾患肺結(jié)核，正規(guī)服藥治愈；余無異常。其它：3年前開始飼養(yǎng)一寵物狗至今。體檢：一般情況良好，鼻黏膜蒼白，咽部充血，余無明顯異常。第37頁，共41頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)4分，星期三診斷思路：總結(jié)患者病史，患者干咳為主，有夜間咳嗽，抗炎止咳治療無效，有過敏性鼻炎、鼻后滴流癥狀；氣道呈高反應(yīng)性狀態(tài)，對(duì)刺激氣味敏感；無高血壓服用ACEI藥物史；初步考慮過敏性鼻炎合并咳嗽變異性哮喘可能大。初步檢查：胸片：右肺尖鈣化灶，既往明確有TB病史，予以胸部CT、痰檢抗酸桿菌、支氣管鏡（必要時(shí)）排除活動(dòng)性病變及支氣管內(nèi)膜結(jié)核。結(jié)果均陰性。肺功能：通氣功能正常，小氣道功能輕度下降，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸細(xì)胞占18%。初步診斷：咳嗽變異性哮喘過敏性鼻炎進(jìn)一步檢查：過敏原篩查：貓狗皮毛++第38頁，共41頁，2022